介入治療穿刺技術

介入治療入路與止血2021/6/271介入治療路徑的選擇及穿刺技術橈動脈入路股動脈入路肱動脈入路2021/6/272橈動脈解剖1.橈動脈入路2021/6/273橈動脈穿刺下禁忌①Allen試驗異常。②橈動脈靜脈短路。③橈動脈嚴重迂曲變形。④已知橈動脈近端存在阻塞性病變。⑤既往有雷諾現(xiàn)象。⑥手術需要較大口徑鞘管（≥8F）。⑦橈動脈作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美

醫(yī)生，仍然習慣在大部分病人中使用股動脈路徑。2021/6/274橈動脈穿刺的操作步驟

常規(guī)消毒，鋪巾，范圍：肘關節(jié)上15~20cm處至手掌部。穿刺前仔細摸清橈動脈走行，選擇橈動脈搏動最強，走行最直的部位為穿刺點，一般選擇腕橫紋下2~3cm處，此處橈動脈較表淺，走行較直，搏動最強。用1%~2%的利多卡因1~2ml在選擇的穿刺處局部表淺麻醉，注意麻醉時勿進針過深，以免刺到橈動脈而引起橈動脈痙攣；麻藥注入不宜過多，否則穿刺處腫脹，橈動脈摸不清，導致穿刺不能成功。常規(guī)的橈動脈穿刺時，采用21號穿刺針，25cm0.019inch直導絲，11cm6F鞘管。進針時進針方向與橈動脈走形方向一致，角度30°~60°為宜，見血噴出后左手固定穿刺針，右手輕柔的送入導絲（導絲進入時一定要非常順利，不能有任何阻力，若導絲遇阻力后強行進入可穿破血管或導致局部橈動脈夾層，不能順利置入動脈鞘）。然后用刀片沿穿刺針方向切開皮膚約2～4mm，撤出穿刺針，沿導絲插入橈動脈鞘，撤出導絲完成鞘管置入。另一種方法為穿過法，穿刺針直接穿透橈動脈前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見動脈血噴出后固定穿刺針，導入鋼絲，其余步驟同上。2021/6/2752.股動脈入路2021/6/276股動脈穿刺禁忌癥①1周內，股動脈曾經(jīng)被穿刺過。②在3個月內使用過股動脈封堵器如Angioseal封堵股

動脈穿刺點。③穿刺側足背動脈搏動消失。④間歇性跛行。⑤髂總動脈閉塞。⑥主動脈夾層或主動脈瘤2021/6/2773.肱動脈入路對于常規(guī)病人來說，橈動脈和股動脈入路完全可以滿足一般介入治療的需要。但是對于這兩種入路都不合適的病人，也可以考慮使用肱動脈入路進行介入操作。其禁忌癥與橈動脈類同。經(jīng)典的肱動脈入路采用肱動脈切開術，操作時要先切開皮膚后，游離肱動脈，然后切開動脈壁，導入動脈鞘，操作比較復雜。目前常規(guī)采取肱動脈直接穿刺技術導入動脈鞘管。穿刺時，為避開血管分叉處及肘關節(jié)前方的血管轉彎，穿刺部點應選擇在肘關節(jié)上端2cm處。操作過程一定要定位準確，并采用Single-wall穿刺技術，盡量一針見血，其余步驟同橈動脈穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否則很容易傷及緊鄰肱動脈的正中神經(jīng)。2021/6/2784.尺動脈入路男性和女性的尺動脈相對直徑分別大于2.5mm和2.3mm，可以通過6Fr導管。在橈動脈及股動脈穿刺有禁忌癥時，偶爾也可以考慮尺動脈入路，其禁忌癥與橈動脈入路相同。對于大多數(shù)患者來說，尺動脈往往較橈動脈細，穿刺成功后也較容易發(fā)生痙攣。且尺動脈緊鄰尺神經(jīng)，容易導致神經(jīng)損傷，一般情況下不使用尺動脈穿刺入路。2021/6/279表1、經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈介入入路優(yōu)缺點對比表方法優(yōu)點缺點經(jīng)股動脈技術容易掌握需要嚴格臥床休息（1小時、1F導管尺寸）血管直徑大，適合較大器械閉合設備昂貴血管并發(fā)癥較多、需要輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變經(jīng)橈動脈雙重供血，安全性高學習曲線長適合于嚴重主動脈-髂動脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者血管內徑小，設備選擇小可以早期活動、患者容易接受橈動脈痙攣常見無需閉合設備、較少顧及凝血的問題、設備成本更低血管并發(fā)癥少見2021/6/2710常規(guī)止血措施橈動脈穿刺路徑止血比較簡單，不用考慮APTT（activatedpartialthromboplastintme,APTT）或ACT(activatedcoagulationtime,ACT)值。拔除鞘管后常規(guī)對穿刺點局部壓迫4-6小時后，可以拆除加壓繃帶。橈動脈壓迫后第1、2小時要分次減壓松手，以免手部靜脈循環(huán)過度受阻引起嚴重腫脹和疼痛。

2021/6/2711氣囊式止血帶2021/6/2712平板式壓迫器2021/6/2713旋壓式橈動脈止血器2021/6/27141、加壓扎緊止血帶；2、調整旋鈕力度，壓迫出血點；3、拔除鞘管（見圖6）調整旋鈕至穿刺點不出血，且穿刺點遠方仍可捫及橈動脈搏動為最佳止血狀態(tài)。在第1、第2小時止血帶減壓時，只須反向旋轉1~3圈，即可達到減壓效果。操作方便，出血及橈動脈閉塞率低。2021/6/2715股動脈止血措施單純冠狀動脈造影術后可即刻拔出股動脈鞘管，常規(guī)壓迫穿刺點20~30分鐘后，若穿刺點無活動性出血，可進行制動并加壓包扎，常規(guī)用1公斤沙袋壓迫局部穿刺點4~6小時，并制動18~24小時后可拆繃帶，進行正?；顒印?021/6/2716股動脈拔除股動脈鞘管在拔除股動脈鞘管時，最容易出現(xiàn)的是迷走反射（拔管時因股動脈壁受到刺激后，引起的心跳減慢、血壓減低、皮膚蒼白、大汗等一系列迷走神經(jīng)反射增強的綜合征，有時可以危及生命，國內報道的發(fā)生比例約3%~7%）。在拔管前予加快補液速度，并事先準備好多巴胺以備不測。拔管時手法盡量輕柔，一旦出現(xiàn)迷走反射，要立即靜脈推注多巴胺3~5mg，并鼓勵病人用力咳嗽，可有效拮抗迷走反射。若處理后仍血壓偏低，要注意除外失血性休克。2021/6/2717國內常用的股動脈封堵器1，臨時封堵器（Boomerang封堵器）2，縫合式封堵器（Perclose封堵器）3，膠栓式封堵器（Angioseal封堵器）2021/6/2718Boomerang血管封堵器前端為傘形設計，暫時封堵血管破口，同時利用動脈血管壁的彈性回縮作用，使血管破口回縮至針孔大小，此時撤出血管封堵器，在體外稍加壓迫即可達到理想的止血效果。其優(yōu)點為患者體內不殘留任何物質，但操作相對麻煩，且對于直徑較大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能會受抗凝效果影響，所以國內應用不多。2021/6/2719Perclose封堵器為縫合式封堵器，是FDA第一個批準用于股動脈封堵的器械。2021/6/2720通過動脈鞘管導入標準的0.035導絲進入血管，拔除動脈鞘后延導絲導入Closer系統(tǒng)。一旦裝置進入血管，血流會通過裝置上的小管涌出血流，這種獨特的識別系統(tǒng)可以提醒操作者，針腳裝置處于合適的位置2021/6/2721撤出導絲后，“開腳”：向上搬起開腳器（footplate），將針腳釋放在血管內，再緩慢后撤Closer系統(tǒng)，直到感覺到有阻力，提示縫合針腳位于血管前壁的內表面。推送針腳器（NeedlePlunger），針穿過血管前壁，“捕捉”針腳內縫線，撤出針栓，揪緊縫線。2021/6/2722用打結器

（knot-tyingdevice）進行打結。2021/6/2723Angioseal封堵器Angioseal封堵器是目前國內應用最多，操作較簡便的一種封堵封堵器，由生物可降解的錨（在動脈內），膠原蛋白塞（動脈外），以及3-0可吸收縫線組成。工作原理為由置入血管內的錨盤拉緊血管破損口，再沿牽拉著錨盤的可吸收縫線從血管外外加膠原蛋白塞封堵破損口，達到止血目的。錨盤和膠原蛋白塞粘合需要20秒左右時間，滯留在體內的裝置（膠原蛋白塞和錨盤）可自行溶解，兩者完全吸收需要30天。2021/6/2724Angioseal封堵器核心部件2021/6/2725主要操作流程通過動脈鞘管導入Angiolseal導絲進入血管，拔除動脈鞘后延導絲導入Angioseal外鞘系統(tǒng)。一旦裝置前段進入血管，血流會通過鞘心后端的小孔噴出血流，提示鞘管尖端已經(jīng)進入血管內（圖11）。緩慢拉外鞘至噴血停止，意味著外鞘尖端已經(jīng)正好位于血管壁處，此時再往血管內前送2~3cm，確保鞘管尖端在血管內。2021/6/2726左手固定外鞘不動，右手拔出鞘心和導絲。從鞘中心腔送入錨管系統(tǒng)。錨管尾部與外鞘結合后，釋放錨頭主要操作流程2021/6/2727錨頭釋放后，右手連外鞘一起外拔至有明顯阻力感。此時，導線上會有綠色加壓套管露出。左手捏緊套管，右手拉緊導線，保證錨與膠原蛋白塞緊密結合。維持20秒后，剪短導線，封堵結束，加壓包扎穿刺點主要操作流程2021/6/2728國內對徒手壓迫與止血器止血也做過研究對比。對比徒手壓迫、Angioseal封堵、Perclose封堵、Boomerang封堵4組止血效果，其實際制動時間分別為(21.4±2.7)h、(3.5±2.3)h、(3.7±2.6)h和(3.9±2.8)h,封堵器組明顯減少制動時間。4組操作失敗率依次為2.7%、1.4%、8.6%和3.5%。出血并發(fā)癥發(fā)生率4組依次為9.2%、5.8%、12.6%和8.0%。應用封堵器明顯減少患者實際制動時間,但并不減少出血并發(fā)癥2021/6/2729肱動脈止血肱動脈拔管后的穿刺點壓迫技術同橈動脈的壓迫技術，需要注意的是需要把肱動脈向后壓迫到肱骨頭的骨平臺上，才能達到止血效果。因為目前市場上沒有適用于耾動脈的閉合裝置或壓迫裝置，耾動脈的壓迫比較困難，應該選擇有經(jīng)驗的醫(yī)師拔除鞘管。穿刺點用力徒手壓迫至少10分鐘以上，并不時觸診橈動脈脈搏以確定遠側至少存在搏動性血流，然后采用彈力加壓包扎4-6小時后可以拆除繃帶。減壓、松繃帶間期同橈動脈。2021/6/2730橈動脈入路的出血并發(fā)癥及止血橈動脈穿刺點出血或橈動脈及其分支出血可導致前臂腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)要盡快用彈力繃帶纏繞前壁，起到局部的加壓止血效果，必要時，停用低分子肝素。如果出血速度很快，未得到有效控制，前臂間室內壓過高，可以引起骨筋膜室綜合征。2021/6/2731股動脈入路的止血股動脈穿刺入路的出血并發(fā)癥較多，平均發(fā)生率8~13%，且往往比較嚴重。主要包括局部血腫，腹膜后血腫，假性動脈瘤破裂等。股動脈出血事件的發(fā)生率與穿刺技術明顯相關。過去使用的Seldinger穿刺技術穿透股動脈后壁容易引起穿刺點局部血腫。穿透股動脈前壁可通過壓迫止血，但穿透后壁壓迫止血效果明顯下降。加之股動脈處軟組織結構疏松，可存留大量血液，常在體表不能發(fā)現(xiàn)活動出血容易而延誤診斷，甚至發(fā)生失血性休克。目前常規(guī)使用的單壁穿刺技術（Single-walltechnique）僅穿透股動脈前壁，拔管后易壓迫，出血并發(fā)癥明顯減少2021/6/2732腹膜后血腫是最嚴重的出血并發(fā)癥之一，往往與穿刺點過高，超過腹股溝韌帶，突入后腹膜內有關。因出血點位于后腹膜，無法有效壓迫，一旦出血很難止血。拔出鞘管后，血液將流向腹膜后，引起劇烈腰痛、腹痛、腹脹、甚至出血性休克。遇到這種情況常規(guī)進行心電血壓監(jiān)測，急查血常規(guī)，停用所有抗凝藥物。腹部CT可確定診斷是否有腹膜后出血，一旦確診應立即進行輸血、擴容。若病情不能得到控制，血壓不穩(wěn)定應急診進行股動脈造影，找到出血點后請外科手術修補、或置入帶膜支架覆蓋出血點以緊急止血。2021/6/2733假性動脈瘤是股動脈穿刺點的另一