醫(yī)院培訓(xùn)課件：《新生兒支氣管肺發(fā)育不良》

支氣管肺發(fā)育不良

內(nèi)容提要：定義發(fā)病機(jī)制發(fā)病率臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與治療循征醫(yī)學(xué)護(hù)理定義：定義：1967年Northway等首次提出了支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonarydysplasia,BPD）的概念。認(rèn)為本病繼發(fā)于嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征(Respiratorydistresssyndorm，RDS)，與氧毒性及機(jī)械通氣氣壓傷等密切相關(guān)。定義：1979年Bancalari等將BPD定義為：(1)患呼吸衰竭的新生兒；(2)需要機(jī)械通氣至少3d并且持續(xù)給氧超過28d；(3)有呼吸困難的體征和肺部的放射學(xué)表現(xiàn)。這個(gè)定義在1980～1990年之間被廣泛作為診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：后曾用新生兒慢性肺疾病(chroniclungdisease，CLD)這一術(shù)語替代。在2000年6月由美國多家國立衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)共同舉辦的BPD研討會上一致通過仍用BPD這一名稱替代CLD，以在流行病學(xué)、病因和預(yù)后等方面與發(fā)生在嬰兒期的其他慢性肺疾病區(qū)別，同時(shí)制定了BPD新定義及分度。定義：定義：(1)新生兒持續(xù)用氧至少28d；(2)肺部放射學(xué)異常表現(xiàn)。注意:胸部x線不作為疾病嚴(yán)重性的評估依據(jù)BPD分度

出生胎齡

<32周

≥32周

評估時(shí)間

校正胎齡36周或出院回家

生后56天或出院回家

分度

輕度未用氧

中度需氧濃度<30%

重度需氧濃度≥30%和/或持續(xù)正壓氣道通氣或機(jī)械通氣

定義：肺部x線表現(xiàn)不應(yīng)作為疾病嚴(yán)重性的評估依據(jù)。而肺部CT由于分辨率高，掃描時(shí)采用<3mm薄層掃描，可提高圖像分辨率，可發(fā)現(xiàn)早期或各種間質(zhì)性病變，在輔助診斷BPD中具有重要價(jià)值。因此被更多地提倡使用。發(fā)病機(jī)制：BPD由多種因素引起，其本質(zhì)是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上。氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對發(fā)育不成熟的肺導(dǎo)致的損傷。以及損傷后肺組織異常修復(fù)。發(fā)病機(jī)制：1.早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟：過去認(rèn)為，經(jīng)典BPD與NRDS與機(jī)械通氣密切相關(guān)，以后的研究不斷證實(shí)，低胎齡、低出生體重兒肺發(fā)育不成熟仍是發(fā)生BPD的最基本因素。

發(fā)病機(jī)制：2.氧自由基損傷：臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，高濃度氧可損傷肺組織。吸入高濃度氧在體內(nèi)可形成高活性的氧自由基，而早產(chǎn)兒體內(nèi)抗氧化酶活性水平不足，不能及時(shí)清除肺內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基。發(fā)病機(jī)制：3.機(jī)械通氣：機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒由于高容量或高壓力導(dǎo)致肺泡損傷，肺部慢性炎癥滲出和水腫，致肺表面活性物質(zhì)失活，延長呼吸機(jī)使用，誘發(fā)或加重BPD。發(fā)病機(jī)制：4.感染和炎性損傷：產(chǎn)前感染可使各種炎性因子和前列腺素水平升高導(dǎo)致胎肺發(fā)育受阻以及觸發(fā)早產(chǎn)。感染時(shí)產(chǎn)生炎性介質(zhì)引起炎性細(xì)胞在肺內(nèi)聚集，活化的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放大量氧自由基，造成肺損傷。發(fā)病機(jī)制：5.肺間質(zhì)水腫：輸液、補(bǔ)鈉過多可引起肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致BPD發(fā)病率增加。出生后在整個(gè)新生兒期合理控制水、鈉攝入有利于預(yù)防BPD發(fā)病。

發(fā)病率國外報(bào)道的資料差異很大，可能與下列因素有關(guān)：①群體不同，如胎齡越小、出生體重越低，發(fā)病率越高；②定義不同，以校正胎齡36周仍需吸氧為定義，其發(fā)生率遠(yuǎn)較以生后28d仍需吸氧為定義的低；③治療方式，如給氧方式是否正確、補(bǔ)液是否過量等。美國每年大約有3000—7000名新生兒患BPD，國內(nèi)目前尚無確鑿數(shù)據(jù)。臨床表現(xiàn)主要見于早產(chǎn)兒，尤其是胎齡<28周、出生體重<l000g者。胎齡越小、體重越輕，發(fā)病率越高。少數(shù)也可見于各種肺部疾病(如嚴(yán)重胎糞吸入綜合征、肺發(fā)育不良合并膈疝等)，在出生后數(shù)周內(nèi)需正壓通氣、高濃度給氧的足月兒。高危因素有：母親絨毛膜炎、宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)前未用類固醇激素、或用消炎痛史、男性、低Apgar評分、嚴(yán)重RDS、感染等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無特異性，早期與原發(fā)疾病難以區(qū)別，在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴或停氧困難超過10～14d，提示可能已發(fā)生肺損傷。小早產(chǎn)兒早期可僅有輕度或無呼吸系統(tǒng)疾病，僅需低濃度氧或無需用氧，而在生后數(shù)天或數(shù)周后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、三凹癥、肺部干濕羅音、呼吸功能不全癥狀和體征以及氧依賴。臨床表現(xiàn)病程通常達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年之久,大部分病例經(jīng)過一段時(shí)間的治療可逐漸撤機(jī)或停氧；少部分病例病程中因反復(fù)繼發(fā)性呼吸道感染或癥狀性PDA致心衰而使病情加重甚至死亡；嚴(yán)重肺損傷者由于進(jìn)行性呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓而死亡。由于慢性缺氧、能量消耗增加，患兒常有營養(yǎng)不良。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)：(1)機(jī)械通氣28d后仍依賴氧且在胸片上有異常表現(xiàn)；(2)校正胎齡至36周仍依賴吸氧。診斷標(biāo)準(zhǔn)：針對x線的不典型性，胸部CT被更多提倡使用，可以發(fā)現(xiàn)肺部的各種間質(zhì)性病變，對BPD診斷具有重要意義。預(yù)防及治療：

1.肺表面活性物質(zhì)&早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟使肺表面活性物質(zhì)缺乏，后期持續(xù)正壓通氣強(qiáng)迫缺乏肺表面活性物質(zhì)的肺泡被動(dòng)開放和關(guān)閉更易導(dǎo)致肺損傷。&自l980年以來，研究者們發(fā)現(xiàn)PS的使用可使RDS患兒癥狀得到緩解，早期使用PS組明顯縮短需機(jī)械通氣的時(shí)間及降低BPD發(fā)病率預(yù)防及治療：&BancalE提出BPD的產(chǎn)生主要是多種因素協(xié)同作用導(dǎo)致機(jī)械通氣的時(shí)間延長以及炎癥反應(yīng)的爆發(fā)，肺表面活性物質(zhì)的治療雖然可以使重癥患兒病情得到緩解，減少死亡率，但并不能從本質(zhì)上減少其發(fā)生率。

預(yù)防及治療：&目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：早產(chǎn)兒及RDS的患兒可氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)，能有效預(yù)防RDS發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少BPD發(fā)生。預(yù)防及治療：2.機(jī)械通氣&機(jī)械通氣解決了肺的通氣障礙，但同時(shí)可能帶來肺組織繼發(fā)性損傷。BPD的患兒對呼吸機(jī)給氧產(chǎn)生依賴，必然進(jìn)一步造成肺損傷。預(yù)防及治療：&Mariani等的實(shí)驗(yàn)表明把PaO2定在大約50mmHg是較安全的且較少有BPD發(fā)生。對于已產(chǎn)生BPD的患兒，不能強(qiáng)求其血?dú)膺_(dá)到理想水平，應(yīng)使PaO2維持在可耐受性低水平(50～55mmHg)和最高PaCO2(50～60mmHg)之間，從而減少肺損傷。預(yù)防及治療：3.氧氣療法適宜的氧療有助于減少BPD的發(fā)生。提倡早產(chǎn)兒采用低流量鼻導(dǎo)管給氧，以氧濃度維持在組織可耐受的最低水平PaO2(50～55mmHg)，并采用經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測，隨時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，有助于臨床合理進(jìn)行氧療，最終減少BPD的發(fā)生。預(yù)防及治療：4.糖皮質(zhì)激素激素具有抑制炎癥反應(yīng)，減輕支氣管痙攣及肺水腫和肺纖維化，促進(jìn)肺抗氧化酶及表面活性物質(zhì)的生成，改善肺功能等作用。

預(yù)防及治療：20世紀(jì)90年代糖皮質(zhì)激素已成為BPD預(yù)防與治療的常規(guī)用藥。近年來對BPD患兒激素應(yīng)用進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：激素會影響肺成熟、體格發(fā)育、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和加重視網(wǎng)膜病變，并且易造成高血糖、高血壓、腸穿孔以及增加感染機(jī)會。預(yù)防及治療：5.利尿劑及支氣管擴(kuò)張劑利尿劑用于治療BPD引起的肺水腫效果顯著。在迅速控制肺水腫，改善肺順應(yīng)性，減低氣道阻力，改善肺功能等方面呋塞米(速尿)為首選。每日l～2mg/kg，每周用2～3d，直至能夠停氧。預(yù)防及治療：支氣管擴(kuò)張劑如氨茶堿、β受體激動(dòng)劑可降低氣道阻力，擴(kuò)張氣道，改善通氣功能，興奮呼吸中樞，增加膈肌運(yùn)動(dòng)及利尿等，對已發(fā)生BPD的患兒可以全身或局部應(yīng)用。預(yù)防及治療：6.抗感染BPD患兒易合并肺部及全身感染，導(dǎo)致病情惡化而危及生命。應(yīng)密切觀察是否合并感染，根據(jù)病原有針對性選擇抗生素，足量足療程治療。預(yù)防及治療：7.限制液體StephensBE發(fā)現(xiàn)早期大量補(bǔ)液（170mL／kg·d以上）會增加患兒PDA的風(fēng)險(xiǎn)。而PDA存在左向右分流，肺血流量及肺液增加，肺功能降低和氣體交換減少，增加BPD易感性。BPD患兒應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，一般每天控制在80～l00mL／kg。預(yù)防及治療：8.營養(yǎng)支持肺的正常發(fā)育、抗損傷以及修復(fù)能力均有賴于充足且合適的營養(yǎng)支持。BPD患兒呼吸增加，氧耗量大，能量消耗也加大，因此必須保證熱卡的供給，一般需要140～l60kcal／kg／d。預(yù)防及治療：9.人類重組抗氧化酶一超氧化物歧化酶(rhCuZn)對于可能發(fā)生BPD的小早產(chǎn)兒，出生時(shí)預(yù)防性氣管內(nèi)滴人rhCuZn，可增加抗氧化防御能力，預(yù)防氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的長期肺損傷，是目前試用于臨床的一種有前景的預(yù)防BPD藥物。循證醫(yī)學(xué):循證醫(yī)學(xué)關(guān)于BPD的探討：【1】氧療仍然是BPD患兒的重要治療方法。目標(biāo)SpO，控制在90％以下可能降低遠(yuǎn)期肺病殘，而不會明顯增加神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?！?】目前，尚沒有充足的證據(jù)支持允許性高碳酸血癥和iNO可作為防治BPD的常規(guī)呼吸治療策略。循證醫(yī)學(xué):【3】早期或預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)可能不僅降低BPD患兒的死亡率，而且也有益于呼吸系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后?！?】短期使用利尿劑能夠改善ELBW嬰兒的肺功能和氧合，但現(xiàn)有證據(jù)不支持長期使用利尿劑。循證醫(yī)學(xué):【5】目前，唯一獲得證實(shí)的對BPD具有長期防治效果的治療是反復(fù)大劑量VitA肌肉注射，但其對BPD發(fā)生率的影響不大。臨床上應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)谺PD發(fā)病率及充分評估VitA治療的潛在危險(xiǎn)而決定是否為ELBW嬰兒實(shí)施這種治療。

循證醫(yī)學(xué):【6】最近證實(shí)早期使用咖啡因能夠降低BPD的風(fēng)險(xiǎn)。但是，在推薦該治療作為預(yù)防BPD的常規(guī)方法前需要對咖啡因試驗(yàn)的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行明確評估。循證醫(yī)學(xué):【7】全身使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防BPD是有效的。但是，由于嚴(yán)重的近期和遠(yuǎn)期副作用，對有死亡高危風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重呼吸衰竭患兒應(yīng)限制使用。護(hù)理：１.保暖新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不完全，體溫易隨環(huán)境的變化而變化，故注意保暖、防止受涼尤為重要，使用開放式保暖臺可方便搶救操作。將置患兒于遠(yuǎn)紅外線搶救臺復(fù)溫，使用自動(dòng)復(fù)溫監(jiān)護(hù)，保持體溫３６．５～３７.4℃，室內(nèi)溫度２４～２６℃，相對濕度５5％～６5％，并使用保鮮膜覆蓋臺面，防止水分散失。病情穩(wěn)定移至暖箱保暖。還可給予鳥巢式護(hù)理口，鳥巢式護(hù)理是在暖箱或輻射臺上保暖的基礎(chǔ)上，為患兒制造一個(gè)類似鳥巢的自然環(huán)境，使其體表溫度、熱量聚集在小巢內(nèi)不易散發(fā)，使小巢的環(huán)境溫度始終處于適中溫度。并且小巢的大小可以使其活動(dòng)范圍局限，減少活動(dòng)量及成長的消耗。２.氧療及呼吸道持續(xù)正壓給氧（ＣＰＡＰ）對于呼吸困難、發(fā)紺的患兒即刻給予適宜的氧療法。采取頭罩吸氧法，嚴(yán)格控制吸入氣體的氧濃度，以免造成氧中毒。呼吸機(jī)治療對有些早產(chǎn)兒是必需的，應(yīng)使用新生兒使用的呼吸機(jī)，并盡可能采用具同步功能的新型呼吸機(jī)，使用時(shí)注意根據(jù)病情隨時(shí)合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，采用低潮氣量、允許性高碳酸血癥策略，盡早撤離呼吸機(jī)，提倡應(yīng)用ＣＰＡＰ。經(jīng)皮測定血氧飽和度，每１～２ｈ監(jiān)測一次，早產(chǎn)兒應(yīng)保持在０.９０～ｏ．９３，足月新生兒保持在０．９０～ｏ．９５，定時(shí)測血?dú)夥治?，一般１～２次／ｄ，及時(shí)調(diào)整ＣＰＡＰ參數(shù)?；純簯?yīng)用呼吸機(jī)時(shí)注意觀察胸廓起伏大小是否對稱，觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、氣道分泌物、胃腸減壓管是否通暢、氣管插管位置是否正確、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，詳細(xì)記錄２４ｈ出入量，關(guān)注各種生化檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。３.保持呼吸道通暢在控制肺部感染的基礎(chǔ)上，積極改善通氣，糾正低氧，做好呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，解除氣道梗阻，降低通氣阻力，可逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展。給ＢＰＤ患兒拍背時(shí)力度要輕柔、時(shí)間要短，拍背的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的面色、呼吸、咳嗽情況。如痰鳴明顯，需予吸痰，吸痰時(shí)壓力控制要適宜，時(shí)間不宜過長（不超過５ｓ），不要反復(fù)多次吸引。重癥患兒先吸氧２～３ｒａｉｎ后再吸痰，以免加重低氧。注意清潔患兒的口鼻部位，確保氣道通暢。經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管的位置，以防脫管。4.早產(chǎn)兒體液和細(xì)胞免疫均不成熟，缺乏來自母體的抗體，皮膚屏障功能差，抵抗外界感染能力弱，容易引起感染并致感染擴(kuò)散，所以預(yù)防感染極為重要。各種操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則及操作規(guī)程，所需用物專人專用，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前必須洗手。加強(qiáng)日常護(hù)理，如口腔、皮膚、臍部護(hù)理，病室空氣紫外線消毒，暖箱每日用消毒液擦拭，保持床單位清潔、干燥，定期進(jìn)行病室及暖箱細(xì)菌學(xué)檢測。及時(shí)觀察患兒有無感染跡象，如出現(xiàn)反應(yīng)欠佳、呼吸用力或暫停等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，應(yīng)用抗生素及靜脈丙種球蛋白支持治療。５.保證營養(yǎng)供給