《出血性疾病危急值專家共識(shí)（2023版）》解讀

《出血性疾病危急值專家共識(shí)(2023版)》

解讀2023中華內(nèi)科雜志2023年8月指南

·解讀√

出血性疾病是一類由先天性或獲得性原因?qū)е碌囊灾寡蚰獧C(jī)制異常為特征的臨床常見(jiàn)疾病，按其病因可分為先天性出血

性疾病和獲得性出血性疾病兩類?！獭拔＜敝怠笔侵府?dāng)出現(xiàn)這種檢查結(jié)果時(shí)提示患者處于臨床危急狀態(tài)，隨時(shí)可能面臨著生命危險(xiǎn)，需要迅速有效的干預(yù)措施以

挽救患者生命。中華內(nèi)科雜志2023年8月指南

·解讀CONTENTS01

02

出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查危急值

出血性疾病影像學(xué)危急值及預(yù)警征象

總結(jié)胸腹部出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)顱內(nèi)出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)主動(dòng)脈破裂出血血常規(guī)檢查凝血功能檢查其他相關(guān)檢查嚴(yán)重骨盆損傷出血出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查危急值①

血常規(guī)檢查②

凝血功能檢查③

其他相關(guān)檢查指南

·解讀中華內(nèi)科雜志2023年8月>血常規(guī)檢查用于評(píng)估出血性疾病患者外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板等基本情況。急性出血早期紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白常稍微升高，因此，動(dòng)態(tài)觀察患者血常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)是估計(jì)血

液中循環(huán)的血紅蛋白總量變化的更可靠方法，有助于判斷患者的失血程度。>各種原因?qū)е碌难“逵?jì)數(shù)降低可引起血小板的功能減弱，當(dāng)血小板低于50×109/L時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致止血困

難，而血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L時(shí)，自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始逐漸增加。推薦意見(jiàn)1血常規(guī)中血紅蛋白及血小板應(yīng)納入出血性疾病危急值管理，患者血紅蛋白水平<50

g/L

或血小板<50×109/L時(shí)，

其嚴(yán)重臨床不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(證據(jù)等級(jí)Ib,A

級(jí)推薦)。指南

·解讀一、血常規(guī)檢查中華內(nèi)科雜志2023年8月指南

·解讀二、凝血功能檢查

>凝血酶原時(shí)間(prothrombin

time,PT)測(cè)定主要反映外源性凝血途徑和共同凝血途徑?；罨糠帜蠲笗r(shí)間(activated

partial

thromboplastin

time,APTT)主要評(píng)估內(nèi)源性凝血途徑及共同凝血途徑。>纖維蛋白原在凝血和止血病理生理過(guò)程中有重要作用，各種原因?qū)е吕w維蛋白原減少時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著

增加。推薦意見(jiàn)2纖維蛋白原<1

g/L或

PT

和APTT>1.5

倍正常值上限提示止血失敗及微血管出血，PT>30s,APTT>70s,INR≥3.5,纖維蛋白原<1g/L

對(duì)出血性疾病患者的安全管理有一定的臨床價(jià)值(證據(jù)等級(jí)Ⅱb,B級(jí)推薦)。中華內(nèi)科雜志2023年8月>D-

二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，凝血和纖溶系統(tǒng)激活的一個(gè)重要標(biāo)志物。D-

二聚體>500μg/L對(duì)靜脈血栓栓塞癥和主動(dòng)脈夾層、DIC等出血性疾病有預(yù)警和診斷價(jià)值。D-二聚體升高水平

與大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，D-

二聚體監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)住院患者非出血高風(fēng)險(xiǎn)人群出血事件的發(fā)生。>持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰧?duì)創(chuàng)傷出血性休克患者通氣、氧

合及酸堿平衡狀態(tài)評(píng)估有重要意義，乳酸量是缺氧、灌

注不足和出血性休克嚴(yán)重程度的間接標(biāo)志。某些慢性肝腎疾病可導(dǎo)致乳酸水平升高，要考慮血乳酸

水平能否解釋臨床狀態(tài)以及導(dǎo)致血乳酸升高的其他情況。推薦意見(jiàn)4將血清乳酸檢測(cè)作為創(chuàng)傷出血性患者一項(xiàng)常規(guī)測(cè)試，以評(píng)

估和監(jiān)測(cè)出血和休克的程度，乳酸>2mmol/L

納入創(chuàng)傷出血性患者危急值管理，對(duì)改善患者預(yù)后有重要價(jià)值(證據(jù)

等級(jí)Ib,B級(jí)推薦)。推薦意見(jiàn)3D-

二聚體>500

μg/L

作為血栓與出血的預(yù)警危急值(證據(jù)

等級(jí)Ia,A級(jí)

推

薦

)

,D-

二聚體水平顯著升高與大出血風(fēng)

險(xiǎn)相關(guān)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(證據(jù)等級(jí)Ⅲb,C

級(jí)推薦)。指南

·解讀三、其他相關(guān)檢查

中華內(nèi)科雜志2023年8月出血性疾病影像學(xué)危急值及預(yù)警征象①

胸腹部出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)②

顱內(nèi)出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)③

主動(dòng)脈破裂出血④

嚴(yán)重骨盆損傷出血指南

·解讀中華內(nèi)科雜志2023年8月①CT

,特別是CTA

是診斷出血性疾病的重要手段，是評(píng)估包括創(chuàng)傷性出血在內(nèi)的各種急性出血的首選檢查

方法。對(duì)于出血性疾病，CT

需要評(píng)估的內(nèi)容包括：√

有無(wú)出血、√

出血部位、√

出血量、√

有無(wú)活動(dòng)性出血。同時(shí)

，CT還需對(duì)出血可能的原因進(jìn)行甄別，為治療方案的

制訂提供重要依據(jù)。②MRI比CT耗時(shí)、且更昂貴，在緊急情況下不易獲得，

并且在病重的患者中更容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，應(yīng)用受限。③

對(duì)于急診出血患者不能及時(shí)進(jìn)行CT

等檢查或情況危

急

時(shí)床旁超聲可以作為替代檢查。指南

·解讀出血性疾病影像學(xué)危急值及預(yù)警征象中華內(nèi)科雜志2023年8月肺部咯血活動(dòng)性出血等胸部常見(jiàn)的出血性疾病，患者死亡的主要原因是

窒息而不是出血，只需

250

ml

的血液，就能充

滿整個(gè)氣管支氣管樹(shù)。1活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈支氣管瘺均隨

時(shí)可能產(chǎn)生危及生命的后果。2消化道出血等婦產(chǎn)科急性出血消化道出血、各種醫(yī)源性損傷及胸腹部外傷性出血

患者，CTA

對(duì)動(dòng)脈源性和靜脈源性出血檢測(cè)均敏感，

可觀察到血腫、活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈

瘺、血管畸形以及腫瘤等多種出血相關(guān)的征象。3在婦產(chǎn)科急性出血性疾病中CT可直接發(fā)現(xiàn)盆腔積血以及

發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊性病變，如出血性囊腫，黃體囊腫，異位

妊娠，腫瘤出血等相關(guān)原因，增強(qiáng)CT

可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出

血以及囊壁缺損不連續(xù)征象，往往需要緊急手術(shù)處理。4指南

·

解讀一

、胸腹部出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)中

華

內(nèi)

科

雜

志

2

0

2

3

年

8

月盆腔出血盆腔出血性疾病首選超聲檢查(US)

。超

聲

發(fā)

現(xiàn)

出血囊腫持續(xù)增大>5cm或腹腔積液或血凝塊范圍持續(xù)擴(kuò)大覆蓋盆腔或擴(kuò)展到肝腎隱窩時(shí)，需立即臨床干預(yù)。指南

·

解讀一

、胸腹部出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)胎盤(pán)后血腫胎盤(pán)后血腫因其回聲接近胎盤(pán)可表現(xiàn)為隱匿性胎盤(pán)增厚，

急性出血時(shí)胎盤(pán)組織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則高或等回聲團(tuán)塊，如

胎盤(pán)短期內(nèi)進(jìn)行性快速增厚，則提示進(jìn)行性出血，需馬

上臨床處理。實(shí)質(zhì)臟器出血超聲表現(xiàn)為臟器局部回聲不均勻和/或所在漿膜腔

積液，當(dāng)胸腹腔或心包出現(xiàn)新發(fā)積液時(shí)則提示可

能有臟器損傷出血，超聲引導(dǎo)下穿刺抽出血性液

體即可確診。胃腸道腔內(nèi)急性出血可于腸壁或局部腸管觀察到位置較固定的不均勻

血凝塊高回聲團(tuán)，活動(dòng)性出血時(shí)范圍逐漸擴(kuò)大，

提示需臨床止血，因此可疑腸道出血時(shí)建議超聲

密切動(dòng)態(tài)觀察。中華內(nèi)科雜志2023年8月685>常規(guī)超聲能識(shí)別出血的存在，并可進(jìn)行超聲造影(CEUS)

評(píng)估出血部位及狀態(tài)，活動(dòng)性出血時(shí)對(duì)比劑可呈噴泉狀、小溪狀或蛇形高增強(qiáng)噴射。典型脈動(dòng)性噴射樣滲漏見(jiàn)于嚴(yán)重動(dòng)脈出血，而池樣亞連續(xù)性滲漏提示出血較少或靜脈出血，滲出的對(duì)比

劑可聚集于臟器表面并向周?chē)鷶U(kuò)散而呈現(xiàn)不同形狀的高增強(qiáng)，取決于部位、速度和數(shù)量的不同。超聲造影可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估活動(dòng)性出血的部位及速度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有對(duì)比劑持續(xù)滲漏時(shí)，需要立即根據(jù)滲漏部

位進(jìn)行相關(guān)止血治療。推薦意見(jiàn)5①超聲引導(dǎo)下診斷性穿刺如從胸腹腔抽出不凝血液應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)(證據(jù)等級(jí)Ia,A級(jí)推薦)。②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或出血量增加應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)(證據(jù)等級(jí)Ⅱc,A級(jí)推薦)。③實(shí)質(zhì)性臟器損傷AASTⅢ級(jí)及以上和扁平下腔靜脈征象應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)(證據(jù)等級(jí)Ⅱc,B級(jí)推薦)。指南

·解讀一、胸腹部出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)中華內(nèi)科雜志2023年8月指南

·

解讀二、顱內(nèi)出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)

>顱內(nèi)急性出血首選CT

平掃檢查，CTA

對(duì)明確蛛網(wǎng)膜下腔出血原因有重要價(jià)值。顱內(nèi)出血危急值征象包

括

：①幕上出血量>30ml

或顳部出血量>20ml

或幕下出血量>10ml、②廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血(腦室鑄形)、③彌漫性軸索損傷、④繼發(fā)腦疝。>血腫體積增加>33%或≥6

ml

提示腦出血擴(kuò)大。預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的影像學(xué)標(biāo)志包括CT

平掃圖像上出

現(xiàn)混合征、黑洞征、漩渦征和島征或CTA

發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)征、滲漏征。>對(duì)于非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)完善CTA

檢查明確是否為動(dòng)脈瘤破裂所致。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的影像學(xué)

風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：動(dòng)脈瘤≥7mm

、動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則(包括血泡樣、動(dòng)脈瘤壁突起、子囊或分葉)和動(dòng)脈瘤部位(大腦

中動(dòng)脈分叉部；前交通動(dòng)脈、

后交通動(dòng)脈或后循環(huán))。影像學(xué)上一旦發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)作為預(yù)警指標(biāo)，

告知臨床引起重視并納入危急值監(jiān)測(cè)。中華內(nèi)科雜志2023年8月①幕上出血量>30ml

或顳部出血量>20ml或幕下出血量>10ml或出現(xiàn)腦疝/中線結(jié)構(gòu)移位>10mm,以及廣

泛蛛網(wǎng)膜下腔出血(腦室鑄形)為顱內(nèi)出血危急值征象(證據(jù)等級(jí)Ⅱc,A

級(jí)推薦)。②血腫體積增加>33%或≥6ml

及首次預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大相關(guān)征象(混合征、黑洞征、漩渦征、島征、CTA斑點(diǎn)征)

應(yīng)納入危急值監(jiān)測(cè)(證據(jù)等級(jí)Ⅱa,B級(jí)推薦)。中華內(nèi)科雜志2023年8月二、顱內(nèi)出血(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性)>一旦檢測(cè)到動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)，應(yīng)考慮預(yù)防性血管內(nèi)介入或神經(jīng)

外科治療。>超聲診斷及評(píng)估顱內(nèi)出血，成人可經(jīng)顱縫或眼窗評(píng)估；而

新生兒多采用額窗掃查，如發(fā)現(xiàn)高回聲新鮮血腫持續(xù)擴(kuò)大

造成腦中線偏移或血腫位于重要部位時(shí)需立即止血及清除

血

腫

。推薦意見(jiàn)6指南

·解讀·主動(dòng)脈破裂原因包括：急性主動(dòng)脈綜合征(acute

aortic

syndrome,AAS)、主動(dòng)脈瘤、外傷。AAS

包括主動(dòng)脈夾層(AD)

、壁

間

血

腫(IMH)和穿透性動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍(PAU)

。CTA是AAS的首選檢查。早期AAS

死亡的主要原因是

主動(dòng)脈破裂?！AS

發(fā)生破裂的預(yù)警或高危征象包括：主動(dòng)脈夾層合并心包、胸腔積液，提示主動(dòng)脈破裂?！?/p>

主動(dòng)脈直徑和血腫厚度是主動(dòng)脈壁間血腫發(fā)生不良事件(如主動(dòng)脈破裂)的危險(xiǎn)因素。最大直徑>48

mm

的Stanford

A型

IM

H,

最大直徑>4

1mm

的

Stanford

B型

IMH,血腫厚度>11

mm

為

IMH

影像危急值相關(guān)指標(biāo)。初始潰瘍寬度>20

mm、

潰瘍深度>10mm

為主動(dòng)脈穿通性潰瘍進(jìn)展為夾層、動(dòng)脈瘤和破裂的高危因素，往往需要干預(yù)。中華內(nèi)科雜志2023年8月指南

·解讀三

、

主

動(dòng)

脈

破

裂

出

血CTA

是診斷主動(dòng)脈急性破裂或

前兆破裂的首選檢查方法。主動(dòng)脈瘺是主動(dòng)脈破裂少見(jiàn)但致死性高的并發(fā)癥，應(yīng)緊急處理。>主動(dòng)脈瘺主要征象包括：主動(dòng)脈與鄰近空腔臟器/血管之間竇道形成、對(duì)比劑外溢至形成瘺管的臟器、主動(dòng)脈支架移

位至鄰近結(jié)構(gòu)、主動(dòng)脈積氣。主動(dòng)脈腸瘺和主動(dòng)脈腔靜脈瘺是最常見(jiàn)的主動(dòng)脈瘺類型。主動(dòng)脈腔靜脈瘺CT

征象包括：下腔靜脈早顯，其在動(dòng)脈期表現(xiàn)密度與主動(dòng)脈相等。對(duì)比劑滲入腸腔內(nèi)以及主動(dòng)脈周?chē)蚯粌?nèi)積氣是診斷主動(dòng)脈腸瘺的

關(guān)

鍵

征

象

。中華內(nèi)科雜志2023年8月指南

·解讀三、主動(dòng)脈破裂出血1

.高密度新月征(提示附壁血栓或動(dòng)脈瘤壁內(nèi)急性出血),

2.主動(dòng)脈瘤周?chē)緷B出帶；3.鈣化內(nèi)膜局部不連續(xù)；4.切線鈣化征以及主動(dòng)脈披掛征。1.瘤體最大徑(>5.5cm)

和擴(kuò)張率(動(dòng)脈瘤最大直徑每年增加超過(guò)1cm);

2

.鈣化主動(dòng)脈壁不規(guī)則；3.主動(dòng)脈旁縱隔或腹膜后血腫。1.主動(dòng)脈壁/鈣化連續(xù)性中斷；2

.對(duì)比劑外溢；3.腹膜后或縱隔血腫。主動(dòng)脈瘤先兆破裂相關(guān)征象主動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)警指標(biāo)主動(dòng)脈破裂典型表現(xiàn)推薦意見(jiàn)7①

急性主動(dòng)脈綜合征應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)(證據(jù)等級(jí)Ia,A級(jí)推薦)。②

PAU

初始潰瘍寬度>20mm

、

潰瘍深度>10

mm

、主動(dòng)脈壁間血腫厚度超過(guò)>11mm

、

主動(dòng)脈瘤先兆破裂、主動(dòng)脈瘺、感

染性動(dòng)脈瘤征象應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)(證據(jù)等級(jí)Ⅱa,B級(jí)推薦)。③

腹主動(dòng)脈直徑≥5.5cm

及擴(kuò)張率>1cm/年應(yīng)納入危急值監(jiān)測(cè)(證據(jù)等級(jí)Ⅱa,C級(jí)推薦)。④

動(dòng)脈瘤瘤體短期增大，內(nèi)膜撕裂范圍擴(kuò)大，心包積液及心腔塌陷和心室充盈模式變異，室壁活動(dòng)度異常應(yīng)納入危急值管理目

標(biāo)(證據(jù)等級(jí)Ⅱa,B級(jí)推薦)。>主動(dòng)脈瘤致死性破裂及急性主動(dòng)脈夾層在緊急情況下可通過(guò)床邊經(jīng)胸(TTE)

或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

得

到

證

實(shí)及

評(píng)

估

。如果短期隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤直徑增長(zhǎng)較快時(shí)提示有破裂風(fēng)險(xiǎn)。>主動(dòng)脈夾層超聲多可發(fā)現(xiàn)撕

裂

內(nèi)

膜，如內(nèi)膜撕裂范圍持續(xù)擴(kuò)大，累及冠狀動(dòng)脈段、出現(xiàn)心包積液及心腔塌陷和心室充盈模式變異，室壁活動(dòng)度異常則提示需立即臨床干預(yù)。>經(jīng)食道超聲檢查尤其是三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(3D

TEE)可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁間血腫、動(dòng)脈粥樣硬化性穿透性潰瘍和側(cè)

支梗阻并可確定主動(dòng)脈夾層是否延伸到冠狀動(dòng)脈。超聲造影及3D超

聲可提供更多信息并指導(dǎo)治療。指南

·

解讀三、主動(dòng)脈破裂出血中華內(nèi)科雜志2023年8月指南

·

解讀四

、嚴(yán)重骨盆損傷出血骨盆外傷有較高的病死率(8%~15%),骨盆骨折的死亡主要是由骨折片移位導(dǎo)致的血管損傷、剪切性血

管損傷或骨性出血導(dǎo)致。多期增強(qiáng)CT

是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的骨盆創(chuàng)傷患者首選的診斷方式和金標(biāo)準(zhǔn)，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或需要緊急干預(yù)以穩(wěn)定生命體征的患者不推薦CT

檢查，可選擇骨盆以及胸部X片

和

E-FAST,可為出血控制的治療選擇提供決策。多排螺旋CT在評(píng)估骨盆骨折和相關(guān)的出血主要有3個(gè)作用：(1)評(píng)價(jià)骨盆骨折的類型和骨盆不穩(wěn)定性的程度；(2)通過(guò)多期增強(qiáng)掃描的影像學(xué)評(píng)估血管損傷的直接征象；(3)發(fā)現(xiàn)骨盆血腫的位置和大小，骨盆血腫≥500cm3,即使未見(jiàn)活動(dòng)性出血也應(yīng)該高度懷疑動(dòng)脈損傷。E-FAST

在嚴(yán)重骨盆創(chuàng)傷中有2個(gè)用途：(1)通過(guò)測(cè)量恥骨聯(lián)合增寬來(lái)診斷開(kāi)書(shū)型骨盆骨折(當(dāng)聯(lián)合增寬>25mm

時(shí)骨盆環(huán)打開(kāi));(2)