智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求說明

智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求說明1、項(xiàng)目概況隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，電子病歷作為醫(yī)療信息化的核心載體，其質(zhì)量和規(guī)范性直接影響到醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量；本項(xiàng)目旨在響應(yīng)國家對病歷書寫規(guī)范及電子病歷應(yīng)用水平評級的要求，我院通過購買一套高效、智能的院內(nèi)電子病歷質(zhì)量管理閉環(huán)作業(yè)流程；實(shí)現(xiàn)電子病歷應(yīng)用水平評級達(dá)到六級標(biāo)準(zhǔn)，從根本上提升病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性，為臨床決策支持、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及未來醫(yī)療大數(shù)據(jù)的深入挖掘提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時(shí)有效降低因病歷缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)；2、項(xiàng)目目的建設(shè)目標(biāo)應(yīng)用成熟的知識圖譜、大數(shù)據(jù)及自然語言理解等技術(shù)，基于對病歷書寫規(guī)范的要求，按照電子病歷應(yīng)用水平評級建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建院內(nèi)電子病歷質(zhì)量管理閉環(huán)作業(yè)流程；在病歷書寫規(guī)范基礎(chǔ)上開發(fā)符合本院需求的質(zhì)控規(guī)則庫，對住院病歷、門診病歷在運(yùn)行與終末階段進(jìn)行形式和內(nèi)涵質(zhì)控，充分發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題，并及時(shí)將質(zhì)控結(jié)果反饋至醫(yī)生，形成病歷質(zhì)量管理作業(yè)閉環(huán)；達(dá)到電子病歷應(yīng)用水平評級六級的建設(shè)要求，從源頭提升病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，為后續(xù)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用提供更豐富的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持，減少因病歷缺陷引發(fā)的各種醫(yī)療安全與質(zhì)量問題；3、技術(shù)要求序號貨物名稱技術(shù)要求1智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)1.系統(tǒng)技術(shù)與安全要求1.1安全要求：系統(tǒng)服務(wù)器及數(shù)據(jù)庫等組件均部署在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，不與外網(wǎng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)交互；1.2接口要求：1）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)功能基本規(guī)范》；2）符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》；3）符合《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》；4）能夠與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對接，獲取電子病歷中的數(shù)據(jù)內(nèi)容，包括但不限于主訴、現(xiàn)病史、既往史等信息；5）支持醫(yī)院集成平臺對接，獲取集成平臺中的數(shù)據(jù)內(nèi)容，包括但不限于患者檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告、醫(yī)囑內(nèi)容等；6）能夠與醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)對接，獲取醫(yī)囑信息，包括但不限于藥品、檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)醫(yī)囑；1.3性能要求：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、電子病歷數(shù)量提供不同的服務(wù)器配置需求方案，并提供不同故障情況下的應(yīng)用系統(tǒng)的應(yīng)急預(yù)案，避免因計(jì)算機(jī)故障導(dǎo)致的醫(yī)療工作的延遲和醫(yī)療差錯；1.4數(shù)據(jù)格式化要求：不需要電子病歷實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化錄入，可以從非結(jié)構(gòu)化電子病歷內(nèi)容中，自動抽取病歷數(shù)據(jù)，并進(jìn)行智能后結(jié)構(gòu)化處理；1.5用戶操作性能：系統(tǒng)要體現(xiàn)易于理解掌握、操作簡單、提示清晰、邏輯性強(qiáng)，直觀簡潔、幫助信息豐富等特點(diǎn)，保證操作人員以最快速度和最少的擊鍵次數(shù)完成工作；2.系統(tǒng)功能參數(shù)要求2.1環(huán)節(jié)質(zhì)控2.1.1醫(yī)生自查：嵌入式對接電子病歷系統(tǒng)，在醫(yī)生書寫病歷過程中可以隨時(shí)發(fā)起質(zhì)控，質(zhì)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)獲取病歷最新內(nèi)容并以獨(dú)立彈窗形式展示缺陷內(nèi)容，包括：病歷評分、缺陷數(shù)量、缺陷說明、缺陷扣分等信息；支持從彈窗中快速進(jìn)入環(huán)節(jié)質(zhì)控平臺查看報(bào)出缺陷的文本位置；醫(yī)生修改病歷后，再次發(fā)起質(zhì)控，修正的缺陷實(shí)時(shí)消失；2.1.2時(shí)限性預(yù)警：支持對文書的時(shí)限性進(jìn)行質(zhì)控，并隨質(zhì)控結(jié)果實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生還需完成哪些文書，應(yīng)在什么時(shí)間前完成，還剩多長時(shí)間等信息；當(dāng)醫(yī)生完成對應(yīng)文書后，提醒實(shí)時(shí)消失；2.1.3科室質(zhì)控：提供環(huán)節(jié)質(zhì)控平臺給科室質(zhì)控員進(jìn)行科室質(zhì)控，支持將缺陷病歷下發(fā)給醫(yī)生，系統(tǒng)實(shí)時(shí)給醫(yī)生推送整改通知，包括：病歷評分、缺陷數(shù)量、缺陷說明、缺陷扣分、質(zhì)控員等信息；支持實(shí)時(shí)獲取最新病歷內(nèi)容并立即質(zhì)控；支持刪除機(jī)器缺陷，支持新增人工缺陷；2.1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：支持在病歷運(yùn)行階段，對病歷從時(shí)間、科室、人員、病歷文書、缺陷類型等多維度對運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行多維數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，并支持按照科室、人員等維度進(jìn)行病歷質(zhì)量排名統(tǒng)計(jì)；2.1.5病歷整改率統(tǒng)計(jì)：支持對運(yùn)行病歷進(jìn)行缺陷整改情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括整改完成率與整改及時(shí)率，且整改率的統(tǒng)計(jì)不受醫(yī)生是否已對病歷缺陷進(jìn)行整改的影響；病歷進(jìn)入歸檔階段后，病案管理人員仍可對病歷在運(yùn)行階段的整改率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)查詢；2.1.6首頁完成率統(tǒng)計(jì)：支持按照首頁真實(shí)完成的時(shí)間進(jìn)行首頁完成率與首頁完成及時(shí)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；2.1.7病歷搜索與篩選：支持對運(yùn)行病歷按照病情、時(shí)間、科室等多個維度或單一維度進(jìn)行病歷篩選，并進(jìn)行質(zhì)控管理；2.2終末質(zhì)控2.2.1質(zhì)控任務(wù)：支持按出院日期、出院科室、病歷屬性（死亡、手術(shù)、疑難、輸血、自動出院（非醫(yī)囑離院）、住院天數(shù)、三四級手術(shù)、Ⅰ類切口、轉(zhuǎn)科、危重、再次手術(shù)、含限制類技術(shù)等）、評分級別、評分區(qū)間、缺陷類別（時(shí)限性、完整性、中醫(yī)、編碼、?？?、醫(yī)保等）等條件篩選病歷，分配質(zhì)控任務(wù)到具體質(zhì)控員，支持設(shè)定期望完成日期；支持實(shí)時(shí)更新質(zhì)控任務(wù)的完成情況；2.2.2質(zhì)控計(jì)劃：支持設(shè)定一段長期質(zhì)控計(jì)劃，按固定時(shí)間和規(guī)則抽取符合條件的病歷并分配給指定質(zhì)控員；抽取規(guī)則支持按病歷數(shù)量或比例進(jìn)行抽取，支持按病人病情（死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、住院超30天、輸血等）抽取指定數(shù)量或比例的病歷，支持按機(jī)器質(zhì)控結(jié)果（甲級、乙級、丙級）抽取指定數(shù)量或比例的病歷；2.2.3病歷查詢：支持按多個維度查詢病歷，包括：病歷基本信息（出院科室、出院日期、入院日期、患者姓名、流水號、三級醫(yī)師、院區(qū)、床號）、病歷質(zhì)量信息（病歷評分、病歷級別）、病歷缺陷信息（是否含有單否缺陷、時(shí)限性缺陷、完整性缺陷、編碼類缺陷、?？迫毕荨２∪毕?、指定的具體缺陷等）、病人病情信息（死亡、手術(shù)、疑難、輸血、自動出院（非醫(yī)囑離院）、手術(shù)并發(fā)癥、大于30天、三四級手術(shù)、Ⅰ類切口、轉(zhuǎn)科、首次入院、再次手術(shù)、限制類技術(shù)、首頁診斷、入院診斷等）、人工質(zhì)控信息（質(zhì)控狀態(tài)、質(zhì)控員、質(zhì)控級別、重點(diǎn)病歷）等；雙擊結(jié)果可以查看病歷內(nèi)容和缺陷內(nèi)容；2.2.4人工質(zhì)控：質(zhì)控員對病歷進(jìn)行質(zhì)控時(shí)，支持查看機(jī)器質(zhì)控結(jié)果，支持新增、修改、刪除缺陷，支持為缺陷增加質(zhì)控說明，支持修改人工缺陷扣分，支持查看病歷的文書完成情況，支持對重點(diǎn)病歷進(jìn)行標(biāo)記，如標(biāo)記為糾紛病歷、重大缺陷病歷等，并可按照標(biāo)記類型進(jìn)行后續(xù)查詢，支持對質(zhì)控完成的病歷進(jìn)行提交；所有人工操作均記錄日志并支持隨時(shí)查看；界面內(nèi)實(shí)時(shí)更新病歷級別、評分、各文書扣分、缺陷數(shù)量、病歷狀態(tài)等信息；2.2.5下發(fā)整改：質(zhì)控員對病歷進(jìn)行質(zhì)控時(shí)，支持對病歷進(jìn)行下發(fā)醫(yī)生整改，支持設(shè)置整改時(shí)效，系統(tǒng)會詳細(xì)記錄病歷的實(shí)際整改時(shí)間；支持設(shè)置文書級別的責(zé)任醫(yī)師/護(hù)士，下發(fā)整改通知精確定位到文書書寫人；支持設(shè)置下發(fā)整改通知方式，包括：系統(tǒng)內(nèi)消息中心、短信、企業(yè)微信、釘釘、院內(nèi)HIS、院內(nèi)OA等；醫(yī)生整改后支持給質(zhì)控員推送已整改消息，方便質(zhì)控員進(jìn)行二次復(fù)核，支持顯示已整改缺陷數(shù)量，已整改缺陷上顯示高亮標(biāo)記；2.2.6申訴回復(fù)：支持醫(yī)生對有疑問的缺陷發(fā)起申訴，填寫申訴說明；支持給質(zhì)控員推送申訴消息；支持對申訴信息進(jìn)行回復(fù)；支持刪除申訴和回復(fù)；申訴和回復(fù)進(jìn)行實(shí)時(shí)顯示在病歷詳情對應(yīng)缺陷上；支持統(tǒng)一匯總展示所有申訴信息，包括：申訴的病歷和缺陷信息、申訴內(nèi)容、申訴人、申訴時(shí)間、回復(fù)信息、質(zhì)控員是否已讀等；2.2.7整改記錄：支持對醫(yī)生歷次整改的病歷進(jìn)行記錄，包括歷次整改的時(shí)間和整改次數(shù)、完整病歷內(nèi)容和整改前的缺陷信息、以及整改后的已整改缺陷信息；支持對相鄰兩個整改版本的病歷進(jìn)行痕跡對比，包括文書內(nèi)容的對比和缺陷的對比，支持高亮顯示文書內(nèi)容的差異點(diǎn)和差異位置；2.2.8質(zhì)控評分表：人工質(zhì)控完成的病歷支持按醫(yī)院的質(zhì)控評分表顯示病歷缺陷和扣分情況；支持顯示每類缺陷的扣分標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際扣分，支持顯示每類缺陷的責(zé)任醫(yī)師/護(hù)士；支持顯示病歷的三級責(zé)任醫(yī)師、病歷評分評級；支持顯示質(zhì)控員和質(zhì)控日期；支持導(dǎo)出和打印質(zhì)控評分表；2.2.9三級質(zhì)控：支持對病歷進(jìn)行三級質(zhì)控，三級質(zhì)控員可對全院病歷進(jìn)行抽取和分配質(zhì)控任務(wù)，不受二級質(zhì)控狀態(tài)和結(jié)果影響；支持查看機(jī)器質(zhì)控結(jié)果，支持新增、修改、刪除缺陷，支持對質(zhì)控完成的病歷進(jìn)行提交；2.3重點(diǎn)內(nèi)容提醒2.3.1重點(diǎn)病歷：支持人工對重點(diǎn)病歷進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記的重點(diǎn)病歷可用于分配質(zhì)控任務(wù)時(shí)針對性篩選，并可用于針對性查詢；2.3.2單項(xiàng)否決：支持按是否包含乙級單否或丙級單否缺陷查詢病歷；支持高亮顯示乙級單否或丙級單否缺陷；支持新增人工缺陷時(shí)標(biāo)記為乙級單否或丙級單否；2.3.3重大缺陷：支持按是否包含重大缺陷查詢病歷；支持高亮顯示重大缺陷；2.3.4已整改缺陷：支持按是否包含已整改缺陷查詢病歷；支持高亮顯示已整改缺陷；支持顯示已整改缺陷的整改人、整改時(shí)間等信息；2.4形式質(zhì)控2.4.1時(shí)限性質(zhì)控：校驗(yàn)國家住院病案評分標(biāo)準(zhǔn)中文書是否未及時(shí)書寫、是否未按規(guī)定頻次書寫病程記錄等，如：入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄未在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；上級首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；病情穩(wěn)定患者未每3天記錄病程記錄；搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；輸血記錄未在輸血后24小時(shí)內(nèi)完成；2.4.2完整性質(zhì)控：校驗(yàn)病歷文書是否完整，或文書中需填寫的各項(xiàng)內(nèi)容是否完整無空項(xiàng)，如：會診記錄未記錄會診意見；無書寫入院記錄的醫(yī)師簽名；缺手術(shù)記錄；缺術(shù)前小結(jié)；缺手術(shù)同意書；有搶救醫(yī)囑，缺搶救記錄；未記錄?？魄闆r；輸血記錄為記錄血型、輸血量；缺交班記錄；2.4.3合理性質(zhì)控：校驗(yàn)病歷文書中涉及數(shù)值、日期、字典項(xiàng)是否存在明顯不合理，如：入院記錄時(shí)間失真；手術(shù)結(jié)束時(shí)間失真；搶救記錄時(shí)間失真；輔助檢查時(shí)間失真；新生兒出生體重取值不合理；首頁費(fèi)用不能為負(fù)值；2.5內(nèi)涵質(zhì)控2.5.1文書內(nèi)容重復(fù)性質(zhì)控：校驗(yàn)各病歷文書是否復(fù)制粘貼、內(nèi)容重復(fù)，如：病程記錄之間一致性過高；術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄雷同；出院記錄中入院情況和首次病程病例特點(diǎn)雷同；入院記錄的現(xiàn)病史與首程病例特點(diǎn)雷同（既往史、體格檢查）；首次病程記錄的診斷依據(jù)與病例特點(diǎn)內(nèi)容雷同；主任醫(yī)師首次查房記錄與首次病程記錄雷同；上級查房記錄中查房意見雷同；2.5.2一致性質(zhì)控：校驗(yàn)各文書內(nèi)容是否保持邏輯一致，包括單一文書一致性和跨文書一致性，如：首頁中出院診斷與出院記錄不符；首頁ABO血型與病程中的信息不符；首次病程記錄與入院記錄中主訴不一致；術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄中手術(shù)名稱不一致；病歷中出現(xiàn)和性別有沖突的詞語；2.5.3多源一致性質(zhì)控：校驗(yàn)各病歷記錄內(nèi)容與其他臨床系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致，如：未記錄檢查項(xiàng)目的異常結(jié)果；未記錄檢驗(yàn)項(xiàng)目異常結(jié)果；危急值記錄未在報(bào)告后6小時(shí)內(nèi)完成；指標(biāo)八-2缺CT檢查報(bào)告單；指標(biāo)八-4缺MRI檢查報(bào)告單；指標(biāo)八-5有CT報(bào)告單，缺CT醫(yī)囑；指標(biāo)八-6有MRI報(bào)告單，缺MRI醫(yī)囑；指標(biāo)十-3有細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告單，缺細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)囑；2.5.4病情真實(shí)性質(zhì)控：校驗(yàn)文書是否如實(shí)按照患者實(shí)際在院病情發(fā)展順序記錄，如：手術(shù)相關(guān)文書記錄時(shí)間順序錯誤；死亡病例討論記錄的記錄日期不能早于討論日期；術(shù)前討論記錄的記錄時(shí)間不能早于討論日期；質(zhì)控日期不能早于入院日期；轉(zhuǎn)出記錄未在患者轉(zhuǎn)出前完成；2.5.5診治分析質(zhì)控：校驗(yàn)文書是否如實(shí)按照實(shí)際醫(yī)師診治、分析行為記錄，如：首次病程記錄次要診斷依據(jù)不充分；主治首次查房記錄無診斷依據(jù)；主任（副）首次查房記錄無病情分析討論；上級首次查房記錄未記錄診療計(jì)劃；主治醫(yī)師首次查房無病史及查體補(bǔ)充；主任醫(yī)師首次查房無病史及查體補(bǔ)充；2.5.6診斷準(zhǔn)確性質(zhì)控：校驗(yàn)文書記錄的疾病診斷是否屬實(shí)、是否無醫(yī)學(xué)邏輯問題，如：出院診斷疾病編碼與患者年齡不符；疾病編碼與患者性別不符；糖尿病伴有并發(fā)癥與無并發(fā)癥編碼互斥；糖尿病分型編碼互斥；產(chǎn)后出血與不出血編碼互斥；疾病編碼與手術(shù)編碼互斥；12歲以下不應(yīng)存在妊娠、分娩疾病的診斷編碼；出院主要診斷編碼與病理診斷編碼動態(tài)信息不一致；2.5.7專科、專病質(zhì)控：校驗(yàn)病歷文書針對專科疾病是否記錄符合專病邏輯，如：漏斗胸診斷依據(jù)不足（如缺少漏斗胸陽性體征）；室性早搏診斷依據(jù)不足（如缺少心電圖檢查及相關(guān)診斷描述）；室上性心動過速診斷依據(jù)不足（如缺少心電圖檢查及相關(guān)診斷描述）；入院記錄專科檢查漏寫屈光度數(shù)；間質(zhì)肺入院記錄體格檢查未描述“肺部查體”情況；慢性阻塞性肺疾病急性加重患者住院期間抗感染治療前未進(jìn)行病原學(xué)檢查；骨折相關(guān)主要診斷選擇錯誤（如內(nèi)固定取出術(shù)）；新生兒呼吸窘迫綜合征患者缺相關(guān)X線檢查；主要診斷為腦梗死出院情況中未記錄評分量表；入院護(hù)理記錄的生命體征與入院記錄不一致；入院護(hù)理記錄的營養(yǎng)狀況與入院記錄不一致；2.6門急診（含急診留觀病歷）、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷質(zhì)控門急診專科質(zhì)控：基于門診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求，對門診病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查、診斷、處理、醫(yī)師簽名、病歷書寫等內(nèi)容進(jìn)行內(nèi)容完整性、內(nèi)容一致性、邏輯合理性、診療合理性、時(shí)限性、文書完整性、錯別字等質(zhì)控；如主訴中癥狀在現(xiàn)病史中未描述、主訴和現(xiàn)病史中癥狀部位不一致、主要癥狀持續(xù)時(shí)間不一致、既往史中否認(rèn)手術(shù)史不恰當(dāng)、高血壓糖尿病服藥病人既往史缺血壓/血糖控制情況、既往史中健康狀況不恰當(dāng)、體格檢查結(jié)果與現(xiàn)病史不符、腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)、現(xiàn)病史中醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)、現(xiàn)病史中否認(rèn)主訴中癥狀、主訴字?jǐn)?shù)少于一定字?jǐn)?shù)要求等；（急診（含急診留觀病歷）、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷的書寫要求）2.7護(hù)理質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控：對入院評估單等各類臨床護(hù)理文書內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控，如：未填寫進(jìn)食狀態(tài)、未填寫入院類型、未填寫入院方式、未填寫進(jìn)食量、未填寫意識狀態(tài)、未及時(shí)審核等空漏項(xiàng)、時(shí)限性的質(zhì)控等；2.8首頁質(zhì)控2.8.1完整性質(zhì)控：校驗(yàn)首頁的規(guī)則與邏輯、必填項(xiàng)是否完整正確，如：缺住院病案首頁；首頁職業(yè)未填寫或未用“—”表示無可填寫內(nèi)容；首頁婚姻狀況未填寫或未用“—”表示無可填寫內(nèi)容；首頁未填寫出院主要診斷疾病編碼；首頁未填寫主要診斷出院情況；首頁未填寫藥物過敏；首頁住院醫(yī)師簽名未填寫或未用“—”表示無可填內(nèi)容；2.8.2一致性質(zhì)控：校驗(yàn)首頁內(nèi)容與文書內(nèi)容是否一致，與檢查/檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容是否一致，如：首頁門（急）診診斷與住院證、入院記錄中的門（急）診不一致；首頁手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不符；首頁婚姻狀況與入院記錄中不符；首頁出院時(shí)間與出院（死亡）記錄中不符；首頁年齡與身份證號的出生年月不一致；首頁ABO血型與檢驗(yàn)結(jié)果不符；首頁Rh血型與檢驗(yàn)結(jié)果不符；首頁護(hù)理天數(shù)與住院天數(shù)不一致；2.8.3編碼質(zhì)控：校驗(yàn)首頁疾病編碼、手術(shù)及操作編碼等填報(bào)的規(guī)范性及準(zhǔn)確性，如：首頁出院主要診斷疾病編碼錯誤；首頁出院其他診斷疾病編碼錯誤；腫瘤相關(guān)主要診斷選擇錯誤（3.0）；產(chǎn)科主要診斷選擇錯誤；首頁手術(shù)及操作編碼錯誤；首頁手術(shù)編碼合并；首頁手術(shù)編碼互斥；首頁手術(shù)編碼與性別互斥；2.8.4公立醫(yī)院績效考核質(zhì)控：校驗(yàn)三級公立醫(yī)院績效考核病案首頁必填項(xiàng)、填報(bào)項(xiàng)目值域范圍、項(xiàng)目間校驗(yàn)規(guī)則等，如：首頁出院主要診斷編碼未采用疾病分類代碼國家臨床版2.0（ICD-10）；首頁出院主要診斷名稱未采用疾病分類代碼國家臨床版2.0（ICD-10）；首頁新生兒出生體重(克)范圍應(yīng)為100-9999克；首頁新生兒出生體重(克)未精確到10克；首頁病理診斷編碼未填寫（主要診斷ICD編碼首字母為C或D00-D48時(shí)）；首頁病理診斷名稱未填寫（主要診斷ICD編碼首字母為C或D00-D48時(shí)）；首頁病理號未填寫（有病理診斷編碼）；error20住院總費(fèi)用與分項(xiàng)費(fèi)用之和關(guān)系校驗(yàn)錯誤；2.9電子簽名電子簽名質(zhì)控：支持對病歷文書是否進(jìn)行電子簽名（非圖片或手寫形式）進(jìn)行質(zhì)控；2.10無紙化系統(tǒng)無紙化系統(tǒng)文書完整性質(zhì)控：基于病歷文書的內(nèi)容對無紙化系統(tǒng)中的文書完整性進(jìn)行質(zhì)控；對無紙化歸檔模式下的病歷文書進(jìn)行歸檔前后的全流程閉環(huán)質(zhì)控；2.11智能交互系統(tǒng)智能交互：支持質(zhì)控人員在質(zhì)控作業(yè)過程中，包括病歷查詢、人工質(zhì)控、下發(fā)整改、申訴回復(fù)等環(huán)節(jié)使用語音形式進(jìn)行文本錄入與系統(tǒng)交互應(yīng)用；支持提供快捷功能語音命令交互操作，質(zhì)控人員可自主配置快捷功能對應(yīng)語音命令詞；支持質(zhì)控人員根據(jù)個性化需求對語音交互性能、識別率進(jìn)行便捷優(yōu)化；語音交互平臺、數(shù)據(jù)庫及相關(guān)功能模塊均需部署在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，不與外網(wǎng)發(fā)生數(shù)據(jù)交互；2.12指標(biāo)質(zhì)控2.12.1病案管理指標(biāo)質(zhì)控（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕28號國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）的通知）：校驗(yàn)病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)等，如：錯用禁止作為主要診斷的編碼；出院主要診斷的編碼不應(yīng)使用未特指編碼；指標(biāo)八-1病程記錄中未記錄CT檢查結(jié)果；指標(biāo)八-3病程記錄中未記錄MRI檢查結(jié)果；指標(biāo)十一-1有抗菌藥物費(fèi)用，缺抗菌藥物醫(yī)囑；指標(biāo)十二-2病程中未提及惡性腫瘤化學(xué)治療；指標(biāo)十三-2病程記錄中未記錄惡性腫瘤放射治療情況；指標(biāo)十四-1病案首頁有手術(shù)名稱，缺手術(shù)醫(yī)囑；指標(biāo)十五-2手術(shù)記錄中未記錄植入物情況；指十六-1有血費(fèi)，缺輸血醫(yī)囑；支持根據(jù)政策要求，增加或修訂病歷質(zhì)控指標(biāo)；2.12.2十八項(xiàng)核心制度相關(guān)指標(biāo)質(zhì)控（根據(jù)核心制度修訂的要求，動態(tài)完善質(zhì)控指標(biāo)）：基于病情變化、異常指標(biāo)、治療方案調(diào)整等關(guān)鍵醫(yī)學(xué)行為記錄書寫監(jiān)測，并對異常指標(biāo)進(jìn)行提示；含對各單據(jù)及字段的形式質(zhì)控、基于AI認(rèn)知計(jì)算的跨單據(jù)內(nèi)涵質(zhì)控，包括：臨床用血審核：覆蓋輸血醫(yī)囑開立、知情同意告知、輸血申請、輸血記錄、輸血前校驗(yàn)、輸血后評價(jià)等；如：缺輸血記錄、缺輸血同意書；圍手術(shù)期審核：覆蓋術(shù)前討論制度+手術(shù)安全核查制度+手術(shù)分級管理制度+醫(yī)患溝通制度等；如：手術(shù)者未參加術(shù)前討論、缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄、3、4級及以上手術(shù)未進(jìn)行全科術(shù)前討論、4級手術(shù)要進(jìn)行3個以上的多學(xué)科術(shù)前討論；三級醫(yī)師查房審核：覆蓋入院查房、日常查房頻次/質(zhì)量、特殊患者查房等；如：三級醫(yī)師查房不應(yīng)為同一人；會診審核：覆蓋會診申請、會診記錄等；如：普通會診未在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成、急會診未在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)完成、缺會診記錄；支持根據(jù)核心制度政策的修訂，增加或修訂質(zhì)控指標(biāo)；支持提高醫(yī)療行為記錄完整率（維護(hù)規(guī)則，根據(jù)不同記錄關(guān)聯(lián)進(jìn)行互相提醒）；疑難病例規(guī)范動作提醒質(zhì)控；臨床患者并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)及上報(bào)提醒；重大、特殊手術(shù)、特殊患者的管理（統(tǒng)計(jì)、提醒、上報(bào)）；VTE管理；2.13統(tǒng)計(jì)分析2.13.1病歷質(zhì)量：支持從多個維度分析病歷質(zhì)量，根據(jù)分析維度以表格、圖表等形式呈現(xiàn)出來，包括：按月度統(tǒng)計(jì)全院病歷質(zhì)控情況、甲乙丙級病歷數(shù)和占比等；按科室統(tǒng)計(jì)病歷質(zhì)控情況、甲乙丙級病歷數(shù)和占比、病歷不合格率、平均分、各類型缺陷數(shù)量和占比等；按醫(yī)師統(tǒng)計(jì)病歷質(zhì)控情況、甲乙丙級病歷數(shù)和占比、病歷不合格率、平均分等；按文書分類統(tǒng)計(jì)病歷數(shù)、文書總量、問題文書數(shù)、缺失文書數(shù)、缺陷數(shù)等；按缺陷從文書分類、缺陷分類、質(zhì)控點(diǎn)逐層細(xì)化統(tǒng)計(jì)缺陷數(shù)量和占比、扣分和占比等；按文書及時(shí)完成情況統(tǒng)計(jì)應(yīng)完成文書數(shù)量、及時(shí)完成數(shù)、未及時(shí)完成數(shù)、未完成數(shù)、及時(shí)完成率、缺陷病歷數(shù)等；按首頁完成情況統(tǒng)計(jì)首頁總數(shù)、不合格數(shù)、缺陷數(shù)、不合格率、平均分等；可視化展示病歷質(zhì)控報(bào)告；2.13.2質(zhì)控員績效：支持按質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)質(zhì)控病歷情況，包括：病歷質(zhì)量（質(zhì)控病歷數(shù)、甲乙丙級病歷數(shù)、缺陷數(shù)等）、質(zhì)控完成情況（各質(zhì)控階段下的病歷數(shù)、質(zhì)控任務(wù)按期完成數(shù)、延期完成數(shù)、產(chǎn)生申訴數(shù)等）；支持統(tǒng)計(jì)各質(zhì)控員的工作量，包括：質(zhì)控病歷數(shù)、質(zhì)控次數(shù)（若病歷整改后進(jìn)行復(fù)核可能會質(zhì)控多次）、下發(fā)病歷數(shù)量、下發(fā)次數(shù)（若病歷整改后進(jìn)行復(fù)核可能會下發(fā)多次）等；2.13.3醫(yī)生整改：支持統(tǒng)計(jì)各科室病歷整改情況，包括：質(zhì)控員下發(fā)至醫(yī)生整改的病歷數(shù)、整改完成病歷數(shù)、超時(shí)整改病歷數(shù)等，支持查看下發(fā)整改的病歷明細(xì)，包括：病歷信息、醫(yī)生信息、下發(fā)次數(shù)、整改耗時(shí)、質(zhì)控員等；醫(yī)生應(yīng)用環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控時(shí)，系統(tǒng)支持記錄每次醫(yī)生修改病歷后重新質(zhì)控已整改的缺陷，包括：病歷信息、醫(yī)生信息、已整改的缺陷信息、扣分、缺陷產(chǎn)生時(shí)間、缺陷整改時(shí)間等；對質(zhì)控員下發(fā)給醫(yī)生進(jìn)行整改的病歷，系統(tǒng)設(shè)定完成時(shí)效，并對時(shí)效內(nèi)病歷整改及時(shí)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；2.13.4指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：支持統(tǒng)計(jì)十八項(xiàng)核心制度中病歷質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)結(jié)果，包括：24小時(shí)大病史完成率、8小時(shí)首程完成率、輸血記錄完成率、術(shù)后首程完成率、三級查房病例書寫完成率、術(shù)前討論完成率、疑難危重討論完成率、出院記錄完成率、搶救記錄6小時(shí)完成率、超30天階段小結(jié)完成率、48小時(shí)內(nèi)首次主治醫(yī)師查房完成率、72小時(shí)內(nèi)首次主任（副）醫(yī)師查房完成率、手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)主刀查房完成率、死亡病例討論完成率；支持統(tǒng)計(jì)《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》中的27項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果；包括五類：人力資源配置指標(biāo)、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)；支持統(tǒng)計(jì)病案首頁相關(guān)指標(biāo)結(jié)果，包括：主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要診斷編碼正確率、手術(shù)及操作編碼正確率、住院病案首頁填報(bào)完整率、病案首頁項(xiàng)目填報(bào)完整率、醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率、其他診斷編碼正確率、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率、病案首頁數(shù)據(jù)上傳率；所有指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果支持下鉆查看缺陷病歷明細(xì)；支持質(zhì)控報(bào)告自動生成，異常數(shù)據(jù)推送及閉環(huán)管理；2.14規(guī)則管理2.14.1規(guī)則查詢：支持按關(guān)聯(lián)文書、關(guān)鍵詞、實(shí)現(xiàn)方式、用途、有效狀態(tài)、準(zhǔn)確率、召回率、規(guī)則類型等條件對規(guī)則進(jìn)行快速查詢；2.14.2規(guī)則配置：支持配置規(guī)則名稱和詳細(xì)描述，支持設(shè)置多個規(guī)