2024氣管插管知識問答

2024氣管插管知識問答

手術(shù)室(OR)外的氣道管理與OR內(nèi)插管相比風險大大增加。手術(shù)室

外的氣道管理常被稱為〃異位〃、〃衛(wèi)星〃或〃遠程〃氣道管理。不管使用什

么術(shù)語，這種情況尤其危險，因為它通常需要對解剖學.生理學和特

殊情境下的困難氣道了如指掌并且經(jīng)驗豐富。在諸如重癥監(jiān)護病房

(ICU)、急診科、介入放射科病房或普通病房等手術(shù)室外的緊急情

況下，如何優(yōu)化緊急氣道干預(yù)措施的研究及共識相對較少。急救插管

的重要性不言而喻。

1.手術(shù)室外的插管，到底該不該插，麻醉醫(yī)生有沒有決定權(quán)？

決定權(quán)并不是最重要的，重要的是臨床醫(yī)師的決定是否真正有利于患

者，〃提前插管防止下半夜被叫醒"這種答案是不能被容忍的。所以這

個問題就轉(zhuǎn)化為：急救插管的適應(yīng)證到底有哪些？

各種原因引起的的自主呼吸停止；

自助呼吸或無創(chuàng)通氣手段不能滿足機體氧供，變現(xiàn)為氧分壓或脈氧飽

和度進行性下降；

因昏迷、謠妄或反射減弱等原因引起的呼吸道分泌物無法清除、胃內(nèi)

容物返流及上消化道大出血等誤吸風險極高；

中樞性或周圍性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼衰急劇加重；

上呼吸道損傷、狹窄、梗阻、氣管食管屢、鄰近氣道的腫瘤壓迫等原

因?qū)е聼o法正常通氣；

無法糾正的循環(huán)衰竭，如嚴重低血壓、惡性心律失常等；

某些特殊疾病認為早期機械通氣更有利于預(yù)后，如創(chuàng)傷性顱腦損傷患

者GCS48分；

某些病情暫未影響呼吸功能，但根據(jù)臨床經(jīng)驗認為其很快有惡化可能

應(yīng)及早干預(yù)，此時麻醉醫(yī)師與臨床醫(yī)師應(yīng)在會診后決定下一步處置，

如暫不干預(yù)應(yīng)也隨時保持聯(lián)系。

簡單說，不是來了就插、插了就走，而應(yīng)確實做到〃stopandthink"

——三思而后行。下圖為簡單的決策樹，可供參考。

氣道問題.

氣道行動:即刻插管;不應(yīng)有延誤

氣道行動:盡快插管;決定是否先彳亍轉(zhuǎn)運

氣道行動:不需插管;決定其他行利卜患苕的治療方案

2.手術(shù)室外的插管，到底和日常的擇期手術(shù)全麻插管有什么不同？

患者多為威脅生命的急危重癥，氣道控制的時間和處置方案往往有決

定性的作用；

一般為一名值班麻醉醫(yī)生單獨處置，遠離手術(shù)室且缺乏補救方案或后

援人員；

對值班麻醉醫(yī)生要求極高，操作快、定為準、力求一氣呵成；

地點多為床旁或院外急救，客觀條件及環(huán)境較差，多有評估手段時間、

器材藥品、強迫體位等限制；

尚未完全喪失意識的患者多不能配合，盲目用藥有增加誤吸風險、插

管失敗造成無法通氣的可能；

由于急救插管后果的高度不可預(yù)見性，麻醉醫(yī)師操作前應(yīng)囑無關(guān)人員

退場，檢視患者有無可靠靜脈通路，與病房護士確認注射器、吸引器

等設(shè)備可用，預(yù)判困難氣道時應(yīng)同時請其他人員通知后援團隊。

為避免單獨值班的新手〃蒙圈兒"，下述助記清單可供參考。

評估應(yīng)快速、有效，一般僅需數(shù)秒完成，且無需記錄;

常采用LEMON工具：

L:Lookexternally，檢視外觀：有無頜面外傷、絡(luò)腮胡、大舌頭、

小下頜等；

E:Evaluatethe3-3-2rule,3-3-2評估規(guī)則：有無張口度＜3指、

甲亥頁距離＜3指、甲亥頁距離＜2指；

M:Mallampatiscore,Mallampati分級，一般3-4級認為有插管

困難風險；

0:Obstruction,梗阻風險：有無氣道異物、巨大腫瘤壓迫等；

N:Neckmobility,頸部活動度：有無頸椎損傷、燒傷畸形、強直性

脊柱炎等。

5.插管操作前的加壓給氧是否為常規(guī)選擇？

對于手術(shù)室外搶救「氣管插管”本身的重要性并不如〃有效的氧供〃，換

句話說只要有效的通氣得到保證，患者機體氧供在短時間內(nèi)就可以得

到保證，同時也為下一步的氣管插管爭取了寶貴的時間；

除非有明確的困難氣道，否則都應(yīng)使用快速誘導法(Rapidsequence

intubation,RSI)完成插管；

推薦使用帶儲氣袋面罩頭高位預(yù)吸氧,高流量(＞15L/min)、3min

或8次深呼吸，自助呼吸不能增加氧合時可考慮正壓通氣；

飽胃及高風險返流患者，考慮低壓力的正壓通氣，并按需采取Sellik

手法行環(huán)狀軟骨壓迫。

6.手術(shù)室外的經(jīng)鼻插管常用嗎？有沒有獨特優(yōu)勢？

除非某些特殊疾病如嚴重燒傷畸形、下頜關(guān)節(jié)強制等導致張口度極小，

一般來說直視喉鏡下行經(jīng)口插管仍是首選，因此臨床醫(yī)師有經(jīng)鼻插管

需求時，麻醉醫(yī)師應(yīng)當有自己的獨立思考與選擇；

經(jīng)鼻插管的優(yōu)勢有：患者清醒后耐管較好、應(yīng)激程度低，同時有利于

后期護理；經(jīng)鼻插管禁忌征有：明確的鼻咽部梗阻、嚴重上頜外傷或

顱底骨折、鼻腔出血、凝血功能異?；蜷L期使用抗凝藥患者；

經(jīng)鼻插管前應(yīng)常規(guī)使用潤滑劑及鼻粘膜血管收縮劑；

聲門暴露困難且有自助呼吸的患者，可試行經(jīng)鼻盲探或纖支鏡輔助插

管。

7.手術(shù)室外急救中，最佳的氣管插管方式是什么？

雖然有指南認為，目前直接喉鏡經(jīng)口明視插管仍是急救插管的首選，

但具體實施時，如遇患者解剖異常、重度肥胖等，或醫(yī)師使用其他插

管工具更有經(jīng)驗時，視頻喉鏡、光棒等可能是更加選擇；

即時有很大的把握一次成功，很有經(jīng)驗的值班醫(yī)師仍需準備好如纖支

鏡、聲門上通氣裝置、環(huán)甲膜穿刺工具、口咽/鼻咽通氣道、氣管食管

聯(lián)合導管、器官切開工具等氣道補救裝置,以備意外情況發(fā)生。

8.急救插管前，到底是用藥好，還是不用藥好？

除非有明確的困難氣道，應(yīng)使用藥物輔助以利于插管，明確增加第一

次插管的成功率；

遇到瀕死氣道、心跳呼吸停止者，直接行直視喉鏡插管；

藥物可幫助提供合適的鎮(zhèn)靜肌松、保持血動學穩(wěn)定、利于氧供、保持

適當腦灌注防止顱內(nèi)壓增高、防止嘔吐誤吸等；

指南并無明確藥物推薦，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況及藥物藥理學

特點決定用藥種類及劑量；所有藥物盡可能快速靜脈推注；如無禁忌

征（如高血鉀等），肌松藥首選琥珀膽堿，同時盡可能防止用藥后通

氣失敗。

9.有哪些方法可判斷氣管插管成功？

聽診器聽診雙肺呼吸音；脈搏氧飽和度/動脈血氧分壓漸進式上升；呼

末二氧化碳監(jiān)測；纖支鏡觀察到氣管結(jié)構(gòu)；多個方法結(jié)合，務(wù)必確認

可靠、固定妥善，與病房醫(yī)生或主管急救人員完成交接。

令人驚訝的是，直視下或視頻喉鏡下觀察氣管導管通過〃聲帶〃，還不

一定能確信插管成功。

10.如遇極端困難氣道，無法完成插管怎么辦？

就如某些高度復雜手術(shù)無法圓滿完成一般，并非百分之百的患者都可

以在第一時間完成插管，在操作無誤、后援到位、可嘗試備選方案結(jié)

束后仍無法完成者,可與家屬溝通告知其過程與結(jié)局（插管失敗本身

是否構(gòu)成醫(yī)療過錯實際上仍有很大爭議，從目前現(xiàn)狀來看并不樂觀，

對參與急救的麻醉醫(yī)生來講并不公平）；再次與家屬溝通后通過氣管

切開等手段完成有效通氣（常由所在科室申請院內(nèi)會診完成）；

手術(shù)室外的急救插管遇到困難氣道的機率高達9-12%，許多國際知名

醫(yī)院有多宗不良氣道事件報道，且無一例外地發(fā)生在手術(shù)室外；強烈

建議各醫(yī)療單位高度重視手術(shù)室