常見(jiàn)急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范

常見(jiàn)急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范

（一）休克

1、低容量性休克。

（1）盡快明確和糾正引起容量丟失的病因。如對(duì)于出血部位明

確的失血性休克患者，早期借助內(nèi)鏡、介入或手術(shù)進(jìn)行止血。

（2）立刻開(kāi)始液體復(fù)蘇，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失

液體，以維持組織灌注。

（3）對(duì)于失血性休克的患者，及時(shí)輸血治療，糾正凝血功能障

礙。

1）濃縮紅細(xì)胞：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)

輸血。對(duì)于有心血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者，使血紅蛋白保持在100g/L以上。

2）血小板：血小板輸注主要用于患者血小板數(shù)量減少或功能異

常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)〈50X107L時(shí)，應(yīng)考慮輸注。

3）新鮮冰凍血漿：早期復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比

例應(yīng)為1：lo

（4）低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥，僅在

足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓患

者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。

（5）對(duì)未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)

蘇,收縮壓維持在80~90加強(qiáng)，保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。

出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老

年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇。

2、感染性休克。

（1）在感染性休克引起組織低灌注時(shí)，應(yīng)進(jìn)行早期復(fù)蘇。即在

復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)，達(dá)到以下目標(biāo)：

1）中心靜脈壓（CVP）保持8?12mmHg；

2）平均動(dòng)脈壓（MAP）265mmHg；

3）尿量20.5ml?kg-1?hr-1；

4）中心靜脈（上腔靜脈，Scv02）或者混合靜脈氧飽和度（Sv02）

分別270%或者265%。

若經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇后，Scv02與Sv02沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)，可輸注濃縮

紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積230%,和（或）輸入多巴酚丁胺。

（2）在應(yīng)用抗生素之前留取病原學(xué)標(biāo)本，可通過(guò)影像學(xué)檢查早

期確定潛在的感染病灶。

（3）入院1小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用抗生素治療。一旦明確病原,

則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感的抗生素。

（4）若存在膿腫等局部感染灶，或可疑引起感染的體內(nèi)醫(yī)療工

具，應(yīng)及時(shí)去除感染灶。

（5）積極進(jìn)行液體復(fù)蘇。若單純液體復(fù)蘇無(wú)效，應(yīng)盡早加用血

管活性藥物。

（6）液體復(fù)蘇和血管活性藥治療效果不佳時(shí)可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,

推薦氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過(guò)200mg,最好持續(xù)靜脈輸注。

3、心源性休克。

（1）積極進(jìn)行病因治療。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性

休克，可行溶栓、PTCA、外科治療。

(2)建立靜脈通路，密切心電監(jiān)護(hù)。絕對(duì)臥床休息，吸氧，止

痛。

(3)進(jìn)行容量復(fù)蘇，使用血管活性藥物維持組織灌注；糾正酸

中毒；抗心律失常治療。

(4)對(duì)嚴(yán)重的、難治的、其他方法無(wú)效的心源性休克，可采用

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，體外膜氧合等輔助裝置。

(5)防治ARDS、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥。

4、梗阻性休克。

(1)立即緩解致使血流通道受阻的病囚。

(2)根據(jù)不同梗阻原因所表現(xiàn)出的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，調(diào)整容量

狀態(tài)，使用血管活性藥物維持組織灌注。

(二)循環(huán)系統(tǒng)

1、心臟驟停。

(1)立即持續(xù)性胸外按壓。

(2)開(kāi)放氣道，包括徒手仰頭舉須法、托頜法(頸椎損傷者)。

也可使用口咽通氣管、喉罩、氣囊面罩或氣管插管。

(3)人工輔助通氣或機(jī)械通氣。

(4)如為室顫或無(wú)脈室速，電除顫。如為無(wú)脈搏電活動(dòng)(PEA)

和心臟停搏，繼續(xù)心肺復(fù)蘇。

(5)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

(6)開(kāi)放靜脈通道。

(7)應(yīng)用復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物。

(8)復(fù)蘇成功后如仍昏迷，進(jìn)行亞低溫治療。

2、急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞。

(1)適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

(2)吸氧。

(3)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

(4)監(jiān)測(cè)心肌酶及心電圖有無(wú)動(dòng)態(tài)變化。

(5)建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。

(6)給予硝酸酯類(lèi)、抗凝、抗血小板、他汀類(lèi)等藥物治療。

(7)及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

(8)立即評(píng)估是否需要進(jìn)行血管重建。

3、急性左心衰竭。

(1)體位為坐位或半坐位，腿下垂。

(2)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

(3)保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)可行無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(4)開(kāi)放靜脈通道。

(5)給予利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑等藥物治療。

(6)篩查病因，并對(duì)應(yīng)處理。

4、惡性心律失常。

(1)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。

(2)吸氧。

(3)判斷有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙(如意識(shí)改變、低血壓、休克、

嚴(yán)重心肌缺血癥狀、嚴(yán)重心衰癥狀等)，如存在，立即給予電復(fù)律(快

速型心律失常)或臨時(shí)體外起搏(緩慢型心律失常)治療。

(4)開(kāi)放靜脈通道，糾正病因，選用針對(duì)性抗心律失常藥物治

療。

(5)如為心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇。

5、高血壓危象。

(1)持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

(2)了解基礎(chǔ)血壓情況，評(píng)估心腦腎眼底等臟器功能情況，適

當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

(3)開(kāi)放靜脈通道，規(guī)范給予降壓藥物治療，逐漸達(dá)到病人所

需要的目標(biāo)血壓。

(4)及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

(5)必要時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣。

(三)呼吸系統(tǒng)

1、重癥哮喘。

(1)氧療。

(2)使用支氣管擴(kuò)張藥物治療。如：B受體激動(dòng)劑、M受體拮抗

劑、茶堿。

(3)使用吸入及靜脈激素治療。

(4)可行無(wú)創(chuàng)或行氣管插管機(jī)械通氣治療。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)

適當(dāng)減慢呼吸頻率、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，必要時(shí)可進(jìn)行控制性低通氣。

(5)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時(shí)肌松。

(6)去除誘因。

2、AECOPDo

(1)及時(shí)去除誘因，如感染誘發(fā)哮喘加重，及時(shí)控制感染。

(2)氧療。

(3)通過(guò)霧化吸入或靜脈輸注方式使用支氣管擴(kuò)張藥物，如B

受體激動(dòng)劑、M受體拮抗劑、茶堿。

(4)如擴(kuò)張效果不佳，可以使用吸入及靜脈激素治療。

(5)當(dāng)出現(xiàn)神志改變，呼吸肌疲勞，二氧化碳潴留時(shí)可考慮行

無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(6)若插管上機(jī)后出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，可充分鎮(zhèn)靜肌松，保證通氣。

3、急性呼吸窘迫綜合征ARDS。

(1)持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

(2)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

(3)采用肺保護(hù)性通氣策略，包括使用呼氣末正壓、肺復(fù)張等

維持氧合、根據(jù)體重采用小潮氣量通氣等。

(4)俯臥位通氣。

(5)采用預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎措施。

(6)營(yíng)養(yǎng)支持。

(7)限制性液體管理。

(四)消化系統(tǒng)

1、消化道出血。

(1)斷及鑒別診斷，查明出血部位。

(2)保持呼吸道通暢，吸氧。

(3)持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

(4)建立靜脈通路，積極配血，補(bǔ)充血容量。

(5)持續(xù)監(jiān)測(cè)出血情況，定時(shí)復(fù)查血色素水平。

(6)對(duì)上消化道出血應(yīng)用止血、制酸等對(duì)癥處理。

（7）必要時(shí)外科、介入科、消化科手術(shù)止血。

2、急性肝臟衰竭。

（1）斷及鑒別診斷，查明肝功能衰竭原因。

（2）去除病因，停用可導(dǎo)致肝損傷的藥物。

（3）持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

（4）建立靜脈通路，補(bǔ)充新鮮血漿、冷沉淀等血制品，糾正凝

血功能。

（5）持續(xù)監(jiān)測(cè)出血情況，定時(shí)復(fù)查血色素水平。

（6）應(yīng)用保肝、預(yù)防及治療肝昏迷等處理。

3、急性重癥胰腺炎。

（1）診斷及鑒別診斷，查明病因。

（2）去除病因。如膽源性胰腺炎應(yīng)去除梗阻因素。

（3）持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

（4）評(píng)估容量狀態(tài)，積極糾正低容量狀態(tài)；建立靜脈通路，根

據(jù)患者情況給予營(yíng)養(yǎng)支持。

（5）應(yīng)用抑酶、制酸等對(duì)癥處理。如出現(xiàn)氧合障礙或合并ARDS,

盡早呼吸支持。

（6）必要時(shí)給予抗生素治療。

（7）防治并發(fā)癥。

（8）必要時(shí)手術(shù)治療。

（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)

1、糖尿病酮癥酸中毒。

（1）監(jiān)測(cè)血糖、腎功、離子、血?dú)夥治觥?/p>

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。

（3）建立靜脈通道，盡早開(kāi)始充足的補(bǔ)液，酌情給予堿性藥物。

（4）調(diào)整輸入的熱量，維持血糖穩(wěn)定。

（5）合理應(yīng)用小劑量胰島素。

2、低血糖昏迷。

（1）立即停用胰島素。

（2）持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

（3）靜脈注射?50%葡萄糖溶液，而后靜脈滴注10%葡萄糖溶液，

每半小時(shí)復(fù)查血糖，直至血糖穩(wěn)定。

（4）調(diào)整控制血糖的目標(biāo)，避免再次出現(xiàn)低血糖。

（5）調(diào)整每日熱量供給，維持血糖穩(wěn)定。

（6）防治腦水腫。

3、高滲性昏迷。

（1）監(jiān)測(cè)生命體征及血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?/p>

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。若不能維護(hù)氣道，盡早氣管插管。

（3）建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，輸液量按體重的12%估算。老

人，心腎功能不全者，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

（4）合理應(yīng)用小劑量胰島素。

（5）適當(dāng)補(bǔ)鉀，酌情給予堿性藥物。

（6）注意防治動(dòng)靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦水腫。

4、甲亢危象。

（1）持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)通靜脈，適當(dāng)補(bǔ)液。

（2）積極去除誘因，若合并感染，予抗感染治療。

(3)積極退熱，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

(4)慎用腎上腺皮質(zhì)激素。

(5)口服抗甲狀腺藥物抑制中狀腺素合成，復(fù)方碘溶液抑制甲

狀腺素釋放。應(yīng)用普奈洛爾、利舍平、胭乙呢等抗交感神經(jīng)藥物減輕

周?chē)M織對(duì)兒茶酚胺的作用

(6)病情嚴(yán)重者還可用使用血漿置換清除血中過(guò)量的甲狀腺激

素。

(六)急性腎損傷和血液凈化

1、急性腎功能衰竭的早期診斷。

(1)了解病史，進(jìn)行體格檢查。

(2)導(dǎo)尿，分析尿液化驗(yàn)結(jié)果。

(3)評(píng)價(jià)尿路情況，排除尿路梗阻。

(4)評(píng)價(jià)患者容量狀態(tài)和心臟功能狀態(tài)。

(5)如考慮腎小球、腎血管疾病，做相應(yīng)的血液學(xué)或超聲等檢

查。

(6)根據(jù)急性腎衰竭病因，確定初步治療方案。

2、腎臟替代的指征。

(1)高血容量性心功能不全，急性肺水腫。

(2)嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂(嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥、

高鈉血癥、低鈉血癥等)。

(3)尿毒癥性腦病、心包炎。

(4)藥物中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒。

(七)婦產(chǎn)科急癥

1、妊高癥。

（1）持續(xù)心電、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)。

（2）及時(shí)終止妊娠。

（3）適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

（4）硫酸鎂靜脈輸注。

（5）應(yīng)用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。

（6）必要時(shí)機(jī)械通氣支持。

（7）利尿、脫水治療。

（8）防治并發(fā)癥。

2、產(chǎn)后大出血。

（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通靜脈通路，快速補(bǔ)液，維持組織灌注。

（2）積極輸血，糾正凝血功能障礙。

（3）按摩子宮，應(yīng)用縮宮素、米索前列醇等刺激和加強(qiáng)子宮收

縮。

（4）若仍有活動(dòng)性出血，可采取宮腔填塞、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈

及骼內(nèi)動(dòng)脈、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除等手段止血。

3、羊水栓塞。

（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈，吸氧。

（2）出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

（3）解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈壓。

（4）適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，維持組織灌注，糾

正酸中毒。

（5）預(yù)防DIC。

(八)出凝血功能障礙

1、肺栓塞的診斷和治療。

(1)根據(jù)臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查判斷患者是否為肺栓塞可疑患

者。

(2)判斷危險(xiǎn)程度，是否影響血流動(dòng)力學(xué)。

(3)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持治療。

(4)溶栓治療。

(5)抗凝治療。

(6)必要時(shí)介入等手術(shù)治療。

2、DTCo

(1)監(jiān)測(cè)血小板、纖維蛋白原、PT、APTT水平。

(2)積極去除引起DIC的病因。

(3)積極輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、

凝血酶原復(fù)合物糾正凝血功能。

(4)持續(xù)出血、經(jīng)替代治療血小板和凝血因子不上升或證實(shí)有

纖維蛋白的沉積的DIC患者可考慮肝素抗凝治療。

(5)注意監(jiān)測(cè)有無(wú)新發(fā)消化道出血、腦出血等，及時(shí)予針對(duì)性

治療。

(九)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

1、重度顱腦創(chuàng)傷。

(1)監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣

管切開(kāi)。

(2)觀察神志、GCS評(píng)分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必

要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

（3）維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時(shí)可予血管活性藥物。

（4）脫水降顱壓治療、防止腦疝。

（5）脫水治療過(guò)程中要定期評(píng)估液體出入量，避免出現(xiàn)低血容

量狀態(tài)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

（6）警惕尿崩癥、腦耗鹽綜合征等并發(fā)癥。

2、急性腦血管病。

（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道暢通，必要時(shí)行氣管插管或氣

管切開(kāi)。

（2）觀察神志、GCS評(píng)分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必

要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

（3）維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時(shí)可予血管活性藥物。

（4）脫水降顱壓治療、防止腦疝。

（5）控制體溫。

（6）促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，防止癱瘓肢體攣縮和畸形。

（7）腦出血患者可行鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)清

除積血。

（8）蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免刺激及過(guò)度用力，尼莫

地平防止腦血管痙攣，早期行DSA,發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形者爭(zhēng)

取及早手術(shù)治療。

（9）腦梗死可予適當(dāng)補(bǔ)液，維持合適腦灌注壓。給予抗凝治療,

對(duì)超早期病例可溶栓治療。

3、癲癇持續(xù)狀態(tài)。

(1)左側(cè)臥位后推注葡萄糖。

(2)治療原則為30分鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作，首選咪噠嗖侖。

(3)處理30分鐘不見(jiàn)緩