醫(yī)學(xué)教材 病理學(xué)-消化系統(tǒng)疾病

第八章消化系統(tǒng)疾病第一節(jié)慢性胃炎常見病、多發(fā)病占胃部疾患的40%左右特點(diǎn)發(fā)病率隨年齡增長而增高分淺表型、萎縮型、肥厚型部分可發(fā)生癌變慢性淺表性胃炎病變?nèi)庋塾^：胃竇部，充血、水腫、滲出（花斑狀）鏡下觀：黏膜上1/3炎癥，單個(gè)核炎細(xì)胞浸潤、腺體無改變慢性萎縮性胃炎主要特征胃黏膜萎縮腺體改變（萎縮、化生）病理改變黏膜薄、平、細(xì)顆粒狀（皺襞改變）黏膜下血管可見有/無炎癥表現(xiàn)肉眼觀胃粘膜萎縮、薄皺襞變平、細(xì)粘膜蒼白或紅白相間腺體改變—

萎縮：數(shù)量、大?。ㄖ饕獮楸诩?xì)胞）化生：腸上皮化生、假幽門腺化生炎細(xì)胞浸潤—

單個(gè)核炎細(xì)胞（淋巴濾泡形成）鏡下觀正常胃黏膜結(jié)構(gòu)慢性萎縮性胃炎atrophicgastritis紋狀緣杯狀細(xì)胞Paneth細(xì)胞胃腸上皮化生分類與病因與自身內(nèi)免疫有關(guān)胃體多見A型胃炎胃酸↓、內(nèi)因子↓—VB12

吸收障礙RBC細(xì)胞膜合成障礙—惡性貧血感染：幽門螺桿菌（

H.pylori）B型胃炎尿素酶、磷酸酯酶、蛋白酶、白三烯（趨化因子）泌酸功能下降較輕腸上皮化生較常見癌變率高（國外10%）胃癌標(biāo)本50%合并慢性萎縮性胃炎自身抗體（－）膽汁返流吸煙等不良刺激：過于刺激的食物對胃黏膜有損傷的藥物C型胃炎幽門螺桿菌感染相關(guān)的胃炎自身免疫性慢性胃炎反應(yīng)性（返流性）胃炎其它分類法臨床病理聯(lián)系消化不良上腹部不適第二節(jié)消化性潰瘍主要見于胃和十二指腸又名胃、十二指腸潰瘍常見病、多發(fā)?。?0%人口）80%以上為40歲以下青壯年反復(fù)發(fā)作呈慢性經(jīng)過有規(guī)律的上腹部疼痛十二指腸潰瘍—70%胃潰瘍—25%復(fù)合性潰瘍—5%特點(diǎn)

病因

1胃液消化作用：無酸無潰瘍學(xué)說

2神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)，空腹胃酸分泌增多十二指腸潰瘍迷走神經(jīng)興奮減弱胃酸分泌增多胃潰瘍

3幽門螺桿菌感染病理改變胃小彎近幽門處、十二指腸球部后壁單一、直徑＜2（1）厘米圓或橢圓形、深、邊緣整齊肉眼觀胃潰瘍gastriculcer十二指腸潰瘍duodenalulcer滲出層壞死層新鮮肉芽組織層瘢痕組織層（小動脈炎、神經(jīng)末梢球狀增生）鏡下觀消化性潰瘍潰瘍型胃癌胃潰瘍外形火山口狀圓、橢圓大?。?cm一般＜2cm深淺較淺較深邊緣隆起不隆起底部凹凸不平平坦、清潔黏膜皺襞中斷向潰瘍集中潰瘍型胃癌胃潰瘍

愈合：肉芽組織填補(bǔ)缺損上皮增生覆蓋結(jié)局和并發(fā)癥出血（最常見）10%－25%為大出血有時(shí)1000ml以上穿孔約為住院病人的18%左右急性穿孔：急性腹膜炎慢性穿孔：穿至周圍器官（肝、胰）胃潰瘍病急性穿孔胃潰瘍病慢性穿孔幽門梗阻多見于十二指腸潰瘍炎癥水腫、瘢痕收縮幽門變形、狹窄？！癌變胃潰瘍1%左右（中老年人）十二指腸潰瘍一般不癌變＊慢性胃潰瘍，>45y，癥狀頑固，經(jīng)一個(gè)月±嚴(yán)格內(nèi)科治療無效，潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性病因與發(fā)病機(jī)理病因胃液對自身消化管壁的消化（Noacid,Noulcer）發(fā)病機(jī)理十二指腸潰瘍：胃酸分泌過多

迷走神經(jīng)興奮性↑皮質(zhì)激素分泌↑胃潰瘍：胃黏膜屏障受損胃黏膜屏障：黏液-碳酸氫鹽屏障黏膜上皮屏障（緊密連接、高更新率）幽門螺桿菌感染應(yīng)激反應(yīng)胃酸分泌過多吸煙等造成黏膜屏障受損的原因第三節(jié)病毒性肝炎由肝炎病毒引起的炎癥以肝細(xì)胞變性壞死為主要特征與肝硬化、肝癌關(guān)系密切主要特征病因與發(fā)病機(jī)理病原體肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚我國主要為：甲、乙發(fā)病機(jī)理HLA細(xì)胞免疫應(yīng)答：甲肝病毒機(jī)體抗病毒免疫反應(yīng)：乙肝病毒病毒抗原成分遺留在肝細(xì)胞膜上誘發(fā)二型變態(tài)反應(yīng)（抗原－抗體－補(bǔ)體）自身免疫反應(yīng)誘發(fā)ADCC反應(yīng)乙肝病毒復(fù)制：免疫狀態(tài)病毒感染臨床表現(xiàn)正常少急性普通肝炎正常多急性重型肝炎不足有慢性肝炎缺陷有病毒攜帶胞漿疏松化氣球樣變性溶解性壞死肝細(xì)胞凋亡嗜酸性變性嗜酸性壞死嗜酸性小體基本病理變化氣球樣變性溶解性壞死Lyticnecrosis肝細(xì)胞凋亡臨床病理分型1彌漫性氣球樣變性溶解壞死嗜酸性變性嗜酸性小體形成2點(diǎn)狀壞死3少量淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞浸潤4肝細(xì)胞和枯否細(xì)胞增生5網(wǎng)狀纖維支架無塌陷急性普通型肝炎（最常見）特點(diǎn)氣球樣變性肝腫大，肝區(qū)不適，壓痛；轉(zhuǎn)氨酶升高,黃疸有或無臨床病理聯(lián)系預(yù)后90%以上預(yù)后良好（完全愈復(fù)）10%左右發(fā)展成為慢性肝炎1%左右發(fā)展成為重型肝炎慢性肝炎病程6個(gè)月至1年以上多為急性轉(zhuǎn)為慢性也可為慢性起病1點(diǎn)狀壞死2匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤3界板的破壞較輕4小葉結(jié)構(gòu)無破壞

輕度慢性肝炎特點(diǎn)中度慢性肝炎1肝細(xì)胞壞死面積較大（碎片狀壞死橋接壞死）2匯管區(qū)大量炎細(xì)胞浸潤3界板破壞較嚴(yán)重4肝小葉結(jié)構(gòu)大部分仍保留特點(diǎn)碎片狀壞死橋接壞死重度慢性肝炎1肝細(xì)胞壞死廣泛2肝細(xì)胞不規(guī)則再生3較多的纖維組織增生4肝小葉被分割特點(diǎn)1點(diǎn)狀壞死2匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤3界板的破壞較輕4小葉結(jié)構(gòu)無破壞

輕度慢性肝炎特點(diǎn)中度慢性肝炎特點(diǎn)1肝細(xì)胞壞死面積較大（碎片狀壞死橋接壞死）2匯管區(qū)大量炎細(xì)胞浸潤3界板破壞較嚴(yán)重4肝小葉結(jié)構(gòu)大部分仍保留重度慢性肝炎1肝細(xì)胞壞死廣泛2肝細(xì)胞不規(guī)則再生3較多的纖維組織增生4肝小葉被分割再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉肝細(xì)胞壞死纖維組織分割預(yù)后輕度者大部分可痊愈或維持穩(wěn)定狀態(tài)中度以上者約20%發(fā)展為肝硬化重型肝炎發(fā)病率1%左右主要由乙肝病毒引起肝細(xì)胞壞死面積大肝功能受損嚴(yán)重、死亡率極高發(fā)病率2-4‰起病急、進(jìn)展迅速又稱爆發(fā)性肝炎

急性重型肝炎大面積肝細(xì)胞壞死(大片壞死)肝細(xì)胞再生不明顯肝竇擴(kuò)張充血、出血網(wǎng)狀纖維支架未塌陷急性紅色肝萎縮特點(diǎn)急性重型肝炎肝細(xì)胞大面積壞死臨床病理聯(lián)系肝細(xì)胞性黃疸出血傾向肝性腦病肝腎綜合征預(yù)后死亡率高:>70%渡過急性期----亞急性重型亞急性重型肝炎較大面積壞死有肝細(xì)胞再生網(wǎng)狀纖維塌陷、膠原增生間質(zhì)膽管增生，淤膽亞急性黃色肝萎縮特點(diǎn)亞急性重型肝炎網(wǎng)狀纖維染色網(wǎng)狀纖維支架完好網(wǎng)狀纖維支架塌陷預(yù)后亞急性：治療及時(shí)有停止進(jìn)展的可能較輕者可能恢復(fù)大部分發(fā)展為肝硬變臨床病理聯(lián)系肝細(xì)胞變性壞死：血清轉(zhuǎn)氨酶增高肝細(xì)胞腫脹、壞死：黃疸、疼痛嚴(yán)重CH、重型肝炎：肝功能障礙第四節(jié)肝硬化肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生彌漫性肝纖維化肝內(nèi)血管改建肝臟變形、質(zhì)地變硬彌漫、反復(fù)、持久的肝細(xì)胞損傷各種可能造成肝細(xì)胞損傷的原因肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積毒物、藥物、寄生蟲感染等病因發(fā)生機(jī)理肝細(xì)胞損傷后結(jié)節(jié)狀再生纖維組織增生網(wǎng)狀纖維支架塌陷成纖維細(xì)胞增生合成膠原Ito細(xì)胞表型轉(zhuǎn)變合成膠原網(wǎng)狀纖維支架完好網(wǎng)狀纖維支架塌陷①肝細(xì)胞再生失去網(wǎng)狀支架，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀②廣泛增生的膠原纖維分割、包繞、破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)病理改變?nèi)庋塾^1肝臟體積改變（早期大后期?。?質(zhì)地變硬3表面、切面呈結(jié)節(jié)狀小結(jié)節(jié)（門脈性肝硬化）大結(jié)節(jié)或混合型（壞死后性肝硬化）肝硬化肉眼觀鏡下觀假小葉形成肝細(xì)胞板排列紊亂中央靜脈偏位或缺如匯管區(qū)集中現(xiàn)象假膽管增生再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉肝細(xì)胞壞死纖維組織分割再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉肝細(xì)胞壞死纖維組織分割肝硬化鏡下觀分類小結(jié)節(jié)性肝硬化：再生結(jié)節(jié)＜3mm大結(jié)節(jié)性肝硬化：再生結(jié)節(jié)＞3mm混合結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化并發(fā)癥及臨床病理聯(lián)系門靜脈高壓癥肝內(nèi)血管改建：肝內(nèi)血管網(wǎng)減少或阻塞血管交通支開放（門V-肝A）原因肝硬化時(shí)肝內(nèi)血管的改變破壞扭曲壓迫肝硬化時(shí)血管交通支開放NormalCirrhosis表現(xiàn)胃腸道淤血脾臟腫大、功能亢進(jìn)腹水（壓力、滲透壓、激素）側(cè)支循環(huán)開放內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外的門V—腔V吻合支回流到上、下腔V門V胃冠狀V食管下段-胃底V叢奇V上腔V腸系膜下V直腸V叢髂V下腔V臍旁V臍周V叢腹壁淺V上下腔V門靜脈高壓時(shí)的側(cè)枝循環(huán)門靜脈高壓時(shí)的側(cè)枝循環(huán)痔瘡出血后果：食管胃底靜脈出血海蛇頭曲張的食管靜脈臍周靜脈曲張表現(xiàn)為“海蛇頭”男性，58Y，肝炎病史21年HBsAg(+),肝硬化腹水肝功能不全肝組織破壞過多上述門靜脈側(cè)枝循環(huán)開放血竇內(nèi)皮毛細(xì)血管化原因肝硬化時(shí)血管交通支開放normalcirrhosis1出血2黃疸3激素等滅活不全（蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育、肝掌）4代謝產(chǎn)物中毒（NH3）表現(xiàn)蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育、肝掌食管胃底靜脈破裂出血肝昏迷（肝性腦病)主要死因第五節(jié)肝癌死亡率：十大惡性腫瘤第3位40－45歲多見男性多發(fā)（4-8:1）有明顯的地區(qū)分布性（東南沿海）起源肝細(xì)胞：肝細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管上皮：膽管上皮癌小肝癌巨塊型多結(jié)節(jié)型彌漫型肉眼分型小肝癌（早期肝癌）早期肝癌3cm以下不超過2個(gè)結(jié)節(jié)AFP陽性分化程度高周圍淋巴細(xì)胞和纖維組織豐富巨塊型肝癌massivetype多結(jié)節(jié)型multiplenoduletype肝細(xì)胞癌

80%以上（AFP檢查：80%陽性）膽管上皮癌

20%左右，較少合并肝硬化組織學(xué)分型肝細(xì)胞癌膽管上皮癌蔓延和轉(zhuǎn)移直接蔓延肝內(nèi)門靜脈轉(zhuǎn)移

衛(wèi)星癌結(jié)節(jié)癌栓淋巴道轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)左鎖骨上淋巴結(jié)種植性轉(zhuǎn)移肝包膜波及血道轉(zhuǎn)移肝靜脈肝外轉(zhuǎn)移（肺、骨、腎上腺）臨床病理聯(lián)系70-90%AFP增高，可普查B型超聲波、CT檢查手術(shù)治愈率70-90%以上早期肝癌肝腫大、黃疸、腹水等惡病質(zhì)晚期肝癌直接死因肝功能不全、門靜脈高壓癥肝癌破裂出血、惡病質(zhì)肝炎病毒感染（HBV、HCV等）

肝癌患者80%HBV感染率高發(fā)區(qū)HBV感染率高（啟東：24.8%）

HBV-DNA的整合現(xiàn)象病因相關(guān)因素肝硬變肝癌伴肝硬化64-94%肝硬變并發(fā)肝癌16.5-51%肝細(xì)胞損傷—非典型增生—癌變其它黃曲霉毒素（AFB1）亞硝胺等化學(xué)毒物寄生蟲感染（華支睪吸蟲等）包括食管癌、胃癌、大腸癌第六節(jié)消化管道惡性腫瘤胃癌食管癌大腸癌胃癌+食管癌+肝癌=60.45%惡性腫瘤中死亡率排位食管：中段50%、下段30%、上段20%胃：胃小彎近幽門部：75%大腸：直腸50%、乙狀結(jié)腸20%、回盲部16%小腸：極少見好發(fā)部位：消化管道的解剖狹窄部肉眼觀：蕈傘型：食管癌、胃癌息肉型：食管癌、胃癌隆起型：大腸癌向管腔內(nèi)生長潰瘍型