醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書模板實例

醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書模板實例合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為__________（患者姓名），因病情需要接受醫(yī)療服務(wù)，但甲方本人無法親自辦理相關(guān)手續(xù)，故甲方委托乙方代為辦理相關(guān)醫(yī)療服務(wù)手續(xù)。為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)委托書。一、授權(quán)范圍1.乙方有權(quán)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)代表甲方辦理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的各項手續(xù)，包括但不限于掛號、檢查、治療、用藥等。2.乙方有權(quán)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、保險公司等進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。3.乙方有權(quán)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)代表甲方簽署與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的文件，包括但不限于病歷、檢查報告、收費單據(jù)等。4.乙方有權(quán)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)代表甲方處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的其他事務(wù)。二、授權(quán)期限本授權(quán)委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年，自有效期滿之日起自動失效。若需要續(xù)約，雙方可另行簽訂書面協(xié)議。三、授權(quán)方的義務(wù)1.甲方應(yīng)對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)的真實性、合法性負(fù)責(zé)，確保乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行事。2.甲方應(yīng)如實向乙方告知患者的病情、病史、過敏史等信息，以便乙方為患者提供合適的醫(yī)療服務(wù)。3.甲方應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)承擔(dān)與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費用，包括但不限于醫(yī)療費、檢查費、藥費等。四、受托方的義務(wù)1.乙方應(yīng)按照甲方的授權(quán)范圍行事，不得超越授權(quán)范圍。2.乙方應(yīng)妥善保管甲方的個人信息和醫(yī)療資料，確保信息安全。3.乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時向甲方報告患者的病情、治療方案及費用等情況。4.乙方不得利用甲方授權(quán)從事與醫(yī)療服務(wù)無關(guān)的活動，不得損害甲方的合法權(quán)益。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本授權(quán)委托書的規(guī)定，導(dǎo)致對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行事，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等原因?qū)е录追綋p失的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。六、爭議解決本授權(quán)委托書簽訂后，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)委托書的修改、補(bǔ)充必須采用書面形式，經(jīng)甲乙雙方簽字（或蓋章）生效。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方（授權(quán)方）身份證復(fù)印件2.乙方（受托方）營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件3.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明5.醫(yī)務(wù)人員資格證書6.患者病歷資料7.檢查報告8.收費單據(jù)9.保險合同及保單復(fù)印件10.其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未如實告知乙方患者病情、病史、過敏史等信息，導(dǎo)致乙方無法為患者提供合適醫(yī)療服務(wù)的，視為甲方違約。2.乙方未按照甲方授權(quán)范圍行事，超出授權(quán)范圍的，視為乙方違約。3.乙方未妥善保管甲方提供的醫(yī)療資料，導(dǎo)致信息泄露的，視為乙方違約。4.乙方利用甲方授權(quán)從事與醫(yī)療服務(wù)無關(guān)的活動的，視為乙方違約。5.甲方未按照約定承擔(dān)與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費用的，視為甲方違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指授權(quán)方，即患者或患者監(jiān)護(hù)人。2.乙方：指受托方，即患者委托的代理人或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)療服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情提供的診斷、治療、檢查、用藥等服務(wù)。4.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方辦理的與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事務(wù)范圍。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未如實告知乙方患者病情、病史、過敏史等信息。解決辦法：乙方應(yīng)主動與甲方溝通，了解患者相關(guān)信息，必要時可要求甲方提供相關(guān)證明文件。2.問題：乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行事，但無法聯(lián)系到甲方。解決辦法：乙方應(yīng)盡量與甲方保持聯(lián)系，如無法聯(lián)系到甲方，可按約定或行業(yè)慣例處理相關(guān)事務(wù)。3.問題：醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)意外情況，導(dǎo)致患者病情加重。解決辦法：乙方應(yīng)立即采取措施，妥善處理意外情況，并及時向甲方報告。4.問題：甲方未按照約定承擔(dān)相關(guān)費用。解決辦法：乙方可與甲方溝通，催收費用；如甲方仍不支付，可依法追討。五、所有應(yīng)用場景：1.患者因病情需要接受醫(yī)療服務(wù)，但無法親自辦理相關(guān)手續(xù)。2.患者年