人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理查房

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理查房實習(xí)生：夏英杰、謝肖帶教老師：劉琰琰2016.312021/6/27查房內(nèi)容疾病相關(guān)知識簡要病史臨床表現(xiàn)治療措施護(hù)理問題護(hù)理措施健康指導(dǎo)出院指導(dǎo)22021/6/27疾病相關(guān)知識32021/6/27疾病相關(guān)知識人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀(jì)骨科手術(shù)最偉大的突破之一，它是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，植入人工關(guān)節(jié)，不僅有效地解除了病人關(guān)節(jié)的疼痛，而且可以極大地恢復(fù)患病關(guān)節(jié)的正常功能，從而提高病人的生活質(zhì)量。在上世紀(jì)七十年代早期關(guān)節(jié)置換手術(shù)最初開始進(jìn)行的時候，人們普遍認(rèn)為一般的人工關(guān)節(jié)大約可以持續(xù)十年左右。而現(xiàn)在的技術(shù)可以實現(xiàn)植入人工關(guān)節(jié)壽命可以持續(xù)20-30年。隨著外科技術(shù)的提高和人工關(guān)節(jié)材料的改善，相信可以使這些人工關(guān)節(jié)的壽命變得更長一些。并且，即使置換的關(guān)節(jié)確實受到了損壞，也經(jīng)常可通過外科手術(shù)獲得非常成功的修復(fù)。42021/6/27疾病相關(guān)知識人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，使一些晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有了希望，部分長期臥床的病人，通過這種手術(shù)，重新獲得了站立和行走功能，部分或完全恢復(fù)了生活自理能力。目前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)作為一種成熟的治療方法現(xiàn)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，用于治療肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等疾患。其中，以人工髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的置換最為普遍應(yīng)用。52021/6/27定義膝關(guān)節(jié)置換：將已經(jīng)損壞的膝關(guān)節(jié)的致痛部分用設(shè)計好的人工關(guān)節(jié)組件取代，就稱之為膝關(guān)節(jié)置換，此關(guān)節(jié)的代用品稱之為假體。62021/6/27人工膝關(guān)節(jié)假體的發(fā)展1.早期探索階段(1860-1950.法國）2.形成階段（1950-1970）3.現(xiàn)代發(fā)展階段（1970至今）假體材料：1.早期:金屬類，不銹鋼制造，耐腐蝕性和強度不好2.目前：鈦合金和鈷合金最常用，其耐磨性、耐腐蝕性及綜合機械性能都較好。72021/6/27人工膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥1.骨性關(guān)節(jié)炎2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3.強直性脊柱炎造成的關(guān)節(jié)破壞，畸形，功能喪失4.創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎82021/6/27臨床表現(xiàn)92021/6/27骨性關(guān)節(jié)炎的定義

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。102021/6/27臨床表現(xiàn)疾病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史疼痛：活動時疼痛加重，其特點是起初為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。關(guān)節(jié)腫脹:出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，多因骨性肥大造成，也可是關(guān)節(jié)積液。功能障礙：膝關(guān)節(jié)活動受限，甚至是跛行畸形：以膝內(nèi)翻為常見，稱為O形腿112021/6/27解剖膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)是人體最大且最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成。膝關(guān)節(jié)之所以能夠活動自如又不發(fā)生脫位，主要是前后十字韌帶、內(nèi)側(cè)韌帶、外側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊及附著于關(guān)節(jié)附近的肌腱提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)可做屈、伸運動，在半屈位時，還可有小幅度旋外、旋內(nèi)運動。122021/6/27簡要病情132021/6/27簡要病情患者胡素蘭女73歲住院號149760職業(yè)務(wù)農(nóng)文化程度小學(xué)入院方式步行體重74入院診斷：1.右膝骨性關(guān)節(jié)炎2.右膝關(guān)節(jié)游離體142021/6/27簡要病史患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，久坐久站及勞累受涼后加重，予休息及口服止痛藥物可緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝片檢查顯示：右側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)間隙不等寬。10年來患者癥狀反復(fù)出現(xiàn)，均予對癥處理，2年前患者再次出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，再次予以對癥處理，癥狀緩解不明顯，以為進(jìn)一步治療，前來我院以“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?。病程中，無昏迷嘔吐，無寒戰(zhàn)高熱，無胸悶心慌，無腹脹腹痛，無大小便失禁。152021/6/27體格檢查入院時生命體征:體溫36.5℃脈搏102次/分呼吸20次/分血壓155/92mmHg162021/6/27專科檢查右膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，膚色、膚溫正常。右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、髕骨周緣和內(nèi)側(cè)副韌帶止點附近壓痛（+），尤以左膝明顯，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙前部輕壓痛；腘窩未捫及腫塊。右膝關(guān)節(jié)活動度：110°-0°-0°，但引起疼痛；左側(cè)膝關(guān)節(jié)110°-0°-0°。臏上10cm肢體直徑：左側(cè)32cm；右側(cè)30cm。臏下10cm肢體直徑：左側(cè)26cm；右側(cè)26cm。雙側(cè)髕骨研磨擠壓試驗（+）；左側(cè)浮臏試驗（-），右側(cè)浮臏試驗（+），雙側(cè)麥?zhǔn)险鳎?）；雙側(cè)前、后抽屜試驗（-），未引出Babinski征（-）。172021/6/27膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前、術(shù)后X光片182021/6/27入院當(dāng)日執(zhí)行骨科護(hù)理常規(guī)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物囑患者禁食水，第二日晨抽空腹血入院護(hù)理評估單監(jiān)測生命體征入院介紹衛(wèi)生處置消除恐懼，穩(wěn)定情緒，訓(xùn)練床上大小便指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒，合理睡眠192021/6/27手術(shù)前一天協(xié)助患者完成術(shù)前檢查查閱各項檢查，檢驗結(jié)果佩戴腕帶，標(biāo)識手術(shù)部位通知患者24:00后禁食水指導(dǎo)患者禁食水的意義交待患者注意預(yù)防感冒202021/6/27手術(shù)當(dāng)日患者于2016年03月18日8:20分在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).手術(shù)于13：00分回房，生命體征平穩(wěn)，切口處引流管，留置導(dǎo)尿管均通暢，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用，氧氣3L/分吸入，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用.術(shù)后24小時傷口引流出血性液體約500ml.

術(shù)后給予抗炎止痛對癥治療，患者術(shù)后切口無紅腫。212021/6/27臨床表現(xiàn)222021/6/27臨床表現(xiàn)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史疼痛：活動時疼痛加重，其特點是起初為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。關(guān)節(jié)腫脹:出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，多因骨性肥大造成，也可是關(guān)節(jié)積液。功能障礙：膝關(guān)節(jié)活動受限，甚至是跛行畸形：以膝內(nèi)翻為常見，稱為O形腿232021/6/27治療原則242021/6/27治療原則1.非手術(shù)治療（保守治療）非淄體抗炎藥物透明質(zhì)酸鈉等藥物治療：鎮(zhèn)痛注射療法和中醫(yī)中藥治療等2.手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)鏡下探查并清理術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)252021/6/27護(hù)理問題262021/6/27術(shù)前護(hù)理診斷P1.恐懼、焦慮與擔(dān)心手術(shù)是否成功、預(yù)后及環(huán)境的改變有關(guān)P2.疼痛與骨性關(guān)節(jié)炎疼痛有關(guān)P3.軀體移動障礙與疼痛及有關(guān)272021/6/27術(shù)后護(hù)理診斷P1.疼痛與手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)P2.

發(fā)熱與術(shù)后吸收熱有關(guān)P3.

組織灌注量不足與術(shù)前后禁飲食，術(shù)中失血失液較多有關(guān)P4.

軀體移動障礙與手術(shù)創(chuàng)傷大,患肢制動有關(guān)。P5.

有發(fā)生深靜脈血栓的危險

與長期制動有關(guān)。282021/6/27術(shù)后護(hù)理診斷P6.便秘與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)P7.有感染的危險與組織損傷有關(guān)。P8.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)。P9.知識缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)292021/6/27護(hù)理措施302021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果P1：恐懼焦慮—與擔(dān)心手術(shù)是否成功、預(yù)后及環(huán)境的改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.病人能說出焦慮恐懼的原因及表現(xiàn)2.焦慮恐懼的癥狀減輕或消失Ｉ:1護(hù)士以親切和藹的語言安慰鼓勵病人，消除其不安情緒。2向患者及家屬講解疾病及手術(shù)過程的相關(guān)知識。3帶患者與同病種且手術(shù)效果好的病友交流，增強信心。4加強心理護(hù)理，介紹相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。O:患者恐懼焦慮緩解312021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果P2：疼痛—與疾病和手術(shù)組織損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1病人疼痛消除或減輕。2病人能運用某些方法控制疼痛。I:1.術(shù)前做好疼痛評估，根據(jù)疼痛的程度給予心理或藥物治療，緩解患者的疼痛。2.術(shù)后為患者采取舒適體位，患肢下墊軟枕，使患肢抬高15°～20°，利于靜脈血液和淋巴液回流，防止靜脈血栓和減輕疼痛。322021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果3.遵醫(yī)囑使用0.9%NS250ml+氯諾昔康16mg靜滴，必要時可以口服曲馬多緩釋片，減輕疼痛。4.在為患者治療、護(hù)理過程中，動作要輕柔，保持室內(nèi)安靜5.指導(dǎo)病人深呼吸，聽音樂等，或講一些有趣的故事，分散病人的注意力，減輕疼痛。Ｏ：患者疼痛緩解，主動配合功能鍛煉。332021/6/27護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施P3:軀體移動障礙-與疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷大及患肢制動有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.病人臥床期間生活需要得滿足。2.病情恢復(fù)后在幫助下或逐漸增加活動。I:1.評估軀體障礙的程度，以制定護(hù)理計劃。術(shù)后第1天做“足背運動”，即背伸趾曲鍛煉，旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)運動。術(shù)后2天護(hù)士的協(xié)助下，床上做屈伸膝關(guān)節(jié)自主運動.342021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果2.病人臥床期間，協(xié)助其進(jìn)行洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等日?；顒印?.保持肢體功能位置，協(xié)助病人更換體位。4、根據(jù)病情逐漸增加運動量?；謴?fù)后遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者扶助行器做站立鍛煉?；蚧贾诓回?fù)重的情況下，扶助行器下地活動.O:軀體移動障礙減輕，但仍活動不便352021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果P4:發(fā)熱與術(shù)后吸收熱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.患者出現(xiàn)發(fā)熱能夠得到及時處理。2.患者不出現(xiàn)感染性發(fā)熱。I：⑴對病人發(fā)熱熱型認(rèn)真進(jìn)行觀察，對術(shù)后吸收熱不需要特殊處理，可向病人解釋發(fā)熱的必然性，以免引起恐慌。⑵對體溫超過38℃的發(fā)熱，遵醫(yī)囑對癥處理。⑷對持續(xù)性高熱的病人，在積極的全身抗生素、局部對癥治療以外，可小劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，提高機體適應(yīng)能力，降低組織代謝率。O:患者出現(xiàn)吸收熱得到及時有效的處理362021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果P5：組織灌注不足—與術(shù)前后禁飲食，術(shù)中失血失液較多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.患者不出現(xiàn)組織灌注量不足。2.出現(xiàn)組織灌注量不足能夠及時處理。Ｉ:1因全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中易損傷血管，出血量大，遵醫(yī)囑給予輸血、補液治療，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。2術(shù)后24h內(nèi)需嚴(yán)密觀察生命體征，直至病情平穩(wěn)。3根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液速度，防止發(fā)生心衰，密切觀察尿量，術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進(jìn)飲食。O:患者現(xiàn)灌注不足有所糾正。372021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果P6有發(fā)生深靜脈血栓的危險—與臥床下肢制動有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、患者出現(xiàn)深靜脈血栓的危險降到最低或不發(fā)生。2、發(fā)生深靜脈血栓能夠得到及時有效的處理。I:1嚴(yán)格交接班，密切觀察患肢遠(yuǎn)端的血運，顏色，溫度，腫脹程度，感覺及運動情況。2手術(shù)日開始行患肢股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝泵關(guān)節(jié)運動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，病情允許的情況下，鼓勵病人早期進(jìn)行功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成和栓塞。3遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣降皮下注射。4肢體按摩O:患者未出現(xiàn)下肢血栓。382021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果P7：便秘—與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者便秘得到緩解I:1術(shù)后排便環(huán)境改變，臥床、活動量減少，指導(dǎo)患者順時針腹部按摩，增加粗纖維的攝入多吃水果蔬菜，也可飲蜂蜜水2指導(dǎo)使用開塞露輔助排便，必要時醫(yī)囑使用緩泄劑3鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣O:病人已自解大便。392021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果P8：感染—與手術(shù)及組織損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.患者能夠配合醫(yī)護(hù)人員降低感染危險。2.患者不發(fā)生感染或發(fā)生感染得到有效控制。I:1因麻醉及手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，易發(fā)生傷口感染。術(shù)后保持床單位清潔、干燥。病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。2保持切口敷料清潔、干燥，如有滲出及時更換敷料，并嚴(yán)格無菌操作；保持切口引流管通暢，引流量不多盡早拔除引流管。3嚴(yán)密觀察體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。O:患者未出現(xiàn)感染跡象。402021/6/27護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施P9.有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1、患者配合醫(yī)護(hù)人員翻身。2、患者不發(fā)生褥瘡。I:1.保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺折、無渣屑使病人舒適。2.避免局部組織長期受壓3.受壓處皮膚給予按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，氣墊床應(yīng)用4.加強營養(yǎng)O:患者未出現(xiàn)壓瘡412021/6/27護(hù)理目標(biāo)、措施及結(jié)果P10.知識缺乏—與缺乏術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)： 1病人及家屬了解功能鍛煉的必要性與方法。2病人知道膝關(guān)節(jié)置換的相關(guān)內(nèi)容。I:1、向患者及其家屬發(fā)放科室自編的宣傳材料，向患者介紹膝關(guān)節(jié)置換的簡要知識和康復(fù)知識，對于較為重要或難懂的內(nèi)容，則制成圖文、通俗易懂的宣傳卡片或手冊，供患者或家屬閱讀。2、必要時護(hù)士親自示范，教會患者如何功能鍛煉、上下床、床上使用便盆以及拐杖的使用等，及時糾正患者的不規(guī)范動作。O:患者能夠配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)鍛煉422021/6/27健康指導(dǎo)432021/6/27術(shù)前指導(dǎo)1.術(shù)前8小時禁食，6小時禁飲。2.鼓勵患者練習(xí)床上大小便，以免術(shù)后尿潴留和便秘的發(fā)生。3.教會患者深呼吸和有效咳嗽。4.鼓勵病人多飲水，預(yù)防尿路感染。5.肥胖病人應(yīng)控制體重，預(yù)防骨質(zhì)疏松，避免過多負(fù)重。6.術(shù)前心理護(hù)理，并囑其好好休息。7.病室內(nèi)禁煙。442021/6/27術(shù)后指導(dǎo)手術(shù)后當(dāng)天，踝關(guān)節(jié)墊枕。452021/6/27麻醉復(fù)后行踝泵功能鍛煉慢慢將腳尖向上勾起然后遠(yuǎn)伸使腳面繃直每隔1小時5-10次每個動作持續(xù)5秒術(shù)后開始直到康復(fù)462021/6/27轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動每天3-4次每次重復(fù)5遍

472021/6/27術(shù)后第1天股四頭肌收縮練習(xí)平躺床上，踝關(guān)節(jié)下墊枕頭繃緊大腿前側(cè)肌肉，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，并將膝關(guān)節(jié)用力向床的方向壓保持這種姿勢5~10秒然后放松5~10秒。如此反復(fù)，每組做30次每日堅持做3組。482021/6/27術(shù)后第2天行直腿抬高訓(xùn)練患者平躺在床上，伸直雙下肢交替地將兩條腿抬離床面能抬高15厘米抬到最高位置時保持10秒鐘然后輕輕放下492021/6/27術(shù)后第2天站立練習(xí)開始始站立時頭暈有人陪伴3-4次／天502021/6/27術(shù)后第3天加強膝關(guān)節(jié)屈膝練習(xí)繼續(xù)加強以上練習(xí)，尤其是膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲90o，延長下床行走的時間及距離512021/6/27術(shù)后第4-7天(CPM)被動鍛煉非常輕柔地屈曲、伸直手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，改善關(guān)節(jié)活動范圍減輕疼痛。促進(jìn)傷口愈合降低手術(shù)下肢靜脈血栓的發(fā)生率