產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023) 解讀

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023)

解讀鼓樓醫(yī)院中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-40901

《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023》產(chǎn)后出血的病因及高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷、預(yù)防及處理流程進(jìn)行全面闡述，并提出重

要推薦。指南

·解讀02更新背景推薦意見八條解讀產(chǎn)后出血的原因及高危因素①

子宮收縮乏力②

產(chǎn)道損傷③

胎盤因素④

凝血功能障礙產(chǎn)后出血的定義與診斷①稱重法或容積法②

休克指數(shù)法③

血紅蛋白水平的測定④

生命體征產(chǎn)后出血的預(yù)防①

加強產(chǎn)前護理②

積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血的處理①

處理原則②

針對產(chǎn)后出血原因的處理③

容量復(fù)蘇及成分輸血治療產(chǎn)后出血的防治流程中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409Contents指南

·解讀中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409更新背景指南

·解讀>產(chǎn)后出血的病因及高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷、預(yù)防及處理流程進(jìn)行全面闡述，

并提出重要推薦。>新版指南強調(diào)產(chǎn)后出血處理的"四早原則"——盡早呼救及團隊搶救、盡早綜合

評估及動態(tài)監(jiān)測、盡早針對病因止血和盡早容量復(fù)蘇及成分輸血，避免錯過搶救

時機而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀產(chǎn)后出血的原因及高危因素中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·

解讀產(chǎn)后出血的四大原因：√

子宮收縮乏力、

產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；√

四大原因可以合并存在，也可以互為因果；√

每種原因又包括各種病因和高危因素。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生

。值得注意的是，有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的

病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血和低體重指數(shù)的產(chǎn)婦等。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409產(chǎn)后出血的原因及高危因素指南

·解讀四大原因子宮收縮乏力病因高危因素全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等宮內(nèi)感染胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷產(chǎn)次多、剖宮產(chǎn)術(shù)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會陰裂傷急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口延伸或裂傷胎位不正、胎頭位置過低、子宮切口選取不當(dāng)子宮破裂子宮手術(shù)史、梗阻性難產(chǎn)胎盤因素子宮內(nèi)翻產(chǎn)次多、宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多、既往有胎盤粘連史凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病，如凝血因子缺乏、先天性纖維蛋白原缺乏等，血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝，其他原因?qū)е碌母螕p害產(chǎn)科DIC羊水栓塞、嚴(yán)重胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期注：DIC表示彌漫性血管內(nèi)凝血中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409產(chǎn)后出血的原因及高危因素指南

·解讀產(chǎn)后出血的定義與診斷①稱重法或容積法②休克指數(shù)法③血紅蛋白水平的測定④生命體征中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h

內(nèi)，陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500ml

、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)

婦出血量≥1000ml,

或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量的準(zhǔn)確測量和估計，低估可能喪失搶救時機。突

然大量的產(chǎn)后出血易受到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫易被忽視。

出血量的絕對值對不同體重者意義不同，因此，最好能計算出血量占總血容量的百分

比，非妊娠女性的血容量為65~70ml/kg

,妊娠末期血容量將增加至100ml/kg

。指南

·解讀產(chǎn)后出血的定義中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409休克指數(shù)(

shock

index,SI)=心率/收縮壓

(mmHg,1mmHg=0.133

kPa),SI

對應(yīng)的估計出血量。SI

法強調(diào)重

點關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，尤其是在稱重法或容積法不能準(zhǔn)

確估計出血量的情況下，SI

法顯得尤為重要，能夠作為

判斷出血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。產(chǎn)婦

SI

的正常范圍為0.7~0.9,SI>0.9

時輸血率及死亡率將增加。這是理論上最準(zhǔn)確估計產(chǎn)后出血量的方法，應(yīng)作為首選方法。需注意的是，由于往往無法完全收集產(chǎn)后出血而導(dǎo)致估計不準(zhǔn)確，尤其是低估可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。有

條件者可在陰道分娩時使用一次性收集袋。指南

·解讀產(chǎn)

后

出

血

的

診

斷休克指數(shù)與估計出血量的對應(yīng)關(guān)系

常用的估計出血量的方法中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-4091、

稱

重

法

或

容

積

法2、休克指數(shù)法<50010001500≥2500<0.9

1.0

1.52.0<202030≥50占血容量的比例(%)估計出血量(ml)休克指數(shù)出血級別出血量(%)脈搏(次/min)呼吸(次/min)收縮壓毛細(xì)血管充盈速度尿量中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)級<15輕微升高或正常正常正常正常正常正常Ⅱ

級15~30100~120正常正?；蛏韵陆禍p慢基本正常煩躁Ⅲ級30~40>120加快下降減慢少尿煩躁或昏睡IV級>40>120顯著加快顯著下降(<90mmHg)減慢或消失少尿甚至無尿昏睡甚至昏迷任何單一方法估計出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多種方法綜合評估失血情況。另外，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況

包括：出血速度>150ml/min,3h

內(nèi)出血量超過總血容

量的

50%,24h內(nèi)出血量超過總血容量。指南

·解讀產(chǎn)

后

出

血

的

診

斷在產(chǎn)后出血早期，血紅蛋白水平常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。出血及循環(huán)穩(wěn)定后，

血紅蛋白水平每下降

10g/

L

,估計出血

量約為400ml。注：1

mmHg=0.133kPa;出血量為占血容量的百分比中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-4093、

血

紅

蛋

白

水

平

的

測

定常用的估計出血量的方法4、生命體征出血程度分級及臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血的預(yù)防①加強產(chǎn)前護理②積極處理第三產(chǎn)程中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是前置胎盤、胎盤植入性疾病、凝血功能異常(如再生障礙性貧血、嚴(yán)重血小板減少癥、白血病等)者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有

輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。積極處理第三產(chǎn)程能夠有效減少產(chǎn)后出血量和降低發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險，為常規(guī)推薦。1.

預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，常用的預(yù)防產(chǎn)后出血的宮縮劑

見下表。指南

·解讀產(chǎn)后出血的預(yù)防一、加強產(chǎn)前護理二、積極處理第三產(chǎn)程中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409(1)縮宮素：是預(yù)防產(chǎn)后出血的首選藥物。應(yīng)用方法：

頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后予縮宮素10U

稀

釋后靜脈滴注或肌內(nèi)注射。(2)卡

貝

縮

宮

素

：其半衰期(40~50min)

較縮宮素長，起效快(2min),

給藥簡便，100μg

單劑靜脈推注(1min內(nèi)

)

或肌內(nèi)注射，可減少治療性宮縮劑的使用，安全性與縮宮素相似。(3)麥

角

新

堿

：可單用麥角新堿，或與縮宮素聯(lián)用，200

μg肌內(nèi)注射。麥角新堿和縮宮素聯(lián)合使用預(yù)防產(chǎn)后出

血的效果優(yōu)于單獨使用縮宮素，尤其是高危人群，但應(yīng)注意藥物使用的禁忌證和不良反應(yīng)的處理，高血壓者禁用。(4)

米

索

前

列

醇

：僅在缺乏縮宮素和其他宮縮劑的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)作為預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物，推薦口服劑量為

400

μg或600

μg。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀產(chǎn)

后

出

血

的

預(yù)

防預(yù)防產(chǎn)后出血使用的宮縮劑及用法類別縮宮素卡貝縮宮素麥角新堿米索前列醇用法與用量10U,靜脈滴注或肌內(nèi)注射100μg,靜脈推注或肌內(nèi)注射200μg,肌內(nèi)注射400μg或600μg,口服給藥頻率單劑單劑單劑單劑禁忌證罕見，如過敏嚴(yán)重心血管疾病、過敏高血壓、心血管疾病、過敏哮喘、青光眼、過敏不良反應(yīng)過量使用可導(dǎo)致惡心、嘔吐、

低鈉血癥面紅、腹痛、惡心、嘔吐、

低血壓等惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、高血壓等惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫、

發(fā)熱、頭痛等2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3min

鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在胎兒窒息需要及時娩

出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并

切斷臍帶?？刂菩誀坷?/p>

帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在助產(chǎn)者熟悉

牽拉方法且認(rèn)為確有必要時選擇性使用。3.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血。

但是，助產(chǎn)者應(yīng)在產(chǎn)后常規(guī)觸摸子宮底，了解子宮收縮情況，以及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力。產(chǎn)后2h

內(nèi)(有高危因素者產(chǎn)后4h內(nèi))是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，產(chǎn)婦應(yīng)及時排空膀胱。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀產(chǎn)后出血的預(yù)防【推薦一】預(yù)防產(chǎn)后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿質(zhì)

量

高

)

。(經(jīng)推薦，證據(jù)產(chǎn)后出血的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀(二)盡早綜合評估及動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)后出血搶

救過程中要盡早進(jìn)行全面的動態(tài)監(jiān)測和評估，除了準(zhǔn)確估計出血量之外，強調(diào)生命

體征的嚴(yán)密監(jiān)測，注意保暖，重視SI

的

變

化，一旦

SI>0.9,

要高度警惕。另外，進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查(血常規(guī)、凝血功能、

肝腎功能、血氣分析等)并動態(tài)監(jiān)測，必

要時留置導(dǎo)尿管、記錄尿量等。(一)盡早呼救及團隊搶救一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)該盡早呼救，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師等求助，啟動產(chǎn)后出血搶救流程；發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時，及時組建多學(xué)科搶救

團隊，包括經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及

護士、麻醉科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)師等?！就扑]二】發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團隊搶救(強推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。一、處理原則中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀(四)盡早容量復(fù)蘇及成分輸血產(chǎn)后出血導(dǎo)

致循環(huán)血容量減少的同時，也丟失了紅細(xì)

胞及凝血因子等血液成分，因此，及時合

理的容量復(fù)蘇及成分輸血(必要時采用加

溫輸注)是維持和恢復(fù)循環(huán)血容量、攜氧

能力及凝血功能的重要措施，控制輸入過

多晶體液，避免進(jìn)一

步發(fā)生稀釋性凝血障

礙、產(chǎn)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及多器

官功能障礙。(三)盡早針對病因止血快速尋找并確定

產(chǎn)后出血的原因，進(jìn)行針對性的止血治

療，是控制產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。1.宮縮乏力者積極促宮縮治療，必要時手術(shù)

止血；2.產(chǎn)道損傷者，盡快確定損傷部位，及時修

補止血；3.胎盤因素導(dǎo)致出血者，根據(jù)胎盤具體問題

精準(zhǔn)處理；4.凝血功能障礙者，針對性補充凝血因子。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀1

.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收

縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2

.縮宮劑：(1)縮宮素：為治療產(chǎn)后出血的一線藥物，推薦稀釋后持續(xù)靜脈滴注(1.2~2.4U/h),也可以10U

肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，24h

總量不超過60U。(2)麥角新堿：直接作用于子宮平滑肌，促宮縮作用強而持久，肌內(nèi)注射2~3min

起效，可持續(xù)約3h。若縮宮素治療效果不佳，應(yīng)考慮盡早使

用以促進(jìn)子宮收縮。用法為200μg肌內(nèi)注射，必

要時可2~4h

重復(fù)使用，最多不超過5次。指南

·解讀二

、

針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理一、子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409(3)前列腺素(PG)類制劑：包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯等?？ㄇ傲兴?/p>

氨丁三醇為PGF2α衍生物(即15-

甲基PGF2α),

能引起全子宮協(xié)調(diào)強有力的收縮，用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min

起作用，30min

達(dá)作用高峰，可維持2h;

必要時重

復(fù)使用，間隔時間至少15min,總量不超過2000

μg。(4)米索前列醇：在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，缺乏縮宮素及其他宮縮劑時，米索前列醇可作為治

療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物。但如果已經(jīng)預(yù)防性使用米索前列醇，

一般不再重復(fù)使用。用法為米索前列醇600~800μg頓服、舌下給藥或直腸內(nèi)給藥。(5)卡前列甲酯栓：卡前列甲酯具有增強子宮收縮的作用，在我國一些醫(yī)院用于治療子宮收縮

乏力引起的產(chǎn)后出血，尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，常用方法為1mg

陰道給藥。指南

·解讀二

、

針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理一、子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409類別

縮宮素麥角新堿卡前列素氨丁三醇米索前列醇卡前列甲酯用法與用量稀釋后持續(xù)靜脈滴注(1.2~2.4U/h),或10U肌內(nèi)注射給藥頻率

靜脈持續(xù)給藥，肌內(nèi)注射單次給藥200μg肌內(nèi)

250μg深部肌內(nèi)注射注射

或子宮肌層注射2~4

h重復(fù)，不

間隔15~90min,不超過

超過5次

8次高血壓、心血哮喘、活動性心肺肝腎

管疾病、過敏

疾病、過敏惡心、嘔吐、頭腹瀉、惡心、嘔吐等痛、頭暈、高血壓等600~800μg頓服、舌下

給藥或直腸內(nèi)給藥單劑哮喘、青光眼、過敏惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫、

發(fā)熱、頭痛等1

mg陰道給藥單劑哮喘、心臟病、青光眼、

過敏腹瀉、惡心、嘔吐等禁忌證不良反應(yīng)罕見，如過敏過量使用可導(dǎo)致惡心、嘔吐、

低鈉血癥【推薦三】縮宮素是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線用藥，

若縮宮素效果不佳，

應(yīng)盡早使用其他宮縮劑(強推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。指南

·解讀二

、

針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理一、子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409治療產(chǎn)后出血使用的宮縮劑及用法3

.氨甲

環(huán)酸

：適用于各種病因的產(chǎn)后出血患者。氨甲環(huán)酸具有抗纖維蛋白溶解的作用，可減少產(chǎn)后出

血，具有潛在的降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死

亡率的作用，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)

酸，強調(diào)在產(chǎn)后3h

內(nèi)使用。使用方法：1g靜脈滴注，滴注時間不少于10min,

如果30min

后出血仍未控制或24h

后再次出血，可重復(fù)

使用1次?！就扑]四】

一

旦診斷產(chǎn)后出血(不論病因),應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸(強推薦，證據(jù)質(zhì)量中)。4

.

宮

腔

填

塞

：是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效的非手術(shù)方法，在宮縮劑治療效果不佳時建議首先使用，但需排除宮腔妊娠組織殘留和子宮破裂。胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，在清除宮內(nèi)殘留胎盤組織后，若出血不能控制，也可以考慮宮腔填塞止血。宮腔填塞有水囊填塞和紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選擇水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白水平、凝血功能狀況，以避

免宮腔積血，水囊或紗條填塞24~48h后取出，注意預(yù)防感染。指南·

解讀二

、

針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理一

、子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-4095

.

手

術(shù)

治

療

：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)產(chǎn)婦情況和醫(yī)師的熟練程度

選用下列手術(shù)方法。(1)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是

B-Lynch

縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)

后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的產(chǎn)婦。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計

B-Lynch

縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥較為罕見，但有感

染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。(2)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動脈結(jié)扎和骼內(nèi)動脈結(jié)扎，常用子宮血管結(jié)扎術(shù)，適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎

盤因素導(dǎo)致的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而

局部止血困難者。指南

·解讀二

、針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理一、子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409卵巢子宮血管吻合支3子宮體圓韌帶子宮動脈上行支1子宮動脈2子宮動脈下行支指南

·解讀

子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖

1:雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎2:雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎3:雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409231(4)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效，子宮為主要出血器官者。

一般行子宮次全切術(shù)，

若前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,

直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲

血者，積極糾正凝血功能障礙的同時，可用大紗條填塞壓迫止血?！就扑]五】如果宮縮劑無法止血，應(yīng)盡快尋求其他止血方法，包括宮腔填塞及其他手術(shù)止血方法(

強推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409(3)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(transcatheter

arterial

embolization,TAE)適

應(yīng)

證

：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括子宮收縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道損傷等)禁忌證：生命體征不穩(wěn)定或不宜搬動的產(chǎn)婦；合并其他器官出血的DIC;嚴(yán)重的心、肝、腎和凝

血功能障礙；對造影劑過敏者?？刹捎米訉m動脈栓塞術(shù)或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。指南

·

解讀二

、

針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理一、子宮收縮乏力的處理1

.

陰道及會陰裂傷：在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷。充分暴露手術(shù)視野，縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，陰道裂傷應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm

處開始縫合，必要時應(yīng)用麻

醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或紗條填塞血腫壓迫止血(24~48h

后取出)。嚴(yán)重的陰道裂傷、Ⅲ~IV度會陰裂傷及困難血腫清除需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行手

術(shù)。2

.子宮頸裂傷：子宮頸撕裂不超過

1cm

且無活動性出血者，不需要特殊處理。撕裂超過1cm

伴

活動性出血者，應(yīng)立即縫合，通常用2-0可吸收線于撕裂頂端0.5cm

處“8”字縫合第1針

,然后間斷內(nèi)翻縫合撕裂的子宮頸全層，直至子宮頸游離緣上0.5cm。指南

·

解讀二

、針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理二、產(chǎn)道損傷的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-4093

.

子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻

子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為

經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果產(chǎn)婦血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時麻醉下

進(jìn)行還納術(shù)。4

.子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)，同時進(jìn)行抗休克治療。指南

·解讀二

、針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理二、產(chǎn)道損傷的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出，必要時由經(jīng)驗豐富者控制性牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。1

.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即排空膀胱，行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強效宮縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2.

胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。3

.胎盤植入性疾?。悍譃檎尺B型胎盤植入、植入型胎盤植入和穿透型胎盤植入。前置胎盤、既

往剖宮產(chǎn)史是胎盤植入性疾病最重要的危險因素。既

往命名的兇險性前置胎盤，即附著于子宮

下段剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處的前置胎盤，因常常合并胎盤植入，出血多數(shù)兇猛，應(yīng)高度重視，妊娠期應(yīng)加

強超聲等影像學(xué)檢查及診斷，評估植入的嚴(yán)重程度，必要時合理轉(zhuǎn)診。指南

·解讀二

、

針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理三、胎盤因素的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-4092.新鮮冰凍血漿：全血采集后18h以內(nèi)(最好6~8h

內(nèi))分離制備，-20℃以下保存，幾乎保存了

血液中所有的凝血因子，含纖維蛋白原2~4g/L

。凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)≥1.5倍平均值且持續(xù)出血，輸注紅細(xì)胞6~8U

后仍繼續(xù)出血，出血超過血容量的40%,

或胎盤早剝、羊水栓塞、臨床懷疑DIC

的產(chǎn)婦應(yīng)考慮盡早輸注。建議輸注劑量為10~20ml/kg直至臨床止血或獲得凝血試驗結(jié)果以助后續(xù)治療。一旦發(fā)生凝血功能障礙，尤其是DIC,應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。1

.

血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50~75)×109/L

或血小板降低出現(xiàn)不可控制

的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板水平≥50×109/

L。1個治療量血小板預(yù)計

可提升血小板(20~30)×109/L。建議輸注1個治療量后，根據(jù)后續(xù)的出血情況及檢查結(jié)果再評估。指南

·解讀二

、

針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理四、凝血功能障礙的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-4094

.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原

1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L,1

次可輸注纖維蛋白原

4~6g

(也可根據(jù)產(chǎn)婦具體情況決定輸注劑量)?？傊?，補充凝血因子的主要目標(biāo)是維持PT及APTT

均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在2g/L

以上?！就扑]六】產(chǎn)后出血輸血目標(biāo)是維持血紅蛋白≥70

g/L、PT

及

APTT

均<1

.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纖維蛋白原≥2

g/L

(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。3

.

冷沉淀：新鮮冰凍血漿1~6℃融化后，提取的冷不溶解物質(zhì)。主要含VⅢ因

子

、XIII因子、血管性血友病因子(von

Willebrand

Factor,vWF)、纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白。輸注冷沉

淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平≥2g/L,通常不必輸注冷沉淀。冷沉淀

常用劑量為成人每5~10kg

輸注2U,

按實際公斤體重及預(yù)期增加的纖維蛋白原計算用量。指南

·解讀二

、針

對

產(chǎn)

后

出

血

原

因

的

處

理四、凝血功能障礙的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409容量復(fù)蘇產(chǎn)后出血者一旦發(fā)生休克，死亡風(fēng)險將大幅度增加。容量復(fù)蘇是維持休克產(chǎn)婦的循環(huán)

血容量，保證重要器官灌注，避免孕產(chǎn)婦死亡

的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的容量復(fù)蘇策略是早期積極地大量補

液，補充有效循環(huán)血容量，從而迅速恢復(fù)并維持血壓及組織灌注。但是，過早輸入大量液體可能

造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)

致血液中

凝血因子及血小板的水平降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”,甚至發(fā)生DIC

及難以

控制的出血。在失血性休克早期，限制輸入過多的液體(通常晶體液不超過2000ml,膠體液不

超過1500ml),早期積極進(jìn)行成分輸血，恢復(fù)或維持足夠的組織氧合和凝血功能，避免發(fā)生DIC。指南

·解讀三

、

容

量

復(fù)

蘇

及

成

分

輸

血

治

療一、容量復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409成分輸血成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血

的目的在于增加攜氧能力和補充丟失的凝血因子。1

.

紅

細(xì)

胞

：產(chǎn)后出血應(yīng)該何時輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決

定是否輸注。對于出血已經(jīng)控制，且后續(xù)出血風(fēng)險較小者，維持血紅蛋白≥70g/L;對于出血

已經(jīng)控制，但有繼續(xù)出血風(fēng)險者，可維持血紅蛋白≥80g/L;

對于出血尚未控制或有持續(xù)出血風(fēng)險者，應(yīng)根據(jù)出血情況及止血效果，維持更高的血紅蛋白水平。2

.

凝血因子：補充凝血因子的指征和方法同前述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。指南

·解讀三

、容

量

復(fù)

蘇

及

成

分

輸

血

治

療二、成分輸血中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-4093.產(chǎn)科自體血回輸：對于預(yù)期出血量較大(可能超過自身血容量20%或≥1000ml)

、

血型罕見、存在多種抗體、拒絕輸注異體血的孕婦，有條件的醫(yī)院可考慮自體血回輸。4

.

產(chǎn)科大量輸血：產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來

越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(MTP),常用的推薦方案為紅細(xì)胞、血漿、血

小板以1:1:1的比例(如10U

紅細(xì)胞+1000ml

新鮮冰凍血漿+1U

機采血小板)輸注。隨著實驗室和床旁檢測技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，也有學(xué)者推薦目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案(TTP),即

缺

什么補什么,根據(jù)產(chǎn)婦臨床情況和實驗室檢測結(jié)果來個體化補充相應(yīng)成分血制品，但仍需更多產(chǎn)科的相關(guān)研究證據(jù)。指南

·解讀三

、容

量

復(fù)

蘇

及

成

分

輸

血

治

療二、成分輸血中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409產(chǎn)后出血的防治流程中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科雜志，2023,58(6):401-409指南

·解讀產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和

三級急救方案，見下

一

頁圖。產(chǎn)

后

2h

出血量≥400ml

且出血尚未控制為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理，包括呼救和組建搶救團隊、迅速建立至少兩條可靠的靜脈通道(如16G

或18G

輸液針)用于容量復(fù)蘇、監(jiān)測生命體征、交叉配血，同