醫(yī)學(xué)教材 腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎患者的護理

腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎患者的護理腸結(jié)核【概述】腸結(jié)核（intestinaltuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。近年來人類免疫缺陷病毒感染率增高或免疫抑制劑的廣泛使用等原因，導(dǎo)致本病的發(fā)病率有所增加。一般見于中青年，女性略多于男性，約為1.85∶1?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】（一）病因常繼發(fā)于肺結(jié)核，90%以上的腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)可由牛型結(jié)核分枝桿菌感染致病。（二）發(fā)病機制腸結(jié)核的感染途徑有：①經(jīng)口感染，為感染本病的主要途徑；②血行播散，見于粟粒型肺結(jié)核；③直接蔓延，由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接侵犯腸壁引起。腸結(jié)核主要位于回盲部，原因為：①含有結(jié)核菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留的時間較長，增加了對局部黏膜感染的機會；②結(jié)核菌易侵犯淋巴組織，且回盲部淋巴組織較豐富。其他部位按發(fā)病率高低依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等，少數(shù)見于直腸。腸結(jié)核的發(fā)病是人體與結(jié)核分枝桿菌相互作用的結(jié)果。在人體抵抗力低下、腸道功能紊亂的基礎(chǔ)上，數(shù)量較多、毒力較強的結(jié)核分枝桿菌入侵而致病。【臨床表現(xiàn)】絕大多數(shù)病人起病緩慢，病程較長。1.腹痛多位于右下腹，可有上腹或臍周牽涉痛，疼痛一般呈隱痛或鈍痛。進食易誘發(fā)或加重疼痛，同時有排便感，排便或排氣后疼痛可有不同程度的緩解。增生型腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻時，有腹部絞痛，伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。2.腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要表現(xiàn)之一。一般每天排便2～4次，重者每天可達10余次，糞便呈糊狀，多無膿血，不伴里急后重感。有時腹瀉與便秘交替，與胃腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核以便秘為主。3.腹部腫塊多見于增生型腸結(jié)核，常在右下腹捫及腫塊，較固定，質(zhì)地中等，伴有輕度或中度壓痛。而潰瘍型者也可因病變腸段與周圍腸段、腸系膜淋巴結(jié)粘連形成腹部腫塊。4.全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥及活動性肺結(jié)核的表現(xiàn)，為長期低熱、盜汗、倦怠、消瘦，可有貧血發(fā)生。增生型腸結(jié)核全身狀況一般較好。并發(fā)癥見于晚期病人，常有腸梗阻、慢性穿孔瘺管形成，腸出血少見，偶有急性腸穿孔，也可合并結(jié)核性腹膜炎?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】1.實驗室檢查常表現(xiàn)為輕、中度貧血，白細胞計數(shù)一般正常。紅細胞沉降率多明顯增快，可作為判斷結(jié)核病活動程度的指標之一。糞便多為糊狀，顯微鏡下可見少量膿細胞和紅細胞。結(jié)核菌素試驗強陽性或結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）陽性有助于診斷本病。2.X線檢查X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。潰瘍型腸結(jié)核病人，鋇劑在病變腸段排空較快，顯示充盈不佳，而在病變的上、下腸段則顯示充盈良好，呈現(xiàn)X線鋇影跳躍征象。3.結(jié)腸鏡檢查可直接觀察全結(jié)腸和回腸末段，對本病的診斷有重要價值。對病變腸黏膜進行活檢，發(fā)現(xiàn)肉芽腫、干酪壞死或抗酸桿菌時，可確診?！驹\斷要點】本病的主要診斷依據(jù)是：①中青年病人有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；②有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀，右下腹壓痛、包塊或原因不明的腸梗阻，伴有低熱、盜汗、倦怠、消瘦等癥狀；③結(jié)核菌素試驗強陽性或T-SPOT陽性有助于診斷本病；④X線胃腸鋇餐檢查有潰瘍、腸管變形、跳躍征等征象；⑤結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。如病理活檢發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，對疾病的確診具有重要意義；活檢組織中找到抗酸桿菌也有助于診斷。對高度懷疑的腸結(jié)核病人，給予實驗性抗結(jié)核治療2～6周，癥狀改善者或好轉(zhuǎn)，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。【治療原則】1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵，目前多主張短程療法，療程為6～9個月。2.對癥治療腹痛可用阿托品或其他抗膽堿酯能藥物。嚴重腹瀉或攝入不足者，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。3.手術(shù)治療當(dāng)腸結(jié)核并發(fā)完全性腸梗阻、急性穿孔、腸道大量出血經(jīng)積極治療不能止血時需手術(shù)治療。結(jié)核性腹膜炎【概述】結(jié)核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜炎癥。本病可發(fā)生于任何年齡，以中青年多見，男女之比約為1∶2?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】（一）病因結(jié)核分枝桿菌感染腹膜是本病的根本原因，主要繼發(fā)于肺結(jié)核和體內(nèi)其他部位結(jié)核病。（二）發(fā)病機制結(jié)核性腹膜炎多數(shù)是由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等蔓延而來，少數(shù)由粟粒型肺結(jié)核、骨結(jié)核等原發(fā)病灶血行播散引起，常伴結(jié)核性多漿膜炎。本病的病理特點可分為滲出、粘連、干酪三種類型，以前兩型多見，但臨床上常常是混合存在?！九R床表現(xiàn)】多數(shù)起病緩慢，可表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、消瘦、腹脹和排便習(xí)慣改變。少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)。（一）全身表現(xiàn)結(jié)核毒血癥狀，以低熱和盜汗最為常見。高熱伴明顯毒血癥狀者，主要見于滲出型、干酪型病變，或伴粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核性腦膜炎等重癥結(jié)核病人。后期有明顯的消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。（二）腹部表現(xiàn)1.腹痛粘連型常以腹痛為主，多位于臍周、下腹，有時波及全腹，呈持續(xù)性隱痛或鈍痛，與腹膜炎癥及伴有活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)，也可由腸結(jié)核急性穿孔引起。2.腹瀉與便秘腹瀉常見，一般每天不超過3～4次，糞便呈糊狀，多與腸功能紊亂有關(guān)。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。3.腹脹滲出型者常以腹脹為主，伴有腹部膨隆；病人腹脹程度不一，與腸功能紊亂有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】4.腹水多為少量至中等量腹水，超過1000ml時可出現(xiàn)移動性濁音。5.腹部觸診腹壁揉面感見于結(jié)核性腹膜炎。腹部壓痛一般輕微，少數(shù)病人可有明顯的壓痛和反跳痛，常提示干酪型結(jié)核性腹膜炎。6.腹部腫塊以臍周為主，大小不一，邊緣不整，活動度小，可伴壓痛，多見于粘連型或干酪型。（三）并發(fā)癥腸梗阻常見，多發(fā)生于粘連型結(jié)核性腹膜炎病人，也可出現(xiàn)急性腸穿孔、腸瘺及腹腔膿腫等?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】1.血象、紅細胞沉降率部分病人可有輕度至中度貧血。白細胞計數(shù)多正常，如結(jié)核病灶擴散或伴有其他感染，白細胞計數(shù)可增高。病變活動期紅細胞沉降率增快。2.結(jié)核菌素試驗（OT或PPD）結(jié)核菌素試驗或T-SPOT呈強陽性反應(yīng)，對本病診斷有意義。3.腹水檢查腹水多為草黃色滲出液，少數(shù)為血性，偶為乳糜性，比重一般>1.018，蛋白質(zhì)含量>30g/L，白細胞計數(shù)>500×106/L，以淋巴細胞為主。結(jié)核性腹膜炎的腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性常增高，排除惡性腫瘤后，如測定ADA同工酶ADA2水平升高，對本病的診斷具有一定特異性。4.腹部超聲檢查、CT或磁共振超聲、CT或磁共振可見增厚的腹膜、腹水、腹腔內(nèi)包塊及瘺管。此外，可協(xié)助鑒別腹部包塊性質(zhì)?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】5.X線檢查腹部X線平片可見到散在的鈣化影，胃腸X線鋇餐造影可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對本病有輔助診斷價值。6.腹腔鏡檢查一般適用于有游離腹水的病人，可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙狀，組織病理檢查有確診價值。腹腔鏡檢查禁用于腹膜廣泛粘連者?！驹\斷要點】出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮本?。孩僦星嗄瓴∪?，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②不明原因的長期發(fā)熱達2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊；③腹腔穿刺有滲出性腹水，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，ADA2水平明顯增高；④結(jié)核菌素試驗或T-SPOT實驗呈強陽性；⑤腹部X線平片可見到散在的鈣化影，胃腸X線鋇餐造影可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象?！局委熢瓌t】1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療治療仍遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則進行。2.腹腔穿刺放液治療腹水過多有壓迫癥狀時，可適量放腹水以減輕癥狀。3.手術(shù)治療對經(jīng)內(nèi)科積極治療未見好轉(zhuǎn)的腸梗阻、腸穿孔及腸瘺病人可選擇行手術(shù)治療?！境Ｓ米o理診斷/問題】1.疼痛：腹痛與結(jié)核分枝桿菌侵犯腸壁及腹膜炎癥或腸梗阻有關(guān)。2.腹瀉與潰瘍型腸結(jié)核及腹膜炎所致腸功能紊亂有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與結(jié)核分枝桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)?！咀o理措施】（一）一般護理1.環(huán)境提供安靜、舒適、溫濕度適宜的病房環(huán)境，保持病室空氣清潔，定時開窗通風(fēng)，但避免對流。2.休息與活動病情活動時，應(yīng)臥床休息，其后視體力情況逐漸增加活動量，注意勞逸結(jié)合、保持心情舒暢。3.飲食護理由于結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，只有保證充足的營養(yǎng)供給，提高機體抵抗力，才能促進疾病的痊愈。因此，應(yīng)向病人及家屬解釋營養(yǎng)攝入對治療結(jié)核病的重要性，并與其共同制訂飲食計劃，給予足夠熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。腹瀉明顯的病人應(yīng)少食乳制品及富含脂肪和粗纖維的食物，以免加快腸蠕動。對于嚴重營養(yǎng)不良的病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進行靜脈營養(yǎng)治療，以滿足機體代謝需要。（二）病情觀察觀察并記錄病人的生命體征，同時嚴密觀察腹痛的性質(zhì)、部位及伴隨癥狀，及時正確評估病程進展狀況。觀察病人腹瀉的程度，注意是否出現(xiàn)脫水征象，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（三）用藥護理向病人及家屬介紹抗結(jié)核藥的治療知識，強調(diào)按醫(yī)囑用藥、堅持全程治療的意義，提高病人對治療的依從性。護士需督促病人按醫(yī)囑服藥。常用抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及對氨基水楊酸等。注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如異煙肼可致周圍神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)；利福平易導(dǎo)致肝損害、過敏反應(yīng)；鏈霉素的不良反應(yīng)有聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應(yīng)等，應(yīng)予以重視?！咀o理措施】（四）癥狀體征的護理腹痛：（1）觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作時間、頻率，持續(xù)時間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)。如果疼痛性質(zhì)突然發(fā)生改變，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐且經(jīng)對癥處理疼痛反而加重者，需警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)，如腸梗阻、腸穿孔等。（2）生活護理：急性劇烈腹痛病人應(yīng)臥床休息，要加強巡視，及時了解和滿足病人的需求，做好生活護理。協(xié)助病人取適當(dāng)?shù)捏w位，以減輕疼痛并有利于休息。煩躁不安者應(yīng)采取防護措施，以防墜床等意外發(fā)生。（3）臨床上常用一些具體方法提高病人的疼痛閾值，以減輕病人對疼痛的敏感性，具體如下：①心理護理。指導(dǎo)病人對某特定人物或事物的想象而達到特定正向效果，如回憶一些有趣的往事等；轉(zhuǎn)移注意力：如數(shù)數(shù)、談話、深呼吸等；行為療法：如看書讀報、欣賞音樂等。②局部熱敷。除急腹癥外，可用熱水袋進行局部熱敷，但避免燙傷。③針灸鎮(zhèn)痛。根據(jù)不同疾病和疼痛部位選擇針療穴位。（4）用藥護理：鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，應(yīng)根據(jù)病情，疼痛性質(zhì)和程度選擇性給藥，癌性疼痛病人應(yīng)遵循按需給藥的原則，有效控制病人的疼痛。觀察藥物不良反應(yīng)，如口干、惡心、嘔吐、便秘及鎮(zhèn)靜狀態(tài)等。急腹癥未明確診斷前不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋病情?！咀o理措施】（四）癥狀體征的護理腹瀉：腹瀉病人應(yīng)注意有無肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常等低鉀血癥的表現(xiàn)；應(yīng)用止瀉藥時注意觀察病人的排便情況，腹瀉得到控制應(yīng)及時停藥。應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛劑如阿托品時，應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，如口干、視物模糊、心動過速等?！咀o理措施】（五）健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)加強有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣教，肺結(jié)核病人不可吞咽痰液。提倡用公筷進餐及分餐制，牛奶及乳制品應(yīng)滅菌后飲用。對腸結(jié)核病人的糞便要消毒處理，避免病原體傳播。2.治療指導(dǎo)病人應(yīng)保證充足的休息與營養(yǎng)，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持良好的心態(tài)，以增強機體抵抗力。指導(dǎo)病人堅持抗結(jié)核治療，保證足夠的劑量和療程，定期復(fù)查。學(xué)會自我監(jiān)測抗結(jié)