周圍血管超聲診斷及臨床應(yīng)用

周圍血管超聲診斷及臨床應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲科血管超聲評(píng)價(jià)范圍頸部動(dòng)脈超聲評(píng)價(jià)（頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）顱內(nèi)動(dòng)脈TCD與TCCD超聲評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈病變的超聲評(píng)價(jià)01020304主要內(nèi)容下肢靜脈血栓及靜脈瓣功能不全宣武醫(yī)院頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建第一節(jié)頸部動(dòng)脈的超聲評(píng)價(jià)一、頸部動(dòng)脈的解剖儀器設(shè)備彩色多普勒超聲診斷儀探頭高頻線陣低頻凸陣問病史檢查體位檢查模式

二維超聲

彩色超聲

多普勒超聲超聲檢查圖像識(shí)別：縱切面近場（探頭）遠(yuǎn)場（遠(yuǎn)側(cè)）頭側(cè)心臟側(cè)頸動(dòng)脈橫切面近場（探頭）遠(yuǎn)場（遠(yuǎn)側(cè)）右側(cè)左側(cè)頸動(dòng)脈AA：正常頸動(dòng)脈二維超聲影像。CCA：頸總動(dòng)脈；ECA：頸外動(dòng)脈；

ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈。B：a、b、c分別顯示頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈球部及頸內(nèi)動(dòng)脈近段管徑的測量。頸動(dòng)脈ABCCA、BULB、ICA、ECA頻譜比較CCABULBICAECA椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈二、頸動(dòng)脈硬化的超聲檢測內(nèi)膜上緣與外膜上緣之間的垂直距離IMT的測量intima-mediathickness定義：IMT≥1.0mm為IMT增厚中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《血管超

聲檢查指南》意義：預(yù)測急性心腦血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)因素的控制與IMT的變化IMT增厚的定義及意義定義：IMT≥1.5mm為斑塊二維超聲表現(xiàn)形態(tài)學(xué)分類：規(guī)則、不規(guī)則、潰瘍性聲學(xué)特征分類：低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲、不均回聲動(dòng)脈硬化斑塊斑塊超聲表現(xiàn)Normal0~49%50~69%70~99%OCCLUSION狹窄程度分級(jí)0-49%50%-69%70%-99%閉塞頸動(dòng)脈狹窄或閉塞ABA：中度狹窄：頸內(nèi)動(dòng)脈近端低回聲不規(guī)則型斑塊（均質(zhì)回聲、不規(guī)則型）B：重度狹窄：斑塊形態(tài)不規(guī)則，回聲不均（不規(guī)則、不均質(zhì)型回聲鈣化斑塊）狹窄彩色超聲圖像頸動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV狹窄/PSV遠(yuǎn)正常或＜50%＜125＜40＜2.050%-69%＞125，＜230＞40，＜100＞2.0，＜4.070%-99%＞230＞100＞4.0閉塞無血流信號(hào)無血流信號(hào)無血流信號(hào)狹窄處流速增快伴渦流頻譜狹窄遠(yuǎn)段血流速度減低伴低搏動(dòng)性頻譜改變狹窄頻譜多普勒病例：患者男性，60歲，既往吸煙30余年，主因“發(fā)作性右側(cè)肢體無力1月”就診。ABC思考問題：1、超聲診斷何種疾?。亢畏N程度？2、臨床可能的治療方法有哪些？（一）頸內(nèi)動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良病因：非特異性病變病理：中層肌纖維結(jié)構(gòu)異常造影：“串珠樣”改變臨床：患側(cè)顱內(nèi)缺血癥狀三、頸動(dòng)脈其他病變二維：管徑不均勻縮窄、內(nèi)中膜結(jié)構(gòu)不清彩色多普勒：管腔內(nèi)血流充盈不全，“串珠樣”改變頻譜多普勒：節(jié)段性流速升高或減低超聲表現(xiàn)病因：高血壓，非動(dòng)脈粥樣硬化

馬凡綜合征（動(dòng)脈中膜疏松）發(fā)病機(jī)制：內(nèi)膜破裂，血流經(jīng)破裂處進(jìn)入中膜，中膜分離形成真、假兩個(gè)腔（二）頸動(dòng)脈夾層ABA：二維圖像縱斷切面顯示頸總動(dòng)脈管腔內(nèi)線狀等回聲（撕脫的內(nèi)膜）形成雙腔。B：CDFI顯示雙腔結(jié)構(gòu)，前方為假腔，后方為狹窄的真腔（五彩血流）（二）頸動(dòng)脈夾層（雙腔型）假腔內(nèi)血栓形成（二）頸動(dòng)脈夾層（壁內(nèi)血腫型）概論：原因不明的多發(fā)性、慢性進(jìn)行性、非特異性的動(dòng)脈炎癥性疾病；好發(fā)年輕女性；又稱Takayasu動(dòng)脈炎超聲表現(xiàn)：管壁正常結(jié)構(gòu)消失，向心性增厚

（三）大動(dòng)脈炎（一）頸動(dòng)脈支架治療頸動(dòng)脈狹窄的微創(chuàng)性介入治療手段超聲技術(shù)對(duì)治療前、后的動(dòng)態(tài)評(píng)估（二）頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)超聲檢查治療頸動(dòng)脈狹窄的經(jīng)典外科手術(shù)超聲對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合評(píng)估四、頸動(dòng)脈的血運(yùn)重建支架術(shù)后血流通暢AA:頸動(dòng)脈支架二維超聲影像。B：支架內(nèi)血流充盈良好，支架內(nèi)血流速度、血流頻譜恢復(fù)正常B殘余狹窄與再狹窄AA：頸動(dòng)脈支架二維影像顯示殘余狹窄（支架外斑塊存在）B：頸動(dòng)脈支架CDFI影像，支架內(nèi)內(nèi)膜增生，血流充盈不完全B1342567CarotidEndarterectomy頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）CEA術(shù)中CEA術(shù)前、術(shù)后超聲影像ABA:CEA術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（箭頭示）。B:CEA術(shù)后1周CDFI檢查示血流通暢，管徑恢復(fù)正常(箭頭示）術(shù)前術(shù)后五、椎動(dòng)脈術(shù)前椎動(dòng)脈狹窄椎動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVV1段/PSVV2段正常或＜50%＜170＜34＜2.550%-69%＞170，＜200＞34，＜60＞2.5，＜4.170%-99%＞200＞60＞4.1閉塞無血流信號(hào)無血流信號(hào)無血流信號(hào)支架的位置支架的長度支架的內(nèi)徑二維灰階椎動(dòng)脈支架置入術(shù)的超聲評(píng)估超聲隨訪評(píng)估術(shù)后主要原因：動(dòng)脈粥樣硬化其他原因：大動(dòng)脈炎、外傷等臨床表現(xiàn)：通?？蔁o癥狀鎖骨上窩聞及收縮期雜音患側(cè)肢體缺血及后循環(huán)供血不足癥狀雙側(cè)上肢動(dòng)脈收縮壓相差大于20mmHg

六、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、閉塞超聲檢測—鎖骨下動(dòng)脈：（一）二維結(jié)構(gòu)顯示：斑塊的位置、大小、形狀、回聲；測量病變血管的殘余管徑、原始管徑；鎖骨下動(dòng)脈狹窄（二）CDFI：狹窄局部血流存在充盈缺損；狹窄處呈高速噴射樣血流、五彩相間；可見狹窄后管腔擴(kuò)張。鎖骨下動(dòng)脈狹窄（三）PW：狹窄段流速明顯升高；多普勒頻譜內(nèi)部充填，頻窗消失，失去正常多相窄帶頻譜特征；狹窄后壓力明顯減低，呈低搏動(dòng)性改變。鎖骨下動(dòng)脈狹窄Ⅰ級(jí)隱匿性盜血：收縮期出現(xiàn)切跡血流頻譜改變鎖骨下動(dòng)脈盜血Ⅱ級(jí)部分型盜血：收縮期血流方向逆轉(zhuǎn)、舒張期正常呈“振蕩性”血流頻譜改變Ⅲ級(jí)完全型盜血：單純收縮期逆轉(zhuǎn)血流信號(hào)鎖骨下動(dòng)脈盜血鎖骨下動(dòng)脈盜血的分級(jí)Ⅰ級(jí)隱匿性盜血Ⅱ級(jí)部分型盜血Ⅲ級(jí)完全型盜血

思考：SA狹窄后如何治療？鎖骨下動(dòng)脈支架治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄的治療鎖骨下動(dòng)脈支架治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄的治療一、解剖概要（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)第二節(jié)顱腦血管5段分法：巖骨段、海綿竇段、虹吸彎段、床突上段、終末段（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)willis環(huán)模式圖1：大腦中動(dòng)脈（MCA）2：大腦前動(dòng)脈A1段(ACA1）3：大腦前動(dòng)脈A2段(ACA2）4：大腦后動(dòng)脈P1段(PCA1）5：大腦后動(dòng)脈P2段(PCA2）6：頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）7：前交通動(dòng)脈（ACoA）9：后交通動(dòng)脈（PCoA）10：小腦上動(dòng)脈（SCA）11：基底動(dòng)脈（BA）（三）顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)途徑典型的側(cè)支循環(huán)途徑前交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈頸內(nèi)-外動(dòng)脈側(cè)支（眼動(dòng)脈）1、經(jīng)顱多普勒超聲TranscranialDoppler,TCD2、經(jīng)顱彩色多普勒超聲Transcranialcolorcodesonography,TCCS/TCCD二、超聲檢查技術(shù)(一)一般介紹TCD與TCCD的檢測模式比較ABA：TCD檢測模式-----多普勒頻譜分析B：TCCD檢測模式，彩色成像與血流頻譜聯(lián)合分析探頭TCD主機(jī)TCD1、檢測聲窗經(jīng)顳窗

經(jīng)眼窗

經(jīng)枕窗

檢查方法2、腦動(dòng)脈血流頻譜特點(diǎn)：

血流方向頻譜形態(tài)血流速度搏動(dòng)指數(shù)ACAMCAPCABAVA

正常血流頻譜TICAVAMCATCCD正常WILLIS環(huán)CDFI影像Right:右側(cè)Left:左側(cè)1：右側(cè)大腦中動(dòng)脈2：右側(cè)大腦后動(dòng)脈3：左側(cè)大腦后動(dòng)脈4：左側(cè)大腦中動(dòng)脈5：左側(cè)大腦前動(dòng)脈6：右側(cè)大腦前動(dòng)脈病因與臨床表現(xiàn)主要病因：動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦卒中（Stroke）

（二）頸動(dòng)脈顱外段狹窄、閉塞◆plaque斑塊◆thrombus血栓◆arteritis大動(dòng)脈炎◆other：

trauma其他：創(chuàng)傷…….arteritisthrombusPlaque病因：TCD表現(xiàn)1、血流速度異常2、血流頻譜與血管搏動(dòng)指數(shù)異常3、側(cè)支循環(huán)開放前交通后交通頸內(nèi)外側(cè)支減低減低LICALICA病因：動(dòng)脈粥樣硬化

先天發(fā)育異常臨床表現(xiàn)：大腦中動(dòng)脈：偏身感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及言語障礙椎－基底動(dòng)脈：頭暈、共濟(jì)失調(diào)等動(dòng)脈狹窄、閉塞顱內(nèi)各個(gè)動(dòng)脈均可單獨(dú)或多發(fā)狹窄（三）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞MCA狹窄

1、血流速度升高

渦流形成

2、頻譜及聲頻異常聲頻粗糙TCD可以通過血流速度推測血管狹窄程度MCA狹窄程度分級(jí)：輕度（＜50％）:140-180cm/s

中度（50％≤狹窄≤69％）:180-230cm/s

重度（70％≤狹窄≤99％）:>230cm/s,

遠(yuǎn)端低流速低搏動(dòng)MCA重度狹窄TCD檢測分析ABA:右側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCAR）狹窄段Vs244cm/s、Vd149cm/s、Vm186cm/s、PI0.51

收縮期頻窗消失，渦流、湍流頻譜混疊。B:右側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCAR）狹窄遠(yuǎn)段Vs55cm/s、Vd30cm/s、Vm40cm/s、PI0.62血流頻譜呈低搏動(dòng)性特征男性，36歲，右側(cè)肢體偏癱，言語障礙

Beforetreatment

(253cm/s)intheTrunkofLMCABeforetreatment

(47cm/s)inthedistalofLMCAaftertreatment

normal(159cm/s)intheTrunkofLMCA

aftertreatment

93cm/s)inthedistalofLMCA大腦中動(dòng)脈閉塞1、急性閉塞無血流或低速高阻血流患側(cè)ACA、PCA血流與健側(cè)對(duì)稱2、慢性閉塞低速低阻血流患側(cè)ACA、PCA血流代償升高

（四）椎-基底動(dòng)脈狹窄、閉塞1、基底動(dòng)脈狹窄：

流速、PI、近/遠(yuǎn)端流速及PI2、基底動(dòng)脈閉塞急性：低速高阻、PCA

慢性：低速低搏動(dòng)3、椎動(dòng)脈狹窄、閉塞（五）AVM的TCCD影像ABA：顱內(nèi)探測到“五彩相間”異常血流分布區(qū)。B：供血?jiǎng)用}流速升高，PSV288cm/s，EDV132cm/s，RI0.54。頻譜呈“毛刺樣”。B顱內(nèi)壓增高病因：顱腔內(nèi)容物體積增加：腦組織缺血、缺氧致腦水腫腦出血顱內(nèi)占位顱腔容積減?。邯M顱癥、顱骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、顱底凹陷癥、內(nèi)生性顱骨骨瘤、廣泛性凹陷性顱骨骨折

（六）顱內(nèi)高壓和腦死亡顱內(nèi)高壓TCD特征：血流速度變化：早期以舒張期降低為主，隨后收縮期也降低。搏動(dòng)指數(shù)變化：PI進(jìn)行性增加血流頻譜變化：收縮峰高尖，舒張期前切跡加深。顱高壓組圖腦死亡的階段性腦血流特征：

重度高顱壓，舒張期消失，PSV<50cm/s↓

收縮期血流下降，舒張期折返↓反向血流消失，釘子波↓血流信號(hào)完全消失下肢動(dòng)脈解剖與超聲檢查方法下肢動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈重建術(shù)的超聲評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈其他疾病下肢靜脈血栓及靜脈瓣功能不全01020304第三節(jié)、下肢血管超聲的臨床應(yīng)用

一、下肢動(dòng)脈解剖與超聲檢查方法

探頭線陣探頭3～9MHz凸陣探頭2～5MHz腘動(dòng)脈超聲檢查的體表部位腘動(dòng)脈二維超聲圖像POA：腘動(dòng)脈腘動(dòng)靜脈彩色多普勒?qǐng)D像POA：腘動(dòng)脈；POV：腘靜脈腘動(dòng)脈頻譜多普勒?qǐng)D像POA：腘動(dòng)脈脛前動(dòng)脈超聲檢查的體表部位脛前動(dòng)脈二維超聲圖像ATA：脛前動(dòng)脈脛后動(dòng)脈超聲檢查的體表部位脛后動(dòng)脈彩色圖像二、下肢動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈重建術(shù)的超聲評(píng)價(jià)

吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、動(dòng)脈硬化家族史內(nèi)中膜不規(guī)則增厚，形成斑塊、鈣化、纖維化平滑肌增殖、細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)聚集動(dòng)脈管腔內(nèi)繼發(fā)血栓下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥（Peripheralarterialdisease,PAD）病因etiology

：病理改變

pathology：CriticalLimbIschemiaintermittentclaudication間歇性跛行：行走后產(chǎn)生的局限于下肢特定肌群的疲乏、不適或疼痛，停止活動(dòng)后上述癥狀可緩解。缺血性靜息痛：缺血嚴(yán)重時(shí)，肢體在靜息狀態(tài)下有持續(xù)性疼痛。嚴(yán)重下肢缺血:指下肢ASO的嚴(yán)重階段，典型的臨床表現(xiàn)包括靜息痛、潰瘍、壞疽等。截肢率和死亡率較高Restpain臨床癥狀clinical

symptomsDSAMRACTA影像學(xué)檢查

imageologicaldiagnosis血管超聲

Ultrasonography多普勒二維彩色無創(chuàng)、價(jià)廉、可重復(fù)性強(qiáng)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

DiagnosticCriteria比值：病變處與相鄰近側(cè)正常動(dòng)脈段相比下肢乏力、發(fā)涼下肢間歇性跛行、疼痛、潰瘍或壞疽下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失疑有動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺下肢動(dòng)脈手術(shù)或介入治療后的隨訪適應(yīng)癥

Indication正常頻譜遠(yuǎn)心端閉塞性病變近心端閉塞性病變動(dòng)靜脈瘺假性動(dòng)脈瘤頻譜形態(tài)

DiagramWaveforms狹窄＜50%三相波型、輕微頻帶增寬、近心端及遠(yuǎn)心端頻譜形態(tài)正常50%≤狹窄

＜70%三相波型，反向血流成分減少PSV升高，頻窗充填近心端及遠(yuǎn)心端頻譜形態(tài)正常Left狹窄

≥70%SFA狹窄閉塞動(dòng)脈旁路移植術(shù)

bypassgraft介入治療

interventionaltreatment

下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變

血運(yùn)重建的超聲評(píng)估

evaluationofrevascularization

股-股搭橋股-腘搭橋股-脛搭橋髂-股搭橋動(dòng)脈旁路移植術(shù)橋血管通暢

BypassPatency

CTA雙線管征了解病史掃查人造血管全程檢測移植血管近心端、遠(yuǎn)心端的自體動(dòng)脈吻合口狹窄

AnastomoticStenosis

橋血管閉塞Occlusion血管內(nèi)介入治療1.支架置入2.斑塊切除超聲隨訪術(shù)后3、6、12個(gè)月，之后每年一次血管區(qū)域

angiosomes

股腘動(dòng)脈膝下動(dòng)脈支架通暢

StentPatency②術(shù)前術(shù)后支架內(nèi)膜增生

Intimalhyperplasia②支架內(nèi)再狹窄InStentRestenosis血流充盈情況：充盈缺損狹窄處彩色混疊和狹窄后湍流ISR≥50%推薦標(biāo)準(zhǔn)PSV≥190cm/s，Vr≥1.5②

經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊切除術(shù)Atherectomy術(shù)前術(shù)后支架閉塞斑塊切除術(shù)

術(shù)前術(shù)中術(shù)后支架內(nèi)增生的內(nèi)膜組織膝下動(dòng)脈狹窄膝下動(dòng)脈支架治療急性動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤夾層血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎三、下肢動(dòng)脈其他疾病房顫病史癥狀：5PPain疼痛Paresthesia感覺異常Paralysis無力Pallor蒼白Pulselessness無脈1.急性動(dòng)脈栓塞

arterialembolism

A：正常動(dòng)脈B：真性動(dòng)脈瘤C：假性動(dòng)脈瘤D：夾層動(dòng)脈瘤2.動(dòng)脈瘤

ADCB概念：動(dòng)脈局限性梭形擴(kuò)展，內(nèi)徑為相鄰正常動(dòng)脈的1.5倍以上位置：腘動(dòng)脈瘤最常見并發(fā)癥：與主動(dòng)脈不同，不是破裂1.血栓脫落所致急性動(dòng)脈栓塞2.對(duì)周圍神經(jīng)、靜脈的壓迫2.1真性動(dòng)脈瘤

aneurysm,AN

2.2假性動(dòng)脈瘤

pseudo-aneurysm,PSM

概念：局部動(dòng)脈壁全層破損，引起局限性出血及動(dòng)脈旁血腫形成，形成假性動(dòng)脈瘤病因：多有外傷史或經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管操作史2.2假性動(dòng)脈瘤

概念：動(dòng)脈內(nèi)膜或中層撕裂后被血流沖擊，使中層逐漸分離，形成真假兩腔。病因：高血壓、馬凡綜合征病理：動(dòng)脈中膜疏松癥狀：撕裂樣疼痛2.3夾層動(dòng)脈瘤

Dissection