重型顱腦損傷的綜合救治課件

重型顱腦損傷的綜合救治

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科楊朝華2015-511.重型顱腦損傷的綜合救治前言重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，傷殘和病死率較高，是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。顱腦損傷已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)顱腦損傷到2020年將超過(guò)其它疾病成為死亡和致殘的主要因素。目前尚無(wú)單一、特效的治療方法，宜根據(jù)患者的具體情況，從急救、手術(shù)到康復(fù)采取一系列的措施，科學(xué)化和規(guī)范化地綜合治療。11.重型顱腦損傷的綜合救治一、急救處理按照一般急救的“A,B,C,D”原則保持呼吸通暢，必要時(shí)行氣管插管或切開，呼吸機(jī)人工呼吸保持循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓注意胸腹脊柱四肢合并傷的處理對(duì)發(fā)生腦疝的患者要給予甘露醇、速尿脫水降低顱內(nèi)壓，盡快手術(shù)。要避免低血壓和低氧血癥！11.重型顱腦損傷的綜合救治二、重癥監(jiān)測(cè)常規(guī)的ICU重癥監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)CBF的監(jiān)測(cè)腦代謝的監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)CT/MRI11.重型顱腦損傷的綜合救治三顱內(nèi)高壓的控制提倡在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，ICP大于20mmHg要治療，維持CPP在50~70mmHg?；痉椒ǎ后w位、CSF引流，脫水劑等。有頭痛、嘔吐等明顯顱內(nèi)高壓者用20％甘露醇0.25~1g/kg/次，Q4~6h。無(wú)明顯顱內(nèi)高壓者不用脫水劑，特別是傷后6h，“填塞效應(yīng)”，防止脫水加重出血。其他的脫水藥物：速尿、人血白蛋白、高滲鹽水等。11.重型顱腦損傷的綜合救治TBI顱內(nèi)高壓的階梯治療方案去骨瓣是顱內(nèi)高壓的二線治療手段11.重型顱腦損傷的綜合救治四、其他一般治療（一）適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛魯米那、氯丙嗪、安定、丙泊芬、芬太尼等，不能影響呼吸和觀察（二）維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定水電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖等（三）預(yù)防應(yīng)激潰瘍（四）預(yù)防感染（嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌素使用原則）（五）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)11.重型顱腦損傷的綜合救治（六）營(yíng)養(yǎng)支持胃腸營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）（七）不推薦采用抗癲癇藥物預(yù)防外傷性癲癇：對(duì)傷后7天內(nèi)的早期癲癇有一定的預(yù)防作用，7天后的晚期癲癇無(wú)預(yù)防作用。

（八）不推薦采用激素改善顱腦創(chuàng)傷病人預(yù)后和控制顱內(nèi)壓。大劑量甲基強(qiáng)的松龍會(huì)增加中、重型顱腦創(chuàng)傷病人死亡率，禁止使用11.重型顱腦損傷的綜合救治五、亞低溫治療(1)降低腦組織的耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積。(2)保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓。(3)抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)的生成和釋放，減輕對(duì)傷后腦組織的繼發(fā)性損傷。(4)抑制鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣離子對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。(5)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。(6)減輕彌漫性軸索損傷。11.重型顱腦損傷的綜合救治亞低溫治療要點(diǎn)：迅速將體溫降低，維持肛溫34-35℃，療程要大于48小時(shí)，一般1周左右，緩慢復(fù)溫，復(fù)溫速率不超過(guò)0.5℃/4h。物理降溫冰毯機(jī)血管內(nèi)治療降溫冬眠合劑，必要時(shí)加以肌松劑合劑的用量和速度根據(jù)病人的體溫、呼吸、肌松情況等調(diào)節(jié)。同時(shí)使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸以防止肌松劑及鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸的抑制。11.重型顱腦損傷的綜合救治六手術(shù)治療

《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》（一）急性硬膜外血手術(shù)指征①血腫>30ml，顳部>20ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；②血腫<30ml，顳部<20ml，最大厚度<15mm，中線移位<5mm，GCS評(píng)分>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。11.重型顱腦損傷的綜合救治硬膜外血腫11.重型顱腦損傷的綜合救治二）急性硬膜下血腫手術(shù)①血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；②血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評(píng)分<9分病人，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；③對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。11.重型顱腦損傷的綜合救治硬膜下血腫11.重型顱腦損傷的綜合救治三）急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）①如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；③通過(guò)脫水等藥物治療ICP≥25mmHg，CPP≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；④病人無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。11.重型顱腦損傷的綜合救治腦內(nèi)血腫11.重型顱腦損傷的綜合救治四）急性后顱凹血腫1后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。2后顱凹血腫<10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的病人，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行不定期的CT復(fù)查。11.重型顱腦損傷的綜合救治后顱凹血腫11.重型顱腦損傷的綜合救治(五)凹陷性骨折①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；③開放性凹陷性骨折④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流障礙、出現(xiàn)顱高壓病人；⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)顱高壓病人不宜手術(shù)。11.重型顱腦損傷的綜合救治開放性凹陷性骨折11.重型顱腦損傷的綜合救治手術(shù)方式病灶清除：血腫清除/挫裂傷灶失活腦組織清除減壓術(shù)：（有爭(zhēng)議?。。╊~極、顳極切除內(nèi)減壓/去骨瓣外減壓術(shù)前應(yīng)對(duì)病情有充分的估計(jì)，根據(jù)病灶選擇大骨瓣開顱或恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，徹底清除病灶，如果去骨瓣減壓要另取筋膜或人工材料擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，預(yù)防發(fā)生腦膨出、積液等。11.重型顱腦損傷的綜合救治去大骨瓣減壓手術(shù)指征《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》：1．強(qiáng)力推薦：①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)。②ICP進(jìn)行性升高、>30mmHg持續(xù)30min的重型顱腦創(chuàng)傷患者。11.重型顱腦損傷的綜合救治2．推薦：進(jìn)行性意識(shí)障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無(wú)法控制的患者；不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失、GCS3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。11.重型顱腦損傷的綜合救治我們的經(jīng)驗(yàn)大骨瓣開顱不等于一定要去骨瓣減壓術(shù)中腦膨出必須去骨瓣減壓如果術(shù)中沒有腦膨出則保留骨瓣，但是如果術(shù)前GCS≤6分、雙瞳孔散大和有嚴(yán)重的凝血功能紊亂可作為去骨瓣減壓的手術(shù)指證。對(duì)保守治療的患者，如果經(jīng)過(guò)脫水、亞低溫等常規(guī)治療無(wú)效，環(huán)池受壓或消失、中線偏移≥5mm，ICP持續(xù)≥25mmHg，CPP＜50mmHg，臨床癥狀加重、甚至瞳孔散大，必須去骨瓣減壓。11.重型顱腦損傷的綜合救治外傷大骨瓣開顱關(guān)鍵點(diǎn)：前方要暴露額部角突，后方到頂結(jié)節(jié)，下方達(dá)中顱凹底骨窗緣高于顴弓約2cm便于后期修補(bǔ)，翼點(diǎn)蝶骨嵴要磨除以便顳葉外膨解除對(duì)腦干壓迫，中到中線旁開約1.5—2.0cm11.重型顱腦損傷的綜合救治皮瓣要大于骨瓣，切口要跨過(guò)中線到對(duì)側(cè)近似冠狀切口才能暴露好額部，骨窗緣距頭皮切口約1cm，便于后期修補(bǔ)，硬膜切開要考慮便于擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜切口太近骨緣不好，不要這樣做11.重型顱腦損傷的綜合救治清除血腫后腦壓不高，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位11.重型顱腦損傷的綜合救治外傷左額顳頂大骨瓣減壓病例11.重型顱腦損傷的綜合救治前額顱骨要暴露銑開11.重型顱腦損傷的綜合救治11.重型顱腦損傷的綜合救治11.重型顱腦損傷的綜合救治11.重型顱腦損傷的綜合救治骨緣距頭皮切口約1cm

前額顱骨要暴露銑開11.重型顱腦損傷的綜合救治要磨除蝶骨嵴11.重型顱腦損傷的綜合救治放射狀剪開硬膜11.重型顱腦損傷的綜合救治11.重型顱腦損傷的綜合救治硬膜放射狀切口11.重型顱腦損傷的綜合救治腦膨出，擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，去骨瓣11.重型顱腦損傷的綜合救治術(shù)后CT11.重型顱腦損傷的綜合救治術(shù)后骨三維重建CT11.重型顱腦損傷的綜合救治中顱凹底骨窗緣高于顴弓約2cm便于后期修補(bǔ)11.重型顱腦損傷的綜合救治七、康復(fù)治療康復(fù)治療可分兩個(gè)階段第一階段為早期預(yù)防性康復(fù)治療，通過(guò)及時(shí)采取措施，如現(xiàn)場(chǎng)急救，及早手術(shù)、合理用藥，最大限度減輕腦的繼發(fā)性損傷，為今后的康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。第二階段主要是針對(duì)傷后的各