病案記錄與資料管理制度

病案記錄與資料管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范病案記錄與資料的管理，以確保醫(yī)院病案工作的質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全部科室和病案室，在病案記錄與資料管理工作中必需遵守。第三條病案記錄與資料管理工作應(yīng)遵守法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度，并依照標(biāo)準(zhǔn)化的要求進(jìn)行規(guī)范操作。第二章病案記錄管理第四條病案記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者疾病和醫(yī)療行為進(jìn)行書面記錄的文書，是醫(yī)院評估和質(zhì)量檢查的緊要依據(jù)。第五條病案記錄表包含住院病案首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等必需的內(nèi)容，詳實(shí)完整。第六條醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫病程記錄，護(hù)士負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄，手術(shù)室醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫手術(shù)記錄，搶救室醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫搶救記錄。第七條醫(yī)生在書寫病程記錄時(shí)，應(yīng)確保內(nèi)容真實(shí)可靠，準(zhǔn)確反映患者的病情、診斷過程、治療措施和治療結(jié)果。第八條護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)認(rèn)真記錄患者的生命體征、護(hù)理措施、病情察看以及護(hù)理效果評估。第九條手術(shù)室醫(yī)生在書寫手術(shù)記錄時(shí)，應(yīng)認(rèn)真記錄手術(shù)操作的過程、使用的器械和藥品、手術(shù)結(jié)果以及術(shù)后護(hù)理措施。第十條搶救室醫(yī)生在書寫搶救記錄時(shí)，應(yīng)認(rèn)真記錄搶救措施、使用的藥物和設(shè)備、搶救效果以及搶救后的處理。第十一條病案記錄不得涂改，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)進(jìn)行說明，而且要有主管醫(yī)生或主管護(hù)士簽字確認(rèn)。第十二條病案記錄必需及時(shí)完成，住院患者出院時(shí)，病案記錄必需齊全、準(zhǔn)確、完整。第三章病案資料管理第十三條病案資料包含病案首頁、檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、影像資料等，必需妥當(dāng)管理，確保資料的完整性和安全性。第十四條病案首頁是病案資料的核心，必需依照規(guī)定的格式填寫，包含患者個(gè)人信息、入院診斷、手術(shù)情況、出院情況等內(nèi)容。第十五條檢查報(bào)告和化驗(yàn)報(bào)告必需及時(shí)歸檔，并與病案首頁進(jìn)行關(guān)聯(lián)，確?；颊叩尼t(yī)療信息的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。第十六條影像資料必需存放在特地的影像科室，確保影像的安全性和保管完整性。第十七條病案資料必需建立電子文檔，并實(shí)行數(shù)據(jù)備份，以確保資料的安全性和長期保管。第十八條病案資料的借閱必需依照規(guī)定的程序和權(quán)限進(jìn)行，借閱者必需登記并簽字，并保證資料不外借、不遺失。第十九條病案資料的保密工作必需嚴(yán)格執(zhí)行，未經(jīng)授權(quán)的人員不得查閱、復(fù)制、打印或泄露病案資料。第二十條病案資料管理期滿后，必需依照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀，并做好銷毀記錄，以保證患者信息的安全性。第四章病案質(zhì)量掌控第二十一條醫(yī)院應(yīng)建立病案質(zhì)量掌控制度，定期開展病案質(zhì)量評審和巡查，以提高病案記錄和資料管理的質(zhì)量。第二十二條病案質(zhì)量評審應(yīng)由特地的質(zhì)控小組組織，評審內(nèi)容包含病案記錄的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。第二十三條病案巡查應(yīng)由特地的巡查人員進(jìn)行，巡查內(nèi)容包含病案資料的存放、歸檔和保密工作的執(zhí)行情況。第二十四條病案質(zhì)量評審和巡查的結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)部門和人員，并依照要求進(jìn)行整改和改進(jìn)。第二十五條病案質(zhì)量掌控工作應(yīng)建立健全相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，對優(yōu)秀的個(gè)人和科室予以嘉獎(jiǎng)，對質(zhì)量問題嚴(yán)重的個(gè)人和科室進(jìn)行懲罰。第二十六條病案質(zhì)量掌控工作應(yīng)與醫(yī)院其他質(zhì)量管理工作相結(jié)合，相互搭配，共同提高醫(yī)院病案工作的質(zhì)量。第五章附則第二十七條對于違反本制度的行為，醫(yī)院將視情況予以相應(yīng)的處理，包含警告、記過、記大過、辭退等。第二十八條本制度由醫(yī)院質(zhì)控部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，修訂后的制度應(yīng)及時(shí)通知各科室和