2020版EAU腎細(xì)胞癌診療指南更新解讀腎臟腫瘤外科治療新進(jìn)展

2020版EAU腎細(xì)胞癌診療指南更新解讀腎臟腫瘤外科治療新進(jìn)展

摘

要基于近年來最新發(fā)表的臨床研究結(jié)果，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)對(duì)其發(fā)布的2019版腎細(xì)胞癌指南進(jìn)行了更新，主要涉及腎臟腫瘤的外科治療、晚期腎細(xì)胞癌的免疫治療及分子靶向治療等，在腎癌外科治療方面的更新主要包括：腎血管平滑肌脂肪瘤的手術(shù)指征、腎髓質(zhì)癌的手術(shù)指征以及早期腎細(xì)胞癌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)與非手術(shù)治療選擇等方面。本文將對(duì)以上2020版EAU指南中涉及腎臟腫瘤外科治療的更新內(nèi)容及其臨床意義進(jìn)行介紹與解讀。今年，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EuropeanAssociationofUrology，EAU)如期更新了2020版腎細(xì)胞癌診療指南。本次指南更新在2019版指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合2019年新發(fā)表的研究結(jié)果，對(duì)腎臟腫瘤的外科治療進(jìn)行了部分更新。盡管更新的內(nèi)容沒有藥物治療豐富，但仍然有一些亮點(diǎn)值得分享，主要包括腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的外科治療、腎髓質(zhì)癌的外科治療以及早期局限性腎癌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)與非手術(shù)治療選擇等方面。一、腎AML的外科治療AML是腎臟最常見的良性腫瘤，分為散發(fā)性和結(jié)節(jié)性硬化(tuberoussclerosiscomplex，TSC)相關(guān)的AML。作為血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascularepithelioidcelltumor，PEComa)家族的一員，其生物學(xué)行為偏良性，一般生長(zhǎng)緩慢，病死率低，較少出現(xiàn)惡性臨床表現(xiàn)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于腎AML的治療選擇，近50%的患者可采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方式，早期文獻(xiàn)認(rèn)為直徑≥4cm的腎AML更容易引起自發(fā)性破裂出血[1]，因此推薦4cm作為選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)或積極干預(yù)的分界標(biāo)準(zhǔn)，這也是目前大部分指南推薦及臨床實(shí)踐所采用的標(biāo)準(zhǔn)。2019年發(fā)表在《EuropeanUrology》上的一篇回顧性研究分析了主動(dòng)監(jiān)測(cè)、手術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞及射頻消融對(duì)腎AML患者的療效，在納入的43項(xiàng)研究中，僅有21%使用4cm作為主動(dòng)監(jiān)測(cè)與積極干預(yù)的分界線，其結(jié)論是雖然AML的大小與出血風(fēng)險(xiǎn)有一定關(guān)系，但以現(xiàn)有資料無法確定腫瘤大小與主動(dòng)監(jiān)測(cè)之間的關(guān)系[2]。基于上述研究結(jié)果，2020版指南中刪除了以腫瘤大小是否超過4cm作為積極干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)監(jiān)測(cè)仍是大部分腎AML患者的首選治療。同時(shí)推薦對(duì)以下情況的患者可以選擇更加積極的治療方案(包括選擇性動(dòng)脈栓塞、腎腫瘤切除、射頻消融等)，包括：①巨大腫瘤(無推薦大小標(biāo)準(zhǔn))；②育齡期女性；③于急診科就診或隨訪的患者；④持續(xù)疼痛或反復(fù)出血。這里需要對(duì)前兩點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的解讀，盡管沒有具體給予腫瘤大小的標(biāo)準(zhǔn)，但可參考的因素還應(yīng)該包括腫瘤的生長(zhǎng)速度、部位、成分(脂肪成分為主還是乏脂肪成分為主)以及瘤體內(nèi)是否存在直徑超過5mm的微動(dòng)脈瘤等，生長(zhǎng)速度較快、外生性腫瘤、乏脂肪AML及內(nèi)部存在直徑超過5mm微動(dòng)脈瘤的患者更應(yīng)該盡早積極干預(yù)，其中乏脂肪AML更容易出現(xiàn)惡性的臨床表現(xiàn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道了存在直徑超過5mm微動(dòng)脈瘤的AML更容易破裂出血[3]。之所以把育齡期婦女納入其中，主要是出于對(duì)孕期AML快速進(jìn)展的顧慮，文獻(xiàn)報(bào)道了AML與雌激素的表達(dá)具有相關(guān)性[4]，臨床實(shí)踐中也觀察到少部分女性患者在孕期出現(xiàn)AML爆發(fā)性生長(zhǎng)的情況。而對(duì)于非急性破裂出血及排除惡性病變的TSC相關(guān)腎AML患者，以依維莫司為代表的哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin，mTOR)抑制劑已成為首選的一線治療方案[5]。在今后的腎AML治療決策制訂中，腫瘤的大小已經(jīng)不是決定性因素，需要根據(jù)疾病的分類、腫瘤生長(zhǎng)狀態(tài)以及預(yù)后情況進(jìn)行更加細(xì)致全面的評(píng)估和干預(yù)措施選擇。二、腎髓質(zhì)癌的外科治療腎髓質(zhì)癌是一種惡性程度較高的腎癌亞型，其形態(tài)學(xué)特征與集合管癌相似，預(yù)后差。在2019版指南中對(duì)于腎髓質(zhì)癌的治療意見推薦對(duì)局限性腎髓質(zhì)癌患者行根治性腎切除術(shù)，在本次指南更新中強(qiáng)調(diào)了手術(shù)適應(yīng)證，推薦對(duì)系統(tǒng)治療反應(yīng)較好的局限性腎髓質(zhì)癌患者行根治性腎切除術(shù)。這一更新主要是基于這類患者預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)道其中位OS＜14個(gè)月，目前只有化療似乎對(duì)晚期腎髓質(zhì)癌有一定效果，但只有不到20%的患者存活期可以超過24個(gè)月[6]。最新的研究結(jié)果建議對(duì)直徑≤4cm的局限性腎髓質(zhì)癌患者行根治性腎切除術(shù)，對(duì)直徑＞4cm或伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局限性腎髓質(zhì)癌患者，建議對(duì)系統(tǒng)治療反應(yīng)良好的患者行減瘤性腎切除術(shù)[7]。因此，在本次指南更新中對(duì)于腎髓質(zhì)癌的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了補(bǔ)充，推薦對(duì)系統(tǒng)治療反應(yīng)較好的局限性腎髓質(zhì)癌患者行根治性腎切除術(shù)，這主要針對(duì)的就是直徑＞4cm或伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局限性腎髓質(zhì)癌患者，推薦等級(jí)弱。腎髓質(zhì)癌臨床少見，臨床醫(yī)生對(duì)其不良預(yù)后認(rèn)識(shí)不足，從本次EAU指南的更新可以看出，學(xué)者更傾向于將其視作晚期腎癌來制訂治療策略。相信隨著對(duì)該類型腎癌的認(rèn)識(shí)不斷深入與臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累，會(huì)出現(xiàn)更多更有效的治療方案。三、早期局限性腎細(xì)胞癌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)與非手術(shù)治療手術(shù)切除一直以來都是早期局限性腎細(xì)胞癌的首選治療方案，其中對(duì)于T1期腎癌患者盡量選擇保留腎單位的手術(shù)方式；而對(duì)于T2期以及不適宜做腫瘤切除的患者，建議選擇腹腔鏡根治性腎切除術(shù)；對(duì)于無法接受手術(shù)治療的患者，可選擇血管栓塞、射頻消融、冷凍消融或主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案。2019版指南中建議對(duì)于年齡較大或有基礎(chǔ)疾病的小腎癌患者，可向其提供主動(dòng)監(jiān)測(cè)、冷凍消融及射頻消融的治療方案。近年來多項(xiàng)研究對(duì)比了早期干預(yù)與主動(dòng)監(jiān)測(cè)、手術(shù)切除與消融治療以及消融治療與主動(dòng)監(jiān)測(cè)的預(yù)后，其結(jié)果提示相對(duì)于手術(shù)切除，非手術(shù)治療方案可能會(huì)出現(xiàn)更高的腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[8]?；诖?，在2020版指南中強(qiáng)調(diào)了對(duì)于選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)和非手術(shù)治療的患者，需向其強(qiáng)調(diào)該方案可能導(dǎo)致更高的腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。近年來，國(guó)內(nèi)越來越多的中心對(duì)早期腎癌開展射頻消融及冷凍消融等非手術(shù)治療的探索，在初期取得良好臨床效果的同時(shí)，我們需要注意到腎細(xì)胞癌一般進(jìn)展緩慢，所以更應(yīng)該關(guān)注這些患者的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。主動(dòng)監(jiān)測(cè)在國(guó)內(nèi)開展較少，更多的是一些暫時(shí)無法接受手術(shù)治療患者的被動(dòng)選擇，目前國(guó)外關(guān)于主動(dòng)監(jiān)測(cè)的診療流程主要是基于CT及MRI的影像學(xué)評(píng)估，以及針對(duì)可疑病例的穿刺活檢技術(shù)[9]。主動(dòng)監(jiān)測(cè)和以射頻消融為代表的非手術(shù)治療措施，是對(duì)早期腎臟腫瘤治療方式的有益補(bǔ)充，對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)化選擇以及科學(xué)合理的診療流程將更好地促進(jìn)其在臨床的推廣與應(yīng)用。臨床醫(yī)生在腎癌外科治療方面更多地關(guān)注手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，從腹腔鏡到機(jī)器人，從腎部分切除到高難度的腔靜脈癌栓取出術(shù)，新技術(shù)、新設(shè)備的使用促進(jìn)了腎臟腫瘤治療水平的不斷提高。在追求高難度手術(shù)的同時(shí)，臨床醫(yī)生更應(yīng)該關(guān)注治療決策的選擇和患者的腫瘤學(xué)預(yù)后。本次指南更新外科治療部分主要關(guān)注的就是腎AML、腎髓質(zhì)癌以及早期腎細(xì)胞癌治療策略的選擇。盡管基于現(xiàn)有的研究結(jié)果，腎AML和腎髓質(zhì)癌的治療選擇仍需要進(jìn)一步明確，但通過本次更新，我們?nèi)匀豢梢钥吹竭@類患者的手術(shù)適應(yīng)證越來越精準(zhǔn)，給我們既往的臨床認(rèn)知帶