醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)投保理賠協(xié)議（2024年版）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)投保理賠協(xié)議（2024年版）合同/協(xié)議編號(hào)：__________________

本合同/協(xié)議由以下雙方于本合同/協(xié)議簽訂之日簽訂：

甲方：___________（以下簡(jiǎn)稱“投保人”）

乙方：___________（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)公司”）

鑒于投保人因醫(yī)療需求可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，為保障投保人的醫(yī)療權(quán)益，雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就投保人向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司對(duì)投保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠的事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的：本合同/協(xié)議旨在明確投保人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)投保的保障范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用、理賠流程等內(nèi)容，保障投保人在遭受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能夠得到及時(shí)、合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

二、簽訂背景：投保人因個(gè)人健康需求，希望購(gòu)買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人的需求，同意提供相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同/協(xié)議。

特此協(xié)議。

主要條款內(nèi)容：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1保險(xiǎn)公司根據(jù)本合同/協(xié)議約定，對(duì)投保人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病、意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍進(jìn)行賠償。

1.2投保人在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，應(yīng)按照保險(xiǎn)公司的要求提供相關(guān)證明材料，包括但不限于醫(yī)療診斷證明、費(fèi)用清單等。

二、保險(xiǎn)責(zé)任范圍

2.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）門診醫(yī)療費(fèi)用；

（2）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（3）特殊門診醫(yī)療費(fèi)用；

（4）住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用；

（5）約定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

2.2保險(xiǎn)責(zé)任范圍的具體內(nèi)容以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。

三、保險(xiǎn)費(fèi)用

3.1投保人應(yīng)按照約定的保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)期限，一次性繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

3.2保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算方式及金額由保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人的年齡、性別、健康狀況等因素確定。

四、保險(xiǎn)期限

4.1保險(xiǎn)期限自投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)之日起至約定的保險(xiǎn)期滿之日止。

4.2投保人可申請(qǐng)續(xù)保，續(xù)保期限由雙方另行約定。

五、保險(xiǎn)金支付

5.1保險(xiǎn)公司收到投保人提供的理賠申請(qǐng)及證明材料后，經(jīng)審核無誤，應(yīng)在約定的期限內(nèi)支付保險(xiǎn)金。

5.2保險(xiǎn)金支付方式包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等。

六、保險(xiǎn)費(fèi)支付

6.1投保人應(yīng)在約定的期限內(nèi)支付保險(xiǎn)費(fèi)。

6.2逾期未支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除本合同/協(xié)議。

七、保險(xiǎn)合同解除

7.1雙方協(xié)商一致，可以解除本合同/協(xié)議。

7.2以下情形下，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除本合同/協(xié)議：

（1）投保人未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)；

（2）投保人提供虛假信息，騙取保險(xiǎn)金；

（3）投保人違反本合同/協(xié)議的其他約定。

八、保密條款

8.1雙方對(duì)本合同/協(xié)議內(nèi)容以及投保人個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。

九、違約責(zé)任

9.1投保人違反本合同/協(xié)議約定，造成保險(xiǎn)公司損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

9.2保險(xiǎn)公司違反本合同/協(xié)議約定，造成投保人損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

十、爭(zhēng)議解決

10.1雙方在履行本合同/協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

10.2協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

十一、其他

11.1本合同/協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

11.2本合同/協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細(xì)說明：

一、投保人權(quán)利與義務(wù)

1.1投保人權(quán)利：

（1）享有保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)保障；

（2）在保險(xiǎn)期限內(nèi)，有權(quán)要求保險(xiǎn)公司按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍進(jìn)行理賠；

（3）有權(quán)了解保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)責(zé)任范圍；

（4）有權(quán)對(duì)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)服務(wù)提出意見和建議。

1.2投保人義務(wù)：

（1）按照約定的保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)期限繳納保險(xiǎn)費(fèi)；

（2）如實(shí)告知保險(xiǎn)公司其健康狀況及有關(guān)情況；

（3）在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并按照保險(xiǎn)公司的要求提供相關(guān)證明材料；

（4）遵守保險(xiǎn)公司的相關(guān)規(guī)定，不得故意制造保險(xiǎn)事故；

（5）在保險(xiǎn)合同解除或終止后，按照約定辦理保險(xiǎn)單的退還手續(xù)。

二、保險(xiǎn)公司權(quán)利與義務(wù)

2.1保險(xiǎn)公司權(quán)利：

（1）有權(quán)根據(jù)本合同/協(xié)議約定，對(duì)投保人提供的理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核；

（2）有權(quán)拒絕不符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍的理賠申請(qǐng)；

（3）有權(quán)在合同到期后解除保險(xiǎn)合同；

（4）有權(quán)對(duì)違反合同約定的投保人采取相應(yīng)的措施。

2.2保險(xiǎn)公司義務(wù)：

（1）按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，對(duì)投保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行理賠；

（2）在收到投保人提供的理賠申請(qǐng)及證明材料后，按照約定的期限進(jìn)行審核并支付保險(xiǎn)金；

（3）保障投保人個(gè)人信息的安全，不得向任何第三方泄露；

（4）向投保人提供必要的保險(xiǎn)服務(wù)，包括但不限于保險(xiǎn)條款的解讀、理賠流程的指導(dǎo)等；

（5）在合同解除或終止后，按照約定辦理保險(xiǎn)單的退還手續(xù)。

三、合作方式

3.1雙方應(yīng)遵循誠(chéng)信原則，共同維護(hù)本合同/協(xié)議的履行。

3.2保險(xiǎn)公司應(yīng)定期向投保人發(fā)送保險(xiǎn)條款的更新信息、保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納提醒等。

3.3投保人在保險(xiǎn)期間內(nèi)如需調(diào)整保險(xiǎn)金額或保險(xiǎn)期限，應(yīng)提前向保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

3.4雙方在合同執(zhí)行過程中，如遇特殊情況，應(yīng)積極溝通，協(xié)商解決。

3.5保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立專門的理賠服務(wù)部門，為投保人提供便捷、高效的理賠服務(wù)。

3.6投保人應(yīng)積極配合保險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查，確保理賠過程順利進(jìn)行。

四、合同變更與解除

4.1雙方協(xié)商一致，可以對(duì)本合同/協(xié)議進(jìn)行變更，變更內(nèi)容應(yīng)以書面形式確認(rèn)。

4.2以下情形下，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除本合同/協(xié)議：

（1）投保人未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)；

（2）投保人提供虛假信息，騙取保險(xiǎn)金；

（3）投保人違反本合同/協(xié)議的其他約定。

4.3以下情形下，投保人有權(quán)解除本合同/協(xié)議：

（1）保險(xiǎn)公司未按約定履行保險(xiǎn)責(zé)任；

（2）保險(xiǎn)公司違反本合同/協(xié)議的其他約定。

五、合同終止

5.1本合同/協(xié)議期滿后，如投保人未提出續(xù)保申請(qǐng)，視為合同終止。

5.2雙方協(xié)商一致，可以提前終止本合同/協(xié)議。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細(xì)說明：

一、合同有效期限

1.1本合同/協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期限為____年。

1.2保險(xiǎn)期限自投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)之日起至約定的保險(xiǎn)期滿之日止。

二、合同變更

2.1雙方如需變更本合同/協(xié)議的任何內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后，以書面形式修改合同條款。

2.2任何合同變更均不得違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，不得損害第三方的合法權(quán)益。

三、合同解除

3.1本合同/協(xié)議在以下情形下可被解除：

（1）投保人未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)保險(xiǎn)公司催告后仍不繳納；

（2）投保人提供虛假信息，騙取保險(xiǎn)金；

（3）投保人違反本合同/協(xié)議的其他約定；

（4）保險(xiǎn)公司根據(jù)法律規(guī)定或合同約定，有權(quán)解除本合同/協(xié)議；

（5）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。

3.2解除合同的通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，并自通知到達(dá)對(duì)方之日起生效。

四、合同終止

4.1本合同/協(xié)議在以下情形下終止：

（1）保險(xiǎn)期限屆滿；

（2）合同解除；

（3）投保人提出終止申請(qǐng)，并經(jīng)保險(xiǎn)公司同意；

（4）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。

4.2合同終止后，投保人應(yīng)按照約定辦理保險(xiǎn)單的退還手續(xù)。

五、爭(zhēng)議解決機(jī)制

5.1雙方在履行本合同/協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

5.2協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

5.3爭(zhēng)議解決過程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同/協(xié)議的約定。

六、法律適用與管轄法院

6.1本合同/協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

6.2任何因本合同/協(xié)議引起的或與本合同/協(xié)議有關(guān)的爭(zhēng)議，均應(yīng)提交至合同簽訂地或雙方約定的有管轄權(quán)的人民法院解決。

七、合同效力

7.1本合同/協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有法律約束力。

7.2本合同/協(xié)議的任何條款如與法律、行政法規(guī)相抵觸，該條款無效，但不影響其他條款的效力。

7.3本合同/協(xié)議的附件與本合同/協(xié)議具有同等法律效力。

雙方需要準(zhǔn)備的附件：

1.投保人身份證明文件復(fù)印件，包括但不限于身份證、護(hù)照等；

2.投保人健康狀況聲明書；

3.保險(xiǎn)單；

4.保險(xiǎn)費(fèi)繳納憑證；

5.保險(xiǎn)事故證明材料，包括但不限于醫(yī)療診斷證明、費(fèi)用清單、醫(yī)療發(fā)票等；

6.保險(xiǎn)公司認(rèn)為必要的其他文件或證明；

7.雙方協(xié)商一致認(rèn)為需要準(zhǔn)備的任何其他相關(guān)文件。

雙方簽字、