臨床譫妄疾病定義、病因、診斷、預(yù)防及治療要點(diǎn)

臨床譫妄疾病定義、病因、診斷、預(yù)防及治療要點(diǎn)定義譫妄是一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，其特征是意識(shí)改變伴有集中、保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降，從而導(dǎo)致認(rèn)知或知覺(jué)功能的紊亂，并且不能用已存在的、明確的或正在進(jìn)展的癡呆更好地來(lái)解釋。譫妄往往在短時(shí)間內(nèi)起?。ㄍǔ?shù)小時(shí)到數(shù)日），一天中病情常有波動(dòng)。

譫妄的臨床表現(xiàn)多變，除了波動(dòng)性的意識(shí)水平和認(rèn)知功能改變以外，還可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙等。由于老年患者常合并認(rèn)知功能損害、抑郁等疾病，所以譫妄的鑒別難度加大。病因高齡是譫妄的高危因素之一，其他病因還包括：圍手術(shù)期、突然入院的環(huán)境改變、制動(dòng)、侵入性操作（如機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿）、睡眠剝奪等。存在認(rèn)知障礙、抑郁狀態(tài)、腦血管意外史、譫妄史、視聽(tīng)功能損害等病史的患者較其他患者更易發(fā)生譫妄。譫妄的病因分為三大類，包括：易患因素、疾病因素和促發(fā)因素。診斷目前臨床常用的譫妄診斷通常需要量表的評(píng)估，常用的量表有譫妄評(píng)定方法（CAM）、精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-V）、譫妄分級(jí)量表-9修訂版（DRS-R98）和記憶譫妄評(píng)定量表（MDAS）等。CAM最為簡(jiǎn)單易行，適用于非神經(jīng)精神科醫(yī)生使用，是目前應(yīng)用最廣泛的方法，其敏感性為94％，特異性達(dá)89％。但CAM無(wú)法評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度。有學(xué)者提出可以以MDAS作為CAM的補(bǔ)充來(lái)對(duì)患者的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。預(yù)防——防大于治目前，沒(méi)有什么預(yù)措施能可靠地預(yù)防譫妄，但提早處理那些危險(xiǎn)因素可以減少譫妄的發(fā)生。早期識(shí)別和干預(yù)亞臨床譫妄，可降低其進(jìn)展為臨床譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。亞臨床譫妄是介于正常意識(shí)與譫妄之間的過(guò)渡狀態(tài)。雖然依照診斷標(biāo)準(zhǔn)，其尚不能劃入臨床譫妄的范疇，但其已表現(xiàn)出譫妄的某些征象，應(yīng)引起足夠重視。每日評(píng)估有助于早期發(fā)現(xiàn)譫妄。為患者提供時(shí)鐘、日歷、可看到戶外的窗戶，用言語(yǔ)幫助患者建立定向，可減輕陌生環(huán)境中定向力障礙導(dǎo)致的精神錯(cuò)亂。認(rèn)知刺激：存在認(rèn)知損害的患者，尤其可能受益于家人和朋友定期探訪等活動(dòng)。同時(shí)應(yīng)避免感覺(jué)過(guò)度刺激，特別是在夜間。促進(jìn)生理性睡眠：應(yīng)盡可能避免在睡眠時(shí)間內(nèi)進(jìn)行護(hù)理和醫(yī)療操作，包括給予藥物。應(yīng)該減少夜間噪音。讓活動(dòng)受限患者早期活動(dòng)和盡量少用物理約束。讓有視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)損害的患者佩戴助視器或助聽(tīng)器。避免和/或監(jiān)測(cè)有問(wèn)題藥物的使用，如：苯二氮?類、阿片類、二氫吡啶類和抗組胺藥物等。避免和治療因醫(yī)療出現(xiàn)的并發(fā)癥，如：低容量、低氧血癥和感染等。做好疼痛管理：疼痛可能是譫妄的重要危險(xiǎn)因素。應(yīng)盡可能使用非阿片類藥物，因其加重譫妄的可能性小。治療譫妄時(shí)首選的治療方法仍是非藥物干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)?；颊叽嬖诩ぴ叫袨榈任＜白陨砘蛩税踩葒?yán)重情況時(shí)，可使用抗精神藥物，如氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平等，但這些藥物是否可以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間目前仍有爭(zhēng)議。

麻醉藥物鎮(zhèn)痛治療對(duì)減少使用機(jī)械通氣、ICU住院及圍術(shù)期患者的譫妄有一定益處。我國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)在ICU的非心臟手術(shù)患者（年齡大于65歲）應(yīng)用右旋美托咪啶防治譫妄研究顯示減少了術(shù)后7天內(nèi)譫妄的發(fā)生率。褪黑素受體激動(dòng)劑雷美替胺是一種治療失眠癥的藥物，臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其對(duì)預(yù)防譫妄發(fā)生有良好效果。至于膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉丁等在譫妄的臨床研究中結(jié)果尚不確定。譫妄是一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，其特征是意識(shí)改變伴有集中、保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降，從而導(dǎo)致認(rèn)知或知覺(jué)功能的紊亂，它的臨床表現(xiàn)多樣，高齡、圍手術(shù)期、突然入院的環(huán)境改變、制動(dòng)、侵入性操作（如機(jī)械通