醫(yī)學(xué)教材 病歷書寫學(xué)習(xí)資料

病歷書寫

——李石友

病歷是關(guān)于病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診治的系統(tǒng)記錄。是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過分析、綜合、整理、歸納而寫成的。病歷不僅記錄病情，也記錄醫(yī)師對病情的分析、判斷、診斷、治療的動(dòng)態(tài)過程以及對預(yù)后的估計(jì)，還記錄各級醫(yī)師查房和專科會(huì)診的意見和結(jié)論。

病歷既是患者病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)院和醫(yī)師本人醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。病歷可以為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供極其寶貴的基本資料，也是醫(yī)療糾紛及醫(yī)療法律訴訟的重要依據(jù)。

編寫病歷的基本要求

1．內(nèi)容必須真實(shí)，客觀地、真實(shí)地反映病情，不能臆想和虛構(gòu)，這不僅關(guān)系到病歷的質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)，更重要的是關(guān)涉醫(yī)療安全；內(nèi)容的真實(shí)來源于認(rèn)真而仔細(xì)的問診，全面而細(xì)致的體格檢查，辨證而客觀的分析，及正確而科學(xué)的判斷。2．格式要規(guī)范，必須按規(guī)定的格式書寫。3．病歷和各種病歷記錄均應(yīng)使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，不得用診斷名詞代替對癥狀和體征的描述，力求精練、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，分析有據(jù)，概念無誤。要運(yùn)用規(guī)范的漢語和漢字書寫。避免使用俚語俗詞，如不應(yīng)寫“心跳”、“喘不上氣”、“拉稀”等，而應(yīng)寫“心悸”、“呼吸困難”、“腹瀉”等。診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按疾病和手術(shù)分類所規(guī)范的術(shù)語書寫全名。度量衡單位、外文縮寫、均以國家規(guī)定或國內(nèi)通用者為準(zhǔn)，不得自造。藥名應(yīng)用正規(guī)的中文、英文或拉丁文書寫，不得使用化學(xué)分子式。

4．填寫要全面，字跡要清晰。病歷中的各個(gè)項(xiàng)目都應(yīng)填寫齊全，均應(yīng)用鋼筆、藍(lán)黑色墨水，以中文書寫。要求字跡應(yīng)規(guī)范、清晰、工整，不得潦草，標(biāo)點(diǎn)符號要準(zhǔn)確，不得超格、空格，不得挖補(bǔ)或剪貼。如有刪改，應(yīng)按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，用紅筆在被刪除的內(nèi)容上劃上平行的二條橫線，被刪除的內(nèi)容必須清晰可見，并簽上刪改者姓名。凡記錄必須注明準(zhǔn)確的日期和時(shí)間和記錄者簽名，上級醫(yī)師查房記錄必須有查房者簽名。

病歷的種類、格式與內(nèi)容。

門診病歷⑴門診病歷要求簡明扼要，重點(diǎn)突出，初診病歷應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理等。⑵復(fù)診病歷可重點(diǎn)記錄初診后病情變化和治療效果或反應(yīng)，也要記錄體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及修改的診斷及處理。⑶診斷可在初診時(shí)或復(fù)診時(shí)作出，不應(yīng)拖延。難以確診者，可暫時(shí)以癥狀作待診如“發(fā)熱待查”或“腹痛待查”等，在癥狀待診后還應(yīng)提出一個(gè)或幾個(gè)可疑的診斷，如“發(fā)熱待查：流感？傳染性肝炎？”。⑷急診必須記錄就診的時(shí)間，包括年、月、日、時(shí)、分鐘。除簡要的病史和重要體征外，還必須記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫和意識狀態(tài)。各項(xiàng)搶救措施及搶救經(jīng)過應(yīng)按進(jìn)行時(shí)間順序依次記錄，記錄者應(yīng)簽名。（同時(shí)必須記錄參與搶救的人員）如門診搶救無效死亡者，還應(yīng)記錄死亡時(shí)間、死亡原因及死亡（最后）診斷。這種病歷必須保存。完整病歷（略）入院記錄

⑴一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、民族、職業(yè)、婚姻、家庭住址、工作單位、入院時(shí)間、入院狀態(tài)、病史采集時(shí)間、病史陳述者。

⑵主訴是促使患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時(shí)間力求言簡意賅，原則上字?jǐn)?shù)應(yīng)在20個(gè)字以內(nèi)。主訴應(yīng)力求做到與第一診斷直接相關(guān)。

⑶現(xiàn)病史圍繞主訴記錄，從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和診治情況，應(yīng)包括:①起病時(shí)間（?。?，可能的病因和誘因，起病形式及環(huán)境。起病時(shí)間應(yīng)與主訴中所述時(shí)間一致。②主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重的因素，以及發(fā)展和演變；③伴隨癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其演變過程；伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)系；④與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀；⑤簡要的診治經(jīng)過；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等一般情況。本次住院仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史中另起一段記錄

⑷既往史包括：①既往一般健康狀態(tài)；②各系統(tǒng)疾病史，記述既往患過的疾病病名、患病時(shí)間、診治概況等；③傳染病史及傳染源接觸史；④預(yù)防接種史；⑤外傷、手術(shù)、輸血史；⑥藥物、食物過敏史、藥物長期使用史。如有過敏史，應(yīng)詳細(xì)記錄過敏的藥物及過敏時(shí)的情況（皮疹、過敏性休克等）（5）既往史與現(xiàn)病史內(nèi)容不得重復(fù)一個(gè)最常見的錯(cuò)誤，就是將現(xiàn)病史寫入既往史

⑹個(gè)人史包括①出生、居住及遷居情況、業(yè)余愛好、教育程度等；②生活、飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及其用量和持續(xù)時(shí)間；③職業(yè)、勞動(dòng)條件及有無毒物接觸史。④冶游史

⑺婚育史包括婚否、結(jié)婚次數(shù)、結(jié)婚年齡、離婚或喪偶原因及時(shí)間、配偶健康情況、夫妻關(guān)系等。女病人應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱等；男病人應(yīng)記錄子女?dāng)?shù)；男女病人均應(yīng)記錄有無節(jié)育措施⑻有月經(jīng)初潮后的女性必須記錄月經(jīng)史。包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)量多少、末次月經(jīng)日期，有無痛經(jīng)或白帶、閉經(jīng)年齡。

⑼家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況。已故者應(yīng)說明原因及年齡，家族中有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病，有無精神病、高血壓、先天性心臟病、糖尿病、癌癥、血友病等病史。如有與遺傳因子有關(guān)的疾病，應(yīng)擴(kuò)大范圍到詢問母親家族的病史，必要時(shí)繪出家系圖。⑽體格檢查生命體征單獨(dú)一行書寫神志、精神、發(fā)育、營養(yǎng)、體質(zhì)、查體是否合作、語言、面容表情、體位、入院方式，一個(gè)都不能少按順序從頭到腳，各系統(tǒng)循序檢查，內(nèi)容齊全，必要時(shí)做肛腸、生殖器檢查詳細(xì)記錄與診斷相關(guān)的陽性體征和與鑒別診斷相關(guān)的重要陰性體征簡要記錄與診斷、鑒別診斷不相關(guān)的體征心、肺、腹必須四診齊全，一般情況下望、觸、叩、聽按順序記錄?？魄闆r按各專科特點(diǎn)和要求書寫，要求重點(diǎn)突出，描述規(guī)范：比如“疼痛”要記錄部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、有無放射、與體位有無關(guān)系等，“腫塊”要記錄準(zhǔn)確的解剖位置、深度、大小、厚度、與體位關(guān)系、表面觸感、質(zhì)地、移動(dòng)度、有無壓痛和波動(dòng)感等，“體表潰瘍”要記錄具體解剖位置、面積、凹陷或凸出（火山口樣？菜花樣？）、周邊皮膚情況、觸感、質(zhì)地、有無滲液、分泌物及其性質(zhì)等；一些有特殊病理反射或試驗(yàn)的疾病，要書寫病理反射或試驗(yàn)的名稱；正常的生理反射不可記錄為“陰性”或“（—）”，而應(yīng)記錄為“正?！薄＂陷o助檢查：入院時(shí)已有的重要輔助檢查結(jié)果注意：1、檢查結(jié)果記錄時(shí)必須按照報(bào)告單原文記錄，如有不同意見，本院的報(bào)告應(yīng)與報(bào)告科室協(xié)商，如果有結(jié)論修正，必須經(jīng)報(bào)告科室重發(fā)報(bào)告，如果協(xié)商后仍有不同意見，可以在病程記錄中予以記錄；2、外院的輔助檢查報(bào)告，最好附上原件，如無法附上原件，必須有復(fù)印件，入院記錄里，需注明該項(xiàng)檢查的日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，如對診斷結(jié)論有不同看法，應(yīng)在首次病程記錄中記錄。

⒀初步診斷：要求診斷與病史、體查相符，診斷全面、主次排列合理。病歷書寫者和上級醫(yī)師的簽名及日期，此日期為完成病歷的年、月、日、時(shí)。初步診斷最常見的問題：對他科疾病視而不見。原因——醫(yī)學(xué)知識比較狹隘，無法識別他科疾病的常見癥狀體征；個(gè)別醫(yī)生對他科疾病習(xí)慣性視而不見。診斷不全面，遺漏器官切除、殘疾、聾啞盲、侏儒癥等的診斷。診斷名稱不規(guī)范，主次排列順序失當(dāng)。⒁修訂診斷，診治過程中對初步診斷的修訂，在相應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有修訂診斷的依據(jù)及理由。書寫方式可為：列出修訂后的所有診斷，或?qū)憺椤靶抻喸\斷第×條為：××××××”。修訂醫(yī)師及其上級醫(yī)師簽名及日期。修訂診斷的書寫位置：在初步診斷的左側(cè)，與初步診斷平齊。⒂出院診斷為出院時(shí)的最后診斷。要求準(zhǔn)確、完整、主次排列合理。主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師簽名及日期。注意：不可將本次住院手術(shù)，寫為“××××××切除術(shù)后”、“××××××固定術(shù)后”，作為出院診斷！首次病程記錄是病人入院后的第一次病程記錄。必須在病人入院后當(dāng)日（夜）接診醫(yī)師下班前完成（8小時(shí)內(nèi)）。與一般病程記錄不同。首次病程記錄列于所有病程記錄之首頁，該頁第一行應(yīng)書寫“首次病程記錄”。首次病程記錄之后，接著寫病程記錄。首次病程記錄除一般項(xiàng)目（日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)），還應(yīng)包含以下內(nèi)容：病例特點(diǎn)（含性別年齡特點(diǎn)、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查，要求簡明準(zhǔn)確，層次清晰，重點(diǎn)突出），擬診討論（含初步診斷依據(jù)、鑒別診斷）、初步診斷、診療計(jì)劃，此為首次病程記錄的重點(diǎn)，不可缺少但應(yīng)簡短扼要。上級醫(yī)師及書寫者簽名。（病理分型）

日常病程記錄是病人在整個(gè)住院期間發(fā)展變化和診治的全面記錄。病程記錄內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要全面系統(tǒng)，重點(diǎn)突出，有分析判斷，前后要連貫。病程中出現(xiàn)的病情變化，不論其向好或向差方向發(fā)展，以及治療過程中關(guān)于診療計(jì)劃的修改，長期醫(yī)囑的更改，重要的臨時(shí)醫(yī)囑等，均應(yīng)詳細(xì)記錄。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。注意：病危、病重、病情穩(wěn)定，都是醫(yī)師根據(jù)當(dāng)時(shí)收集的臨床資料和當(dāng)時(shí)的診療水平作出的主觀判斷，任何病人的病情都可能隨時(shí)發(fā)生變化。所以任何病人的病情變化，及其相應(yīng)的處理和分析判斷都必須如實(shí)記錄、隨時(shí)記錄；這樣不僅能提高醫(yī)生的診療水平，還可以有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。病程記錄要求：⑴癥狀、體征及一般情況的變化，輔助檢查的陽性結(jié)果及重要的陰性結(jié)果，病歷書寫者對病情的分析、判斷及今后診治的意見。⑵重要醫(yī)囑的更改及其理由。⑶修改原有診斷或確定新診斷的依據(jù)。⑷上級醫(yī)師對診斷和治療的意見，院內(nèi)外會(huì)診意見，領(lǐng)導(dǎo)人員、病人及有關(guān)人員的意見，院外會(huì)診、疑難病例討論，應(yīng)有專頁記錄。⑸介入性檢查（內(nèi)腔鏡、活組織檢查、導(dǎo)管檢查、造影、重要臟器的穿刺和引流）的指征及家屬意見（必須有“知情同意書”），昂貴檢查（CT、核磁共振、核素、彩超等）的指征及患者或患者家屬簽字等。⑹介入性檢查除報(bào)告單或操作記錄單之外，在當(dāng)日的病程記錄中應(yīng)簡要記錄檢查經(jīng)過及檢查后患者的狀況，如進(jìn)行臨床觀察或特殊護(hù)理應(yīng)有特殊記錄單。⑺重要治療的指征、治療后的效果及毒副反應(yīng)。腫瘤、血液病等疾病的化療及放療除病程記錄外，還應(yīng)有治療計(jì)劃單。⑻外科手術(shù)應(yīng)有術(shù)前病程記錄、術(shù)后病程記錄。手術(shù)記錄單、麻醉記錄單另外填寫。⑼主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和/或科主任的查房記錄或?qū)υ\治方面的意見應(yīng)另起一行書寫，并明確標(biāo)出。要求記錄查房的各項(xiàng)指示、意見和對病情的分析。

上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。凡住院一月以上的病人，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)，總結(jié)一月來病情變化，檢查及治療的情況，以及進(jìn)一步診治的意見和計(jì)劃。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師交（接）班時(shí)，以及主治醫(yī)師因工作需要接替住院醫(yī)師的工作，暫時(shí)代作住院醫(yī)師時(shí)，均應(yīng)書寫交（接）班記錄。交班醫(yī)師寫交班記錄，內(nèi)容應(yīng)有患者入院時(shí)的病情、診治經(jīng)過、交班時(shí)病情、今后診治計(jì)劃以及接班者應(yīng)注意事項(xiàng)。接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄，內(nèi)容應(yīng)有患者入院以來病情變化、診治經(jīng)過、接班者的問診及體檢結(jié)果，對病情的分析、判斷及主要診治計(jì)劃。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括：入院時(shí)的病情、診治經(jīng)過、病情變化、轉(zhuǎn)科理由及目前診治的情況。轉(zhuǎn)入記錄由接受科室的醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)科前的病情及診療情況、轉(zhuǎn)科理由、轉(zhuǎn)入后問診及體檢結(jié)果、診治計(jì)劃?；颊咚劳龊髴?yīng)由主管住院醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。內(nèi)容包括：入院時(shí)情況，診治經(jīng)過，病情變化及搶救過程，死亡時(shí)間，死亡原因，最后診斷。除死亡小結(jié)外，病程記錄中應(yīng)有搶救過程的記錄及搶救特殊記錄單。

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。由主管醫(yī)師以專頁作記錄。內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加者、主持人、病歷報(bào)告者、病歷報(bào)告內(nèi)容及發(fā)言人的發(fā)言內(nèi)容摘要、最后意見、記錄者及其上級醫(yī)師簽名。關(guān)于會(huì)診1、一般情況下，按照衛(wèi)生部頒布的會(huì)診制度規(guī)定的程序進(jìn)行，特殊情況可以由醫(yī)院組織。2、提出會(huì)診的科室及住院醫(yī)師，必須做好會(huì)診前的準(zhǔn)備。3、會(huì)診具有雙層目的：一是解決臨床上的疑難問題；二是防范和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?；颊咚劳龊髴?yīng)及時(shí)作死亡病例討論，一般死亡由科室組織討論，涉及醫(yī)療糾紛時(shí)由醫(yī)院組織有關(guān)人員討論。死亡病例討論記錄由主管住院醫(yī)師作記錄。內(nèi)容包括：討論日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加者、主持人、病歷報(bào)告者、病歷摘要及發(fā)言者的發(fā)言內(nèi)容、討論結(jié)論、記錄者及科主任簽名。參與討論的醫(yī)生，均應(yīng)記錄職務(wù)和職稱。出院小結(jié)內(nèi)容包括：入院及出院日期，入院時(shí)的情況，診治經(jīng)過，出院時(shí)的情況，最后診斷、出院后注意事項(xiàng)?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。再入院記錄寫“第×次入院記錄”。一般項(xiàng)目與入院記錄相同。病史部分依次記錄過去的病歷摘要，在每個(gè)摘要前寫“第×次入院情況”，摘要應(yīng)包括：病史、重要陽性既往史、陽性及重要陰性體征、診斷、治療概況、出院診斷。本次入院情況包括本次住院前的病情，本次入院疾病的主訴及病史。再入院記錄的既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史可省略。但有新情況，應(yīng)加補(bǔ)充。女性應(yīng)有近期月經(jīng)及生育情況。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病歷小結(jié)、診斷等項(xiàng)目與住院病歷相同。病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

建立《入院醫(yī)患談話記錄》制度，依據(jù)以下法律條文：《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存，一份交醫(yī)務(wù)科存檔。

醫(yī)療維權(quán)與病歷書寫及管理的關(guān)系

病歷書寫是醫(yī)療維權(quán)的重要方面，規(guī)范書寫病歷和保管病歷，能夠從法律角度達(dá)到維權(quán)的目的。《侵權(quán)責(zé)任法》雖然顛覆了最高人民法院2002年4月1日的司法解釋，改變了舉證倒置的不公正司法規(guī)定。但是，在醫(yī)療損害賠償案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷文書，是院方呈供鑒定機(jī)構(gòu)或法庭的最有力證據(jù)，稍有不慎，即可能導(dǎo)致官司敗訴。提示：目前的司法實(shí)踐中，醫(yī)療損害責(zé)任案例，仍在適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》?！肚謾?quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。所以，規(guī)范的病歷書寫和病歷管理，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法律義務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部頒布，并于2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

病歷中所反映的醫(yī)療信息是醫(yī)療侵權(quán)訴訟最為關(guān)鍵的證據(jù)。醫(yī)療技術(shù)鑒定主要依據(jù)病歷來進(jìn)行，醫(yī)療侵權(quán)訴訟或醫(yī)患糾紛中，法院或仲裁機(jī)關(guān)也必然要求當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供完整的病歷文書，如其提供的病歷文書有偽造、涂改、病史不真實(shí)、記錄矛盾，或病歷遺失，損毀等情況，當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)無疑處于不利地位。

其他醫(yī)學(xué)文書主要包括：（1）醫(yī)療證明：出院證明書、病情證明、診斷證明、死亡證明、殘疾證明、健康證明、出生證明等；（2）檢驗(yàn)報(bào)告：病原微生物檢測報(bào)告、臨床生化檢驗(yàn)報(bào)告等；（3）輔助檢查報(bào)告：放射學(xué)檢查報(bào)告、CT檢查報(bào)告、同位素檢查報(bào)告、血?dú)夥治鰣?bào)告等；（4）病理學(xué)讀片報(bào)告、會(huì)診報(bào)告等；（5）科室工作記錄本：病房記錄、護(hù)士交班本、醫(yī)囑本、病房日志；（6）處方及藥房記錄；（7）其他文書資料：取發(fā)血液登記本、收費(fèi)清單、醫(yī)療物品采購記錄、醫(yī)療物品，等等。病歷等醫(yī)學(xué)文書都屬于醫(yī)師在診療過程中出于診斷、治療需要，或者是醫(yī)療輔助人員配合診療的需要，或者是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有關(guān)權(quán)力部門的要求依法簽署的法律文件，這些都屬于法律上所說的書證的范疇，具有法律效力。

醫(yī)學(xué)文書反映患者的疾病診療信息：這些資料的真正價(jià)值在于其內(nèi)在的文字內(nèi)容所反映的書寫者的特定思想，與醫(yī)學(xué)文書本身所賴以存在的介質(zhì)無關(guān)。現(xiàn)在一些醫(yī)院已經(jīng)開始采用電子病歷或者采用計(jì)算機(jī)管理病歷，這種發(fā)展趨勢必然導(dǎo)致今后病人的病歷賴以存在的介質(zhì)發(fā)生變化。然而無論記載病人診療信息的介質(zhì)發(fā)生什么變化，病歷的內(nèi)容仍然是醫(yī)師根據(jù)病人的具體情況形成的，仍然是醫(yī)師特定思想的反映。醫(yī)師書寫的病歷是否符合病人的具體情況，不僅反映醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，還關(guān)系病歷這個(gè)法律書證作為證據(jù)的力度。醫(yī)學(xué)文書必須由醫(yī)護(hù)人員親自參與或者直接主持下形成：在正常情況下，醫(yī)學(xué)文書的內(nèi)容是醫(yī)藥衛(wèi)生人員對于醫(yī)療過程所形成思想的真實(shí)記錄，具有客觀性和反映客觀事實(shí)的特征，因而也符合證據(jù)的基本屬性，反映了證據(jù)采用的真實(shí)性原則。1994年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第32條規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)師親自診查病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明書或者死亡證明書等文件；未經(jīng)醫(yī)師、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明書或者死產(chǎn)報(bào)告書。1999年5月1日實(shí)施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定，醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類型不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。制作醫(yī)學(xué)文書是醫(yī)護(hù)人員的法定職責(zé)：醫(yī)學(xué)文書是醫(yī)藥衛(wèi)生人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部配合治療的輔助人員在其特定的工作崗位上依法定職責(zé)形成的，制作這些文書資料是其法定義務(wù)，屬于正常業(yè)務(wù)活動(dòng)范圍而不能超越到自己的工作職責(zé)范圍之外?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定，醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。并且因執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍不同而分工，因此也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

醫(yī)學(xué)文書的記錄及制作須符合有關(guān)衛(wèi)生行政部門的法規(guī)和法律規(guī)定：醫(yī)學(xué)文書的內(nèi)容、格式、程序、簽名、醫(yī)學(xué)用語以及計(jì)量單位等必須符合衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。如1982年衛(wèi)生部頒發(fā)《全國醫(yī)院工作制度》第27條“醫(yī)囑制度”規(guī)定，醫(yī)囑必須由醫(yī)師寫在病案或醫(yī)囑單上，即使手術(shù)或搶救病人時(shí)下達(dá)的口頭醫(yī)囑，事后也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。第17條“急診觀察室制度”中規(guī)定，凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)填寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。醫(yī)學(xué)文書必須按規(guī)定時(shí)限完成：病歷等醫(yī)學(xué)文書的制作是為醫(yī)療服務(wù)的，而醫(yī)療行為是一個(gè)時(shí)間性很強(qiáng)的行為，因此，制作醫(yī)學(xué)文書必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。在法律上只有法定的特殊情況可以補(bǔ)記。醫(yī)學(xué)文書特別是病歷的及時(shí)完成是保證其公正性的前提，如醫(yī)學(xué)文書過后補(bǔ)寫、遺失后補(bǔ)寫或發(fā)生訴訟后補(bǔ)寫，其真實(shí)性和可信度必將受到懷疑。衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》對有關(guān)病歷書寫做了比較詳盡的規(guī)定。

醫(yī)學(xué)文書的保存具有穩(wěn)定性的特點(diǎn)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。在2002年8月衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對病歷的保管主體和保存年限也做了規(guī)定，第7條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。第10條規(guī)定，在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。第20條規(guī)定，門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2000年6月1日衛(wèi)生部發(fā)布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第20條規(guī)定，輸血科(血庫)要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)