醫(yī)學(xué)教程 第二十章 婦產(chǎn)科診療手術(shù)病人的護(hù)理

第二十章婦產(chǎn)科診療手術(shù)病人的護(hù)理第一節(jié)會(huì)陰切開縫合術(shù)會(huì)陰切開縫合術(shù)

探討會(huì)陰切開縫合術(shù)的目的及適應(yīng)癥手術(shù)步驟目的??適應(yīng)癥1.初產(chǎn)婦需產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引或臀位助產(chǎn)時(shí)。2.第二產(chǎn)程延長如繼發(fā)宮縮乏力、會(huì)陰堅(jiān)韌。3.需要縮短第二產(chǎn)程如重度妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病、胎兒窘迫。4.早產(chǎn)兒預(yù)防顱內(nèi)出血等。步驟麻醉:局部浸潤和陰部神經(jīng)阻滯髂腹股溝N

生殖股神經(jīng)的生殖支

股后部皮下神經(jīng)會(huì)陰分支

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)坐骨棘

陰部神經(jīng)

痔下神經(jīng)

骶骨棘韌帶

陰部神經(jīng)阻滯

步驟:側(cè)切步驟步驟檢查宮頸第二節(jié)陰道助產(chǎn)術(shù)一、胎頭吸引術(shù)胎頭吸引術(shù)是將吸引器外口置于露出的胎頭上，再用注射器將吸引器內(nèi)空氣吸出，形成負(fù)壓區(qū)，利用負(fù)壓吸引原理，吸住胎頭，配合宮縮，娩出胎頭。危害可能造成以下?lián)p傷：①宮頸和陰道壁損傷;②新生兒顱骨骨折;③新生兒頭皮損傷、水腫或血腫;④新生兒顱內(nèi)出血。優(yōu)點(diǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫，可盡快結(jié)束分娩。胎兒大、產(chǎn)婦筋疲力盡時(shí)，可幫助胎兒下降。相對產(chǎn)鉗而言，對軟產(chǎn)道損傷機(jī)會(huì)少。對胎兒產(chǎn)傷機(jī)會(huì)也少于產(chǎn)鉗。操作簡單、易于掌握。缺點(diǎn)對人產(chǎn)道有一定的損傷，有的時(shí)候會(huì)造成新生兒的產(chǎn)傷，還需要局部的側(cè)切和麻醉。枕后位時(shí)，不能有效旋轉(zhuǎn)胎頭。吸引力小于產(chǎn)鉗。可造成孩子頭皮損傷。使用不當(dāng)可造成顱內(nèi)損傷!二、產(chǎn)鉗助產(chǎn)1、產(chǎn)鉗的構(gòu)造1、產(chǎn)鉗構(gòu)造1、產(chǎn)鉗構(gòu)造2、產(chǎn)鉗助產(chǎn)種類3、產(chǎn)鉗助產(chǎn)示意圖3、產(chǎn)鉗助產(chǎn)示意圖4、產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟4、產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟4、產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟4、產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟左手放置左葉產(chǎn)鉗右手放置右葉產(chǎn)鉗合攏鉗柄鎖扣牽引4、產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟先取下右葉產(chǎn)鉗后取下左葉產(chǎn)鉗4、產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟4、產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟檢查宮頸5、產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應(yīng)癥1、第二產(chǎn)程延長◆持續(xù)性枕后位或枕橫位；◆巨大兒相對頭盆不稱；◆子宮收縮乏力；◆會(huì)陰堅(jiān)韌。5、產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應(yīng)癥2、縮短第二產(chǎn)程產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥，不宜在分娩時(shí)過度用力或增加腹壓。如心臟病、妊娠期高血壓疾病、嚴(yán)重貧血、哮喘等。3、胎頭吸引術(shù)失敗6、產(chǎn)鉗助產(chǎn)必備條件1、無明顯頭盆不稱；2、先露應(yīng)為頂部，胎頭顱骨已達(dá)+3以下；3、宮頸口開全；4、胎膜已破；5、胎兒存活。7、產(chǎn)鉗助產(chǎn)注意要點(diǎn)1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及條件；2、如有牽引數(shù)次不成功，多系判斷錯(cuò)誤，應(yīng)放棄產(chǎn)鉗，配合剖宮產(chǎn)（活胎），或穿顱（死胎）；3、初產(chǎn)婦一律做會(huì)陰側(cè)切；7、產(chǎn)鉗助產(chǎn)注意要點(diǎn)4、如鉗柄不易合攏常為胎頭位置不正使產(chǎn)鉗位置不妥，明顯頭盆不稱或?qū)m口未完全擴(kuò)張。應(yīng)取下產(chǎn)鉗檢查宮頸、胎位、胎頭大小并及時(shí)處理。8、產(chǎn)鉗助產(chǎn)并發(fā)癥產(chǎn)婦方面1、產(chǎn)道損傷◆軟產(chǎn)道裂傷：宮頸裂傷、陰道裂傷、會(huì)陰裂傷?！粞[◆骨產(chǎn)道損傷：尾骨骨折或骶骨骨折。8、產(chǎn)鉗助產(chǎn)并發(fā)癥產(chǎn)婦方面2、生殖道瘺3、感染4、遠(yuǎn)期后遺癥：

膀胱直腸膨出，子宮脫垂8、產(chǎn)鉗助產(chǎn)并發(fā)癥胎兒方面1、顱內(nèi)出血，新生兒死亡；2、腦癱；3、腦積水；4、智力低下，行為異9、產(chǎn)鉗并發(fā)癥防治1、嚴(yán)格掌握產(chǎn)鉗術(shù)的適應(yīng)癥及條件；2、牽引力要持續(xù)穩(wěn)妥，切忌左右搖擺鉗柄；3、緩慢娩出胎頭；4、術(shù)畢常規(guī)檢查產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)縫合；5、抗菌素預(yù)防感染。重點(diǎn)

產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應(yīng)癥手術(shù)要點(diǎn)注意事項(xiàng)第三節(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)一、適應(yīng)證1．產(chǎn)力異常子宮收縮乏力，發(fā)生滯產(chǎn)經(jīng)處理無效者。

2．產(chǎn)道異常骨盆狹窄或畸形、軟產(chǎn)道異?；蜃枞?/p>

3．胎兒異常及胎位異常巨大胎兒，胎兒宮內(nèi)窘迫，異常胎位等。

4．妊娠合并癥及并發(fā)癥妊娠合并心臟病，妊娠期高血壓疾病，前置胎盤，胎盤早期剝離等。5．其他高危妊娠，瘢痕子宮，生殖道修補(bǔ)術(shù)后，各種頭盆不稱等。

二、手術(shù)方式

1．子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，于子宮下段切開子宮膀胱反折腹膜，下推膀眈，暴露子宮下段，在子宮下段前壁正中做橫小切口，并鈍性撕開約10～12cm，取出胎兒、胎盤。此術(shù)式切口愈合好，與盆腔粘連的幾率小，再次妊娠發(fā)生子宮破裂的機(jī)會(huì)少，目前臨床廣泛使用。2．子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)在子宮體正中做縱行切開。手術(shù)方法較易掌握，可用于妊娠期的任何時(shí)間。但術(shù)中出血多，術(shù)后切口愈合差且易與周圍臟器粘連，再次妊娠、分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的可能性較大。此手術(shù)僅用于急于娩出胎兒或不能在子宮下段進(jìn)行手術(shù)者。

3．腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)是切開腹壁，經(jīng)腹膜外分離膀胱子宮反折腹膜，推開膀胱，暴露子宮下段后切開子宮取出胎兒的手術(shù)。手術(shù)較復(fù)雜，有損傷膀胱的可能，若為巨大胎兒，則娩出胎頭有困難。多用于子宮腔有嚴(yán)重感染者。此術(shù)式具有術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快、腹痛輕的特點(diǎn)。三、麻醉方式以持續(xù)硬脊膜外麻醉為主，特殊情況用全麻或局麻。

四、用物準(zhǔn)備1.器械包25cm不銹鋼盆1個(gè)，彎盤1個(gè)、卵圓鉗6把、刀柄4、7號(hào)各1把、解剖鑷2把、小無齒鑷2把、大無齒鑷2把、18cm彎形止血鉗10把。10cm、12cm、14cm直止血鉗各4把、艾麗斯鉗10把、巾鉗4把、持針器3把、吸引器頭1個(gè)、闌尾拉鉤1個(gè)、腹腔雙頭拉鉤1個(gè)、刀片3個(gè)、組織剪2把、拆線剪刀1把。2.敷料包雙層剖腹單1塊，治療巾10塊，中單6塊，紗布?jí)|6塊，紗布20塊。3.手術(shù)衣包手術(shù)衣6件。4.手套10副,l、4、7號(hào)絲線各1束,可吸收縫線2根（一次性）。

五、護(hù)理要點(diǎn)（一）術(shù)前準(zhǔn)備1．知情宣教向病人及家屬講解剖宮產(chǎn)術(shù)的必要性、手術(shù)過程及術(shù)后的注意事項(xiàng)，消除病人緊張情緒及恐懼心理，以取得病人和家屬的配合。2．備皮同一般腹部手術(shù)。3．藥物過敏試驗(yàn)遵醫(yī)囑做好青霉素、普魯卡因等藥物過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁用呼吸抑制劑，以防新生兒窒息。4．留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。5．核實(shí)交叉配血情況，做好輸血準(zhǔn)備。6．做好新生兒保暖和搶救準(zhǔn)備，如氣管插管、氧氣及急救藥品。7．觀察產(chǎn)婦的生命體征，監(jiān)測胎心，并作好記錄。8．遵醫(yī)囑注射術(shù)前藥物。

（二）術(shù)中配合1．產(chǎn)婦體位取仰臥位，必要時(shí)稍傾斜手術(shù)臺(tái)，可防止或糾正產(chǎn)婦血壓下降和胎兒窘迫情況。2．開放靜脈通道，觀察產(chǎn)婦生命體征，必要時(shí)按醫(yī)囑輸血、給宮縮劑。如因胎頭下降太深，取胎頭困難，助手可在臺(tái)下戴消毒手套，自陰道向上推胎頭，以利胎兒娩出。3．器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)遞送器械、敷料，隨時(shí)清點(diǎn)物品，確保無誤。4．巡回護(hù)士備好術(shù)中所需物品，完成靜脈穿刺，協(xié)助麻醉師擺好體位，協(xié)助助產(chǎn)士處理及搶救新生兒。5．助產(chǎn)士攜帶新生兒用品、搶救器械及藥品，胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生處理和搶救新生兒。

（三）術(shù)后護(hù)理

1．病房值班護(hù)士與麻醉師及手術(shù)室護(hù)士床邊交接班，了解術(shù)中情況，測量生命體征，檢查輸液管、尿管、腹部切口、陰道流血等情況，做好記錄。2．術(shù)后24小時(shí)產(chǎn)婦取半臥位，利于惡露排出。3．鼓勵(lì)產(chǎn)婦術(shù)后作深呼吸、勤翻身、盡早下床活動(dòng)以防肺部感染及臟器粘連。4．促進(jìn)舒適，減輕切口疼痛，必要時(shí)給止痛藥物。5．觀察產(chǎn)婦體溫、切口、惡露，注意子宮收縮及陰道流血情況，如有異常，通知醫(yī)生。6．酌情補(bǔ)液2～3天，有感染者按醫(yī)囑加用抗生素。7．術(shù)后留置導(dǎo)尿管24小時(shí)，觀察尿液顏色、量。拔尿管后注意產(chǎn)婦排尿情況。8．健康指導(dǎo)保持外陰部清潔；注意乳房護(hù)理，按需哺乳；進(jìn)食營養(yǎng)豐富、全面的食物；堅(jiān)持做產(chǎn)后保健操，以幫助身體的恢復(fù)；產(chǎn)后6周禁止性生活，產(chǎn)后6周到門診復(fù)查，術(shù)后避孕2年。

第四節(jié)陰道脫落細(xì)胞檢查一、陰道脫落細(xì)胞檢查病人的護(hù)理陰道脫落細(xì)胞主要來自陰道上段和宮頸陰道部。陰道上皮細(xì)胞受體內(nèi)激素的影響有周期性變化，可以反映體內(nèi)性激素水平。1、適應(yīng)證：了解卵巢或胎盤功能2、禁忌證：月經(jīng)期、生殖器官急性炎癥期3、操作前準(zhǔn)備：（1）病人準(zhǔn)備：膀胱截石位（2）用物準(zhǔn)備：陰道窺器、棉簽、棉球、玻片、裝有固定液的小瓶等。一、陰道脫落細(xì)胞檢查病人的護(hù)理4、操作過程在陰道側(cè)壁上1/3處輕輕刮取分泌物及細(xì)胞，薄而均勻地涂在玻片上，置于95%酒精內(nèi)固定。又未婚女性，用卷緊的無菌棉簽先在生理鹽水中浸濕后，伸入陰道側(cè)壁上1/3處涂抹，取出棉簽，橫放在玻片上向一個(gè)方向滾涂，置于95%酒精內(nèi)固定。二、宮頸刮片病人的護(hù)理宮頸刮片是篩查早期宮頸癌的重要方法1、適應(yīng)證：30歲以上的婦女每2年檢查1次2、禁忌證：月經(jīng)期、生殖器官急性炎癥期3、操作前準(zhǔn)備：（1）病人準(zhǔn)備：膀胱截石位（2）用物準(zhǔn)備：陰道窺器、宮頸刮片、裝有固定液的小瓶等。二、宮頸刮片病人的護(hù)理4、操作過程與護(hù)理取材部位應(yīng)在宮頸外口鱗-柱上皮交接處，以宮頸外口為圓心，將木質(zhì)小腳刮板輕輕刮取一周，放入盛有固定液的小瓶中。動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免出血影響檢查結(jié)果。若白帶過多，應(yīng)先用無菌干棉簽輕輕擦凈粘液，再刮取標(biāo)本。涂片不宜太厚，也不要來回涂抹，以防細(xì)胞破壞。三、宮頸粘液檢查病人的護(hù)理宮頸粘液是宮頸腺體的分泌物，正常育齡婦女在卵巢性激素的影響下，宮頸粘液發(fā)生周期性變化。1、適應(yīng)證：（1）預(yù)測排卵期，用以指導(dǎo)避孕及受孕（2）診斷妊娠、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血等2、操作前準(zhǔn)備（1）病人準(zhǔn)備：膀胱截石位（2）用物準(zhǔn)備：陰道窺器、長鉗、棉球、玻片等。三、宮頸粘液檢查病人的護(hù)理3、操作過程用陰道窺器暴露宮頸，觀察宮頸性狀，用棉球拭凈宮頸及陰道穹隆的分泌物。干燥長鉗伸入宮頸管內(nèi)1cm夾取粘液，緩慢分開鉗柄，觀察宮頸粘液的拉絲度。將粘液涂于玻片上，干燥后于低倍鏡下觀察。4、操作后護(hù)理告知病人，宮頸粘液結(jié)晶的檢查，應(yīng)結(jié)合月經(jīng)周期，多次取材觀察其動(dòng)態(tài)變化。第五節(jié)宮頸活組織檢查術(shù)

宮頸活組織檢查是取宮頸病灶小部分組織作病理學(xué)檢查，以確定病變性質(zhì)，臨床上較為常用，分點(diǎn)切法及錐切法一、適應(yīng)證：1、肉眼觀宮頸有潰瘍或贅生物需明確診斷者。2、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查巴氏III級(jí)及以上者。3、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查已查到癌細(xì)胞，需進(jìn)一步確定浸潤范圍者。4、特異性宮頸炎如阿米巴、結(jié)核、尖銳濕疣感染等。5、臨床有宮頸接觸出血或可疑宮頸癌者。二、禁忌證：妊娠期、月經(jīng)前一周；各種原因引起的陰道炎。宮頸活組織檢查術(shù)三、操作前準(zhǔn)備1、病人準(zhǔn)備2、用物準(zhǔn)備四、操作過程注意事項(xiàng)：注意外陰清潔；禁止性生活2周；出血多時(shí)要隨診。五、護(hù)理1、囑病人24小時(shí)后取出紗布。2、保持會(huì)陰局部清潔，1月內(nèi)禁止盆浴及性生活。子宮內(nèi)膜活組織檢查病人的

護(hù)理目的是刮取子宮內(nèi)膜作病理檢查，以明確診斷，指導(dǎo)臨床治療。1、適應(yīng)證2、禁忌證：炎癥、可疑妊娠、全身性疾病3、操作前準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備4、操作過程5、護(hù)理：保持會(huì)陰部清潔；遵醫(yī)囑服抗生素；禁止盆浴及性生活2周；1周后復(fù)查。第九節(jié)后穹隆穿刺術(shù)病人的護(hù)理1、適應(yīng)證（1）凡是婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹飽滿，疑有積液。常用于宮外孕。（2）對個(gè)別盆腔膿腫或其他炎性積極者，可經(jīng)后穹隆穿刺放液沖洗或注入抗生素治療。2、操作前準(zhǔn)備3、操作過程注意事項(xiàng)穿刺部位在后穹隆正中，方向宜與子宮頸平行，不可偏離方向以免損傷其他臟器。穿刺深度以2~3cm為宜。4、護(hù)理：根據(jù)抽出液的性質(zhì)進(jìn)行不同的檢驗(yàn)。第十章內(nèi)鏡檢查病人的護(hù)理1、陰道鏡檢查：利用陰道鏡在強(qiáng)光源照射下將宮頸陰道粘膜放大10~40倍直接觀察、活檢。護(hù)理：檢查后遵醫(yī)囑使用抗生素，兩周內(nèi)禁止性生活。2、宮腔鏡檢查：以5%葡萄糖液作為膨?qū)m液護(hù)理：術(shù)后臥床觀察1小時(shí)，注意觀察病人反應(yīng)。遵醫(yī)囑使用抗生素3~5天。告知病人術(shù)后可能有少量出血，要保持會(huì)陰清潔。兩周內(nèi)禁止性生活、盆浴。第十一章輸卵管通暢檢查病人的護(hù)理方