實驗室安全管理制度及流程

臨床“危急值”報告管理制度及工作流程

一、“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這

種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時

如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措

施或治療,可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危

及生命，失去最佳搶救機會。

二、加強對臨床輔助檢查“危急值〃的管理，保證將“危急值”

及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保

醫(yī)療質(zhì)量各醫(yī)技科室在確認檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告

患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細做好相關(guān)記

錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，

搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。

四、操作流程

（一）門、急診病人“危急值”報告程序

醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時，

應(yīng)立即通知門、急診護士（分診員），護士（分診員）在最短時間內(nèi)通

知接診醫(yī)生（或直接通知接診醫(yī)生），并做好登記，由接診醫(yī)生結(jié)合

臨床情況采取相應(yīng)的處理措施，記錄在門診病歷中。

（二）住院病人“危急值”報告程序

醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)住院病人出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)立

即通知所在病區(qū)，病區(qū)接收人員做好登記并立即報告主管醫(yī)師或值班

醫(yī)師。

（三）登記程序

“危急值”報告與接收均遵照“誰報告（接收）、誰記錄〃的原

則.醫(yī)技科室與門急診、病區(qū)均建立《危急值及處理措施登記本》，對

“危急值〃處理的過程和相關(guān)信息做詳細登記，記錄檢查日期、患者

姓名、病案號、科室、床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床

聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間(min)、報告人、備注等項目。

(四)處理程序

1、醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀

器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況

下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話

通知患者所在臨床科室，并在《危急值及處理措施登記本》上詳細記

錄，并將檢查結(jié)果發(fā)出。

2、臨床科室在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者

的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)

查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向

臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”.

3、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值

班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施,并于6

小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的

診治措施。

五、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護

病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括:檢驗科、影像科、超聲科、心電

圖室等醫(yī)技科室.

七、本制度自公布之日起實施。

附：1、醫(yī)技科室危急值報告范圍

2、臨床危急值報告與處理流程

附1：醫(yī)技科室危急值報告范圍

一、臨床檢驗危急值報告范圍

1、臨床生化

血鉀V3.Ommol/L或＞5。5mmol/L；血鈉VI25mmol/L或＞155mmol/L；血

氯V90mlnol/L或＞120mmol/L；血鈣VL5mmol/L或＞3。5mmol/L；血糖V2.5

mmol/L或＞15。Ommol/L;血BUN＞15.0mmol/L；血CRE＞450umol/L;ALT＞

300u/L；抗HAV-IgM陽性。

2、臨床檢驗：

PLT<50X109/L或>600*109/L;WBCV3。0X109/L或>40X109/L；

HbV50g/L或>180g/L；PT>20s;INR>4.0（未使用抗凝藥）；APTT>

40s;FIB〈1.0g/L或210g/L；血液標(biāo)本檢出瘧原蟲（PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果

第一次穩(wěn)定以后除外）.

3、臨床微生物：

血培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；糞便檢出霍亂弧菌。

4、結(jié)合不同的專業(yè)特點制定出特別“危急值〃項目

（1）腎病住院病人:血CRE>人OOumoL,TC02W10nmol/L

（2）肝病區(qū)：PLTW30X109/L,PT>30s

（3）燒傷病人：白蛋白ALBW15g/L

（4）血液病區(qū)：WBC^1.OX109/L,PLT<30X109/L,P^^BOs

二、影像科危急值報告范圍

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦干出血；②腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔

出血急性期;③腦疝；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍

達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI,出血或

梗塞程度明顯加重.

2、脊柱、脊髓疾?。?/p>

CT/MRI檢查診斷為脊柱外傷后壓迫脊髓/脊髓橫斷損傷.

3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸;壓縮

280%③肺栓塞、肺梗塞。

4、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統(tǒng):①食道異物；②消化道穿孔、梗阻；③急性膽道梗阻；④急

性出血壞死性胰腺炎；⑤肝、脾、胰、腎等腹腔臟器出血。

三、超聲科危急值報告范圍

1、異位妊娠破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；

2、大量心包積液，右室前壁暗區(qū)深度230mm,并出現(xiàn)心包填塞癥狀者；

3、腹主動脈瘤及腹腔動脈瘤破裂,伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；

4、外傷至臟器破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；

5、臨床認定的其他危重患者。

四、心電圖室危急值報告范圍

1、心臟停搏；

2、急性心肌損傷；

3、急性心肌梗死；

4、致命性心律失常：

“危急值”報告登記本包括11項內(nèi)容：日期、床號、姓名、

住院號、危急項目及數(shù)值、獲得信息途徑、獲得時間、提供者姓

名、接受者姓名、報告醫(yī)生時間、醫(yī)生簽名。

輸血質(zhì)量過程管理制度

1、血液必須保存在指定的血庫冰箱內(nèi)，溫度應(yīng)保持在4℃.保存溫

度不當(dāng)可能導(dǎo)致血細胞破壞或細菌感染。血液自血庫取出后應(yīng)

在30分鐘內(nèi)輸入，若輸血延遲，必須將血液歸還血庫保存.

2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和無菌操作技術(shù)規(guī)程.

3、嚴(yán)格執(zhí)行插隊制度。

4、根據(jù)醫(yī)囑進行輸血,應(yīng)向患者解釋輸血的過程,要求患者及時報

告不良反應(yīng)。

5、輸注兩個以上供血者的血液時，應(yīng)間隔輸入少量等滲鹽水，避

免產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

6、輸入血液中不可加入其他藥品或高滲性或低滲性溶液，以防血

液凝集或溶血。

7、輸血過程中密切觀察輸血反應(yīng)，尤其是輸血開始15分鐘，護士

應(yīng)監(jiān)測患者的生命體征和皮膚變化，密切觀察有無先兆輸血反

應(yīng)的癥狀和體征，并及時處理.若出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，立即停

止輸血，輸入生理鹽水，余血和輸血器送血庫，分析原因并通

知醫(yī)生。

醫(yī)院輸血質(zhì)量過程監(jiān)控流程

1輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)生填寫，主治醫(yī)師核準(zhǔn)后簽字.交護士站由護

士采集受血者血樣。

2護士根據(jù)輸血申請單填寫的資料對受血者采集血樣，采集前核對患

者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷后采集血

液3毫升放入紫色冒管內(nèi)上下混均并表明患者姓名、性別、病案號、

床號、血型、抽血時間等，采血護士《臨床輸血申請單》中抽血人

一欄簽名.采血管條碼粘在輸血申請單上。送交到輸血科。

4在輸血科接受標(biāo)本處填寫送達時間、姓名性別、病案號、血型、輸

血前檢查等內(nèi)容,與輸血科接收標(biāo)本者兩人共同核對后，雙簽名確

認。

5拿血：取血與發(fā)血的雙方必須共同核對、患者姓名、性別、病案號。

血型、病區(qū)，交叉配血結(jié)果雙方簽字方可發(fā)出。

6護士取回血后：

(1)輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)

容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常.準(zhǔn)確無誤方可輸血。

(2)輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、

性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報

告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。

(3)取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分

輕輕混勻，避免劇烈震蕩,血液內(nèi)不得加入其它藥物,如需稀釋只能

用靜脈注射生理鹽水.

(4)輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道.連續(xù)輸用不同供血

者的血液時，前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再

接下一袋血繼續(xù)輸注。

(5)輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并

嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理.

7輸血完畢后,輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，血袋送回

輸血科，輸血科記錄時間、科室、患者姓名、血袋條碼、回送者時

間送交人簽字，接受者簽字并記錄時間,血袋在輸血科冰箱內(nèi)

2-6°C保存24小時超過24小時后放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)，待回收處

理.由后勤人員收集后統(tǒng)一銷毀，注明收集時間和收集人簽字.

血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范

1.全血、血液成分入庫前要認真驗收核對。內(nèi)容:運輸條件、物

理外觀、包裝是否合格，血袋是否有破損，標(biāo)簽字跡是否清晰、內(nèi)容

是否完整.標(biāo)簽上標(biāo)明供血機構(gòu)名稱及許可證號、供血者條形碼編號、

血型、品種、血量、采血日期、成分制備日期、效期、儲存條件等。

2O進入輸血科（血庫）的血液及成分，必須入庫登記。登記內(nèi)容:

獻血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、效期、入庫時間、

入庫人、移交人等。

30全血、成分血按A、B、0、AB血型分類儲存于血庫專用冰箱

或?qū)Ｓ帽癫煌瑢觾?nèi)，標(biāo)識明顯。不同日期的血液依先后次序存放，

整齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時觀察紅細胞和血漿層界面。

4o紅細胞類制品2?6c保存,血漿和冷沉淀-20℃以下保存，血

小板20~240c振蕩暫存。

5.當(dāng)儲血冰箱的溫度自動控制報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即

檢查原因，及時解決并記錄，每天定時作冰箱溫度記錄。

6。各類血液及成分嚴(yán)格按照規(guī)定儲存期限保存，過期血一律不

得用于臨床，嚴(yán)格執(zhí)行報廢血的報批手續(xù),并作好相關(guān)記錄。

7o根據(jù)臨床和庫存需要，每天作好用血計劃和預(yù)約血液工作,

節(jié)約血液，避免浪費。

8o每天下班前，做好血液交接工作，核對實際庫存數(shù)量、記錄

數(shù)量、電腦儲存數(shù)量三者是否一致，作好交接記錄，每月盤存庫存血

液一次。

9.儲血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒

效果監(jiān)測每月一次，菌落數(shù)V80cfu/10min或V200cfu/m3(培養(yǎng)皿

90nlm細菌培養(yǎng))，無霉菌生長。

10o必須隨時儲存足量的A、B、0、AB型血液，不能空庫和缺型,

隨時保證臨床用血需要。

llo做好儲血室內(nèi)的物表、地表、空氣消毒工作，并作好記錄。

12。做好報廢血液和醫(yī)療廢物的處理工作。

13。妥善保存血液出入庫記錄及資料，每年上交檔案室保存至少

十年。

血液貯存質(zhì)量信息反饋制度

一、輸血科工作人員應(yīng)根據(jù)血液貯存質(zhì)量檢測規(guī)范，做好各項記

錄。

二、輸血科負責(zé)質(zhì)控工作專職人員應(yīng)每日定期檢查各項相關(guān)檢測

記錄，反生問題時應(yīng)及時向輸血科主任報告，立即采取相應(yīng)措施.

三、當(dāng)有列情況之一者，應(yīng)及時與德州市中心血站聯(lián)系：

(1)標(biāo)簽破損、字跡不清

(2)血液中有明顯血凝塊

(3)血袋有破損、漏血

(4)血漿呈乳糜狀(暗灰色)或紅色(溶血)

(5)血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒

(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上有溶血

(7)紅細胞層呈紫色

四、當(dāng)血液保存期過期時應(yīng)該按照醫(yī)療垃圾處理，做好報廢血液

和醫(yī)療廢物的處理工作，做好相關(guān)記錄。

五、輸血后的血袋應(yīng)交回輸血科2?6℃保存至少Id,后按照醫(yī)療

垃圾處理。

目錄

第一章規(guī)章制度

第一節(jié)臨床輸血管理委員會

一、二、臨床輸血管理委員會工作職責(zé)

三、臨床輸血管理委員會工作計劃

第二節(jié)臨床用血申請與審批管理

一、臨床用血計劃的擬定

二、臨床用血申請和審批制度

三、臨床退血管理

第三節(jié)臨床輸血操作步驟及崗位職責(zé)

一、臨床輸血操作步驟

二、各崗位職責(zé)流程圖

第四節(jié)輸血科管理制度

一、科室工作守則

二、臨床用血有控制感染的方案及管理制度

三、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告與調(diào)查處理制度

四、消毒隔離及污物處理制度

五、工作人員健康體檢制度

六、考勤制度

七、請假制度

八、人事考核制度

九、獎懲制度

十、計算機使用管理制度

十一、儀器設(shè)備管理制度

十二、值班工作制度

十三、臨床用血計劃申報登記制度

十四、配輸血查對制度

十五、血型鑒定與交叉配血的復(fù)查與核對制度

十六、血液儲存、發(fā)放、臨床輸血和血液報廢制度

十七、血液質(zhì)量監(jiān)測制度

十八、儀器設(shè)備認購、驗收、使用管理、保養(yǎng)、維修及報廢制度

十九、試劑的認購與入庫、領(lǐng)用制度

二十、計量管理制度

二十一、差錯事故登記、報告制度

二十二、方便病人配合臨床制度

二十三、科學(xué)合理用血制度

二十四、緊急用血制度

二十五、輸血治療知情同意制度

二十六、各種登記記錄管理和保存制度

二十七、庫房管理制度

一十八、檔案保管制度

二十九、輸血不良反應(yīng)處理和回報制度

三十、交接班制度

三十一、血液標(biāo)本的留取接收保存制度

三十二、實驗室管理制度

第五節(jié)、崗位職責(zé)

一、輸血科主任崗位職責(zé)

二、主任、副主任技師崗位職責(zé)

三、主管技師職責(zé)

四、輸血科技師崗位職責(zé)

五、輸血科技士崗位職責(zé)

六、臨床醫(yī)師在用血時的職責(zé)

七、臨床護士在用血時的職責(zé)

第二章儀器、設(shè)番使用操作規(guī)程

一、低溫冰箱使用及注意事項

二、離心機使用及注意事項

三、儲血冰箱使用及注意事項

四、恒溫水浴箱使用及注意事項

五、貯存試劑冰箱使用及注意事項

六、熱合機使用操作規(guī)程

七、凈化操作臺使用規(guī)程

八、血漿融化儀使用操作規(guī)程

九、血小板振蕩保存箱使用操作規(guī)程

十、電烤箱使用操作規(guī)程

第三章血液入庫檢查規(guī)程

一、血液入庫儲存發(fā)放規(guī)程

二、血液質(zhì)量檢查規(guī)程

第四章輸血相容性檢測作業(yè)指導(dǎo)書

第一節(jié)樣本管理類作業(yè)指導(dǎo)書

第二節(jié)試驗方法類作業(yè)指導(dǎo)書

一、ABO及RhD血型鑒定試驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

三、交叉配血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

四、手工抗人球蛋白試驗（試管法）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

五、Rh血型分型（試管法）試驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

六、ABO及Rh血型抗體效價測定試驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

七、新生兒溶血病血清學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

八、吸收一放散試驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

九、RhD血型確證試驗（卡式抗人球法）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

十、ABH唾液型物質(zhì)凝集抑制試驗標(biāo)準(zhǔn)

第五章全自動血型配血系疑作業(yè)指導(dǎo)書

第一章規(guī)章制度

第一節(jié)臨床輸血管理委員會

一、臨床輸血管理委員會組成

衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》文件

要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該由主管院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相應(yīng)科室負責(zé)人員組成醫(yī)院臨

床輸血管理委員會，其主要職責(zé)是負責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨

床合理、科學(xué)用血.其基本組成為：主任委員由主管院長擔(dān)任；副主任委員由醫(yī)

務(wù)處處長和輸血科主任擔(dān)任;委員有外科相關(guān)科室主任、內(nèi)科相關(guān)科室主任、婦

產(chǎn)科主仟、麻醉科中仟、椅驗科中仟、急診科主仟、小兒科主仟、護理部主仟、

感染科主任等，同時在輸血科設(shè)立辦公室。

二、臨床輸血管理委員會工作職責(zé)

lo按照衛(wèi)生行政部門要求，宣傳貫徹執(zhí)行中華人民共和國《獻血法》、衛(wèi)生

部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，完善與規(guī)范醫(yī)院臨床輸血的管理。

2o制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計劃，采取多種形式，進行院內(nèi)輸血醫(yī)學(xué)知識繼續(xù)

教育，提高醫(yī)院臨床醫(yī)護人員輸血知識和管理水平。

3.根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及地方血液管理規(guī)定，制定本院臨床輸

血過程的標(biāo)準(zhǔn)程序并培訓(xùn)所有人執(zhí)行.

4.協(xié)調(diào)輸血科與臨床科室輸血工作事宜。

5.監(jiān)督指導(dǎo)臨床醫(yī)師安全、科學(xué)、合理用血。

6.積極推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)。

7.積極參與醫(yī)院臨床搶救患者的輸血指導(dǎo)與協(xié)調(diào)工作。

8.組織專家鑒定因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛（溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)傳染病及差

錯事故等），并向醫(yī)院提交總結(jié)性報告和結(jié)論。

三、臨床輸血管理委員會工作計劃

lo每年進行1?2次全院醫(yī)護人員臨床輸血知識與血液管理培訓(xùn).

2.對引入醫(yī)院輸血新技術(shù)的開展進行論證評估。

3。每年完善本院臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序。

4.對醫(yī)院輸血管理與技術(shù)問題，隨時進行監(jiān)督和管理。

5.開展全院范圍內(nèi)臨床輸血科研工作協(xié)作與交流.

6.指導(dǎo)輸血醫(yī)學(xué)的對外交流及輸血醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作。

7o每年進行一次醫(yī)院臨床輸血管理委員會會議，匯報本年度工作執(zhí)行情況、

制定下一年工作計劃，提出臨床輸血合理化建議.

第二節(jié)臨床用血申請與審批管理

為嚴(yán)格臨床輸血管理，保護血液資源，使臨床科學(xué)合理、安全有效使用血液,

更好地為患者服務(wù)，特制定臨床用血計劃的擬定、臨床用血申請與審批制度。

一、臨床用血計劃的擬定

1.臨床用血計劃包括月、年計劃.

2。臨床用血計劃擬定的依據(jù)：上年（月）度同期用血水平、病床數(shù)、季節(jié)

以及醫(yī)療水平的發(fā)展等因素綜合考慮。

3.擬定用血計劃的優(yōu)點：采供血機構(gòu)合理安排采供血和血液儲存，醫(yī)療機

構(gòu)有充足的血液供應(yīng)

4.計劃的提交：年計劃應(yīng)在上年底交給血站，月計劃在上月底交給血站，

血站根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的計劃合理安排采供血.

5o計劃的合理性：醫(yī)院用血量越大，計劃越好做，也越合理。因為正常

紅細胞有一定的儲存期限，在向血站預(yù)約血液時可以要求供應(yīng)不同采血日期

的血液，方便儲存。

6o特殊用血管理：正常情況下紅細胞和血漿是不應(yīng)該有急診的，其它特

殊血液盡量提前預(yù)約，雙方電話、網(wǎng)絡(luò)等都可以及時聯(lián)系，最好有記錄，防止預(yù)約

差錯引起不必要的糾紛。

二、臨床用血申請和審批制度

1。擇期手術(shù)患者用血應(yīng)在手術(shù)前一天將血樣及輸血申請單送到輸血科。

2.擇期手術(shù)用血量預(yù)計大于2000ml者，提前2天送血樣到輸血科，輸血申請

單報送醫(yī)務(wù)處審批后送輸血科。

3o急診用血可隨時送血樣與申請單到輸血科.

4.對Rh（D）陰性患者或其他稀有血型及小量用血者（WlOOml）,如機采血

小板、粒細胞、冷沉淀制劑等，輸血科接到申請后應(yīng)盡快與中心血站聯(lián)系，并隨

時把結(jié)果電話通知臨床科室。

5.因術(shù)前未備血（急診除外）造成術(shù)中輸血延誤或供應(yīng)不及時，如：稀有血型

等，而造成的后果，責(zé)任由臨床科空負責(zé).

6.門診患者輸血，同樣須履行有關(guān)輸血程序（輸血知情同意書、臨床科室或

輸液間采血樣、門診繳費、輸血前四項檢測、門診病歷記錄等），嚴(yán)禁將血液帶

到醫(yī)院外輸注（與醫(yī)院有協(xié)議的單位除外），臨床科室嚴(yán)禁輸注患者自帶血液。

7.對于無助或無主患者輸血，按照醫(yī)院有關(guān)制度執(zhí)行，原則是優(yōu)先搶救患者生

命。

8.當(dāng)臨床和實驗室指征表明需要輸血時，根據(jù)緊急需要血液、肯定需要血液

及可能需要血液等情況采取不同的申請程序。

圖血液申請程序指南

三、臨床退血管理

1.根據(jù)國家衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，凡血液成分離開輸血科后，

概不退回.

2.輸血科發(fā)出的血液若有質(zhì)量問題（如：溶血、凝塊、乳糜血等），經(jīng)輸血科

認定后負責(zé)收回。

3.血液發(fā)到臨床科室后應(yīng)盡快輸注（如：血小板就立即輸注），以保證血液

輸注療效。

4.血液發(fā)出后，臨床科室由于各方面原因不能及時輸注時，應(yīng)及時和輸血科聯(lián)

系（半小時內(nèi)），可將血液儲存于輸血科專用冰箱，若血液隨后輸注須經(jīng)輸血科

確認質(zhì)量合格后方可使用，血液不能存放于臨床科室普通冰箱內(nèi).

5,因病人原因（如發(fā)燒、突然死亡等），血液發(fā)出未輸或配好未取，輸血科應(yīng)

立即將血液放置專用冰箱視情況處理。

第三節(jié)臨床輸血操作步驟及崗位職責(zé)

一、臨床輸血操作步驟

臨床輸血過程的具體步驟是從患者病情決定需要輸血起，到血液輸注完成

且達到了臨床輸注的療效止.見表

表臨床輸血過程的具體步驟

1。評估患者的用血需要以及要求輸血的時間

2。告知患者和（或）其親屬擬實施的輸血治療的利與弊、輸血風(fēng)險，使其知情同意并簽字,

記錄于病歷中.

3。在患者病歷中記錄輸血的指征及需要的血液制品和數(shù)量。

4.準(zhǔn)確和清楚地填寫輸血申請單及輸血前受血者傳染病指標(biāo)化驗申請單，注明輸血的原因。

5。如果緊急需要血液，立即通過電話和輸血科(血庫)聯(lián)系。

6。采集并正確標(biāo)識用于配血試驗的血樣及檢驗用血樣。

7.將用血申請單及血樣送到輸血科(血庫)

8.實驗室進行輸血前血型鑒定、抗體篩查及交叉配血試驗，選擇配合的血液

9o臨術(shù)醫(yī)護人員到輸血科(血庫)領(lǐng)取血液制品

10.發(fā)血時及輸血前核對以下各項的一致性

(1)患者信息；

(2)血液制品質(zhì)量；

(3)供受者血型及配合性試驗結(jié)果。

11.輸注血液

12.在患者病歷上記錄

(1)輸注的所有制品的種類和容量；

(2)輸注的所有制品的唯一性獻血編號；

(3)輸注的所有制品的血型；

(4)每袋制品開始輸注的時間；

(5)輸血執(zhí)行者。

13。在輸血之前、之中和之后觀察、監(jiān)護患者

14.記錄輸血完成時間

15.識別輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生，立即采取措施。在患者病歷上記錄輸血反應(yīng)情況并填寫輸血反

應(yīng)回報單。

二、各崗位職責(zé)流程圖

圖蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床輸血流程圖

第四節(jié)輸血科管理制度

一、科室工作守則

為嚴(yán)格紀(jì)律，維護正常工作秩序，增強科室全體人員的主人翁責(zé)任感，充分

調(diào)動工作人員的積極性和創(chuàng)造性,特制定科室工作制度如下：

1.要自覺遵守本科的紀(jì)律和?切規(guī)章制度，黨團員必須以身作則做遵守紀(jì)

律的模范.

2o凡是違反紀(jì)律和規(guī)章制度者都要按獎懲條例，進行嚴(yán)肅處理，凡是模范

維護紀(jì)律及規(guī)章制度者都要按獎懲條例給予表揚和獎勵。

3o必須認真執(zhí)行請假、考勤制度，不無故缺席，不得曠工。并做到三不:

不遲到早退，不做私事私活，不擅離工作崗位。

4。必須服從組織調(diào)動與工作分配，如認為調(diào)動分配不當(dāng)，可向領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，

但組織未做出更改前必須認真執(zhí)行.工作時間不得玩忽職守，不得借故閑談游蕩,

影響他人工作。

5.要廉潔奉公，公私分明，嚴(yán)禁貪污受賄、假公濟私、挪用國家物資、損壞

公物要賠償.必須講文明、講禮貌，要遵紀(jì)守法，維護治安，做到不打人、不罵

人，不與病員及家屬爭吵，接待態(tài)度熱情。

二、臨床用血有控制感染的方案及管理制度

1O醫(yī)院輸血管理委員會要加強對臨床輸血工作的監(jiān)督和管理，臨床輸血

要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血科不得發(fā)出未標(biāo)有供血者血編

號、血型、血液品種、采血E期、有效期、采供血機構(gòu)名稱及許可證號的血液。

2o必須嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度，臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)或輸血相

關(guān)疾病時，應(yīng)詳細記錄積極調(diào)查處理,并及時報告。

3.臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，在決定是否輸血時應(yīng)考慮到輸血

的危險性，權(quán)衡利弊，必須做到：能不輸血的盡量不要輸血，可不輸全血的盡量

不輸全血,可不輸新鮮血的盡量不輸新鮮血，大力開展成份輸血.

4。在臨床操作中，不能隨意打開血包以避免污染，切忌把任何藥物直接

加入血液內(nèi)一同輸注。

5.操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作手續(xù)，所用輸血器材必須為一次性使用的經(jīng)

全方位進行監(jiān)督和檢查的合格產(chǎn)品.

6。定期進行室內(nèi)空氣培養(yǎng)及消毒，并由院內(nèi)感染管理科實行監(jiān)督，對細菌含

量超標(biāo)科室加強消毒管理，否則禁止進行輸血操作,造成不良影響者追究當(dāng)事者

責(zé)任。

三、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告與調(diào)查處理制度

臨床出現(xiàn)輸血反應(yīng)或輸血感染疾病后必須對其過程進行詳細的登記、報告并

調(diào)查處理。

1.對輸血反應(yīng)者，應(yīng)立即停止輸注，迅速給患者做出相應(yīng)處理，收集余血血

袋及所用輸血器材備查，并立即通知輸血科。

2。病房或輸血科應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科及分管院長，市中心血站及相關(guān)單位.

3.正確進行調(diào)查取證：首先由輸血科人員對血型及交叉配血進行復(fù)檢，如

血型及交叉配血均沒有問題，則應(yīng)檢查輸血器材，操作人員及患者自身的情況，復(fù)

檢結(jié)果報告醫(yī)務(wù)科，并由醫(yī)院按有關(guān)文件規(guī)定進行處理。

4.對輸血感染性疾病，應(yīng)詳細登記病人的發(fā)病情況、癥狀及輸血前后的各

項指標(biāo)檢查結(jié)果，并立即上報醫(yī)務(wù)科，院內(nèi)感染管理科，分管院長，市中心血站，

衛(wèi)生局，并對室內(nèi)空氣及所用同批號輸血器材進行培養(yǎng)看是否同型細菌；其次是

由中心血站配合進行，由血站調(diào)出供血者檔案后，對供血者進行復(fù)檢，綜合分析

后查出責(zé)任者，對所涉及人員的處理方案按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.

5o將調(diào)查的有關(guān)詳細資料登記，并報有關(guān)部門。

四、消毒隔離及污物處理制度

1.工作人員每日上午上班時，首先將配血后一周以上不再需要繼續(xù)保留的

病人及獻血員標(biāo)本用1：20的二氧化氯消毒液浸泡半小時然后將其送清洗室，

煮沸、清洗后高壓消毒。

2。每日上午濕式清掃各室衛(wèi)生，并用1：40的二氧化氯消毒液擦拭各室臺

面、椅、凳、冰箱、水浴箱、離心機、顯微鏡及門窗等。并用1：40的二氧化氯

消毒液拖地。

3.每日各室紫外線燈照射消毒30?60分鐘（燈亮5?7分鐘后計時），并

有登記簽名。

4o輸血科工作人員上班時，應(yīng)穿工作衣、戴帽子及口罩，1:40的二氧化

氯消毒液浸泡手5分鐘，再用肥皂、流水沖洗。（肥皂懸吊使用）。

5o輸血科上班時間，除取血醫(yī)護人員可以進入取血室外，閑雜人員嚴(yán)禁

進入輸血科。

6。血型定型、配血用過的試管、玻片、吸管、注射器、標(biāo)本等應(yīng)放入盛

有1：20的二氧化氯消毒液的廢物缸內(nèi)浸半小時以上，然后送清洗室作煮沸、清

洗、高壓消毒處理。對一次性用品應(yīng)送焚燒爐焚燒處理，專人負責(zé)并有登記.

7。工作完畢后，用1：40的二氧化氯消毒液浸泡手5分鐘，再用肥皂,

流水沖洗。

8.每月用紫外線強度檢測卡測定一次紫外線燈管強度，新管強度應(yīng)大于

100uw/cm2,舊管強度大于70uw/cm2為合格?？偸褂美塾嫊r數(shù)不超過1OOO小時，

紫外線燈管，每兩周用無水酒精紗布擦拭，隨污隨擦。

9o定期進行空氣微生物監(jiān)測，細菌數(shù)應(yīng)控制在200cfu/cm3以內(nèi)，保留資料備

查，并有登記簽名。

五、工作人員健康體檢制度

為防止因輸血科工作人員健康問題而影響臨床輸血質(zhì)量的情況，保障患者輸

血安全，特制定輸血科工作人員健康體檢制度。

lo輸血科工作人員每年體檢一次，項目包括：肝功能、HBsAg、抗?HCV、

TRUST、抗一HIV。

2。對檢查結(jié)果陽性的工作人員立即停止輸血科工作、休息、治療,連續(xù)復(fù)

查三次陰性者方予以上班，長期不合格者調(diào)離輸血科崗位。

3.對新上崗的人員體檢合格后予以上崗。

4。建立體檢檔案，專人保管。

5.對體檢過程中弄虛作假，造成不良影響者，醫(yī)院將嚴(yán)國追查，構(gòu)成犯罪的

由司法機關(guān)依法制裁.

6.此項工作由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督執(zhí)行.

六、考勤制度

lo考勤員應(yīng)備有缺勤登記薄，詳細記載職工遲到、早退、病事假等內(nèi)容。

2.職工因工作加班應(yīng)經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意簽發(fā)加班和補休單，否則不記出勤.

3。請假人員按《請假制度》執(zhí)行，除急重病、急事可及時委托親友代辦請假

手續(xù)外，其余均需本人提前辦理請假手續(xù)。公休、補休應(yīng)事先得到科主任同意。

4.考勤人員必須秉公辦事，如經(jīng)查實有徇私舞弊現(xiàn)象，將扣發(fā)考勤員當(dāng)月獎

金。

七、請假制度

為了加強職工工作責(zé)任感，提高職工組織紀(jì)律性，維護正常工作秩序，應(yīng)嚴(yán)

格按院人事科規(guī)定執(zhí)行請假制度。

具體參照院人事科規(guī)定。

八、人事考核制度

為了鼓勵先進，鞭策后進，擇優(yōu)聘用、培訓(xùn)、晉升，并給予合理的待遇，最

大限度地調(diào)動職工的積極性，形成平等競爭的機制，每年定期對職工進行全面的

考核評比工作。

1.考核內(nèi)容

I）考德.具體內(nèi)容包括：

①政治態(tài)度：忠于人民，熱愛祖國，擁護和貫徹執(zhí)行黨的路線、方針和政策,

能正確處理國家、集體、個人三者間的利益關(guān)系。

②遵紀(jì)守法，自覺遵守國家的各項法律法規(guī)，維護國家和人民的利益，遵守

社會主義公德。

③工作作風(fēng)：實事求是，不弄虛作假，廉潔奉公，不貪污受賄，不收取紅包,

堅持原則，敢于同不良傾向作斗爭。

2）考績.具體內(nèi)容包括：

①工作質(zhì)量：對工作認真負責(zé),無事故，無差錯，質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，工作令人放

心,經(jīng)得起檢查。

②工作效率：工作速度快，效率高，能完成或超額完成規(guī)定指標(biāo)和工作任務(wù)。

③工作成績：工作出色，成績突出，成果多，論文多，服務(wù)質(zhì)量高。

3）考勤。具體內(nèi)容包括：

①事業(yè)心和勤奮精神：有事業(yè)心，熱愛本職工作，平時能抓緊時間學(xué)習(xí)和鉆

研業(yè)務(wù)，工作勤奮，有上進心。

②服務(wù)態(tài)度：全心全意積極主動為病人服務(wù)，態(tài)度和藹。

③勞動紀(jì)律：自覺遵守本院及科室的規(guī)章制度，不違反勞動紀(jì)律，上班時間

不做私活，不看與工作無關(guān)的書籍。

④團結(jié)協(xié)作:服從組織分配，尊重上級，團結(jié)同事,能顧全大局,主動幫助上級

和同事做好各項工作，敢于挑重擔(dān)。

⑤出勤率高:能出滿勤或病事假不超過全年的工作天數(shù)的3%。

4）考能。具體內(nèi)容包括：

技術(shù)操作水平程度，工作經(jīng)驗是否豐富，能否帶教下級人員，管理能力和計

劃性如何，能否解決工作中的難題，專業(yè)理論基礎(chǔ)水平，知識面如何，判斷力和

處理問題能力，能否主動提出合理化建議和改進措施等等。

2?？己艘螅?/p>

1）本著“嚴(yán)格與公正”的原則和“實事求是〃的態(tài)度，不得感情用事，敷衍

了事，流于形式。

2）考核結(jié)果要與本人見面并簽署意見.

3）考核結(jié)果裝入本人工作考績檔案，交人事科保管.

九、獎懲制度

為增強職工的工作責(zé)任感，鼓勵其積極性和創(chuàng)造性，維護正常的工作秩序,

提高工作效率，促進科室發(fā)展，同時職工必須遵守國家的政策、法律、法令，遵

守勞動紀(jì)律，遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，愛護公共財產(chǎn)，學(xué)習(xí)和掌握本職工作所需

要的文化技術(shù)、業(yè)務(wù)知識和技能，團結(jié)協(xié)作，完成工作任務(wù)，并堅持獎懲公正的

原則，堅持在紀(jì)律面前人人平等，要實事求是地以功過作為實施獎懲的依據(jù)，獎

懲度必須與功過相當(dāng)，獎罰分明客觀公正，實行獎懲制度必須把思想政治工作同

經(jīng)濟手段結(jié)合起來，獎勵上要精神鼓勵和物質(zhì)鼓勵相結(jié)合，以精神獎勵為主，對

違反紀(jì)律的職工要堅持以思想教育為主,懲罰為輔的原則。

1.獎勵：

（1）忠于職守，成績優(yōu)良，遵守紀(jì)律，起模范作用的。

（2）在完成工作任務(wù)，提高成份用血率方面做出顯著成績的。

（3）愛護公共財物，在節(jié)約本科資財方面，做出重大貢獻的。

（4）其它應(yīng)予獎勵的。

2.懲罰：

（1）違反勞動紀(jì)律經(jīng)常遲到，早退、曠工，消極怠工、沒有完成工作任務(wù)的。

（2）無正當(dāng)事由不服從工作分配和調(diào)動，或者無理取鬧、聚眾鬧事、打架

斗毆、影響工作秩序和社會秩序的。

（3）玩忽職守，違反安全規(guī)定和技術(shù)操作規(guī)程，或者違反規(guī)章制度造成事

故，使單位財產(chǎn)造成損失，人民生命安全受到危害的。

（4）工作不負責(zé)任，經(jīng)常出現(xiàn)差錯，損壞設(shè)備工具，浪費原材料，造成嚴(yán)重

后果和經(jīng)濟損失的。

十、計算機使用管理制度

各室設(shè)置的計算機由經(jīng)過專業(yè)和上崗訓(xùn)練的專人負責(zé)管理和使用，其他人員

不得亂動設(shè)備或上機操作。

1.使用計算機應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不得用于游戲。

2o定期做好清潔和維護保養(yǎng)工作，發(fā)生故障及時報修，保證計算機正常

運行.

3o注意信息，防止計算機病毒污染。

4.違反管理制度而造成損壞機件者，經(jīng)查實，按性質(zhì)和情節(jié)，嚴(yán)肅處理。

十一、儀器設(shè)備管理制度

隨著業(yè)務(wù)及科研的發(fā)展，各種儀器設(shè)備不斷增加，儀器設(shè)備的技術(shù)性能更加

先進復(fù)雜，為搞好科研及業(yè)務(wù)工作,根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本科的具體情況制

訂本制度。

lo儀器設(shè)備根據(jù)需要,向院及設(shè)備科申請，由設(shè)備科統(tǒng)一采購。

2.萬元以上的儀器設(shè)備，全部建立技術(shù)檔案，包括:使用、保管人，購入期,

操作日期，操作規(guī)程，維修保養(yǎng)，定期核對記錄。

3。儀器設(shè)備有專人保管和使用，不熟悉的人員嚴(yán)禁上機.

4.操作過程中,發(fā)現(xiàn)故障或損壞時，應(yīng)立即停止使用，切斷電源進行故障原

因分析和報請修理。

5.根據(jù)各種儀器設(shè)備使用率的高低，制定年檢保養(yǎng)制度及月、周維護細則。

可根據(jù)經(jīng)濟效益大小，給予一定的獎勵。

十二、值班工作制度

本科實行24小時值班制，在值班期間工作人員認真負責(zé)地工作態(tài)度，優(yōu)良的

服務(wù)態(tài)度，是做好輸血科窗口工作的前提.

1。接收輸血申請時，應(yīng)認真詳細地核對受血者的姓名、性別、年齡、科

別、床號、住院號、診斷、血型、用血量、用血時間、既往受血史、妊娠史等情

況，標(biāo)木粘貼聯(lián)號與申請單聯(lián)號是否一致。

2o對危急、危重病人用血應(yīng)優(yōu)先處理，優(yōu)先供給.

3.發(fā)放血液及成份血，嚴(yán)格執(zhí)行三查三對制度，并及時開具有關(guān)票據(jù)，記

帳，登記。

4.發(fā)放血液及成份血必須嚴(yán)格檢查質(zhì)量，如有任何疑問或異常情況一律不

得出庫。

5。負責(zé)值班期間輸血科的發(fā)血，配血工作。

6.值班者應(yīng)堅守崗位，不得擅離職守聚眾嬉戲,不得讓外人在本科長時間停

留，打牌，因用膳等暫離，應(yīng)掛牌說明去向.

7.交叉配血試驗，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)程進行。

7。1.試驗前認真檢查受血者輸血申請單及標(biāo)本是否符合要求。

7?2。交叉配血前須用正、反定型法復(fù)查受血者血型。

7。3。用聚凝胺法或微柱凝膠卡法做交叉配合的試驗c

7o4o及時準(zhǔn)確填寫交叉配血報告單。

7.5.安排用血時，應(yīng)執(zhí)行先貯存先用，成份優(yōu)先的原則，避免血液超過保

存期。

7.6o每次交叉試驗結(jié)束后，及時整理所用物品，保持工作臺面的整潔。

8。負責(zé)處理本班次內(nèi)的有關(guān)事宜。

8.1.貯存血不足時，應(yīng)現(xiàn)極設(shè)法解決，同時與有關(guān)用血科室取得聯(lián)系.

8.2。按時檢查觀察貯存血液的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并報告科主任.

8.3。負責(zé)本科的安全保衛(wèi)工作，做好冰箱和離心機的檢查，特別對儲血

冰箱更應(yīng)注意，經(jīng)常檢查溫度是否符合要求，檢查冰箱的報警系統(tǒng)是否正常，顯示

異常情況時，應(yīng)及時處理，并向有關(guān)人員和科主任報告。

8.4。負責(zé)值班期間的清潔衛(wèi)生工作，及時做好票據(jù)整理登記及次日工作準(zhǔn)

備。

十三、臨床用血計劃申報登記制度

Io每周周日、周二和周四中班工作人員向市中心血站中報用血計劃

2.中班工作人員在與夜班工作人員交班前，根據(jù)輸血科庫存量向市中心血站

通報送血計劃并記錄在交接班薄上.

3。市中心血站按計劃送來的血液,必須專人進行驗收、登記，無誤后條碼掃描

計算機錄入并分類存放。

十四、配輸血查對制度

Io輸血科工作人員認真核查申請單內(nèi)容及標(biāo)本質(zhì)量無誤后，根據(jù)臨床醫(yī)

生申請的血液品種、數(shù)量進行配血。

2.配血者逐項核對病人姓名、性別、年齡、床號,科別，化驗單聯(lián)號，核對

準(zhǔn)確無誤后方可操作。

3.配血者再次核查血型。血袋上的編號、采血期是否齊全，檢查是否是過

期血液。

4o離心時，要注意時間及速度，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。

5.配血完畢再次核對病人姓名、科別、床號、化驗單聯(lián)號、血型、血袋號、

血型等，均要書寫正規(guī)清楚。

6.接受病房及門診標(biāo)本者按化驗單要求逐項核對，字體清楚，填寫無遺漏,

符合要求后方可接收，并簽名XXX收.

7o負責(zé)清理標(biāo)本的同志，要認真核對各項，有問題隨時與病區(qū)聯(lián)系，輸

血科人員不能根據(jù)電話或口傳更改配血單上的項目，需更改時由床位醫(yī)生親自更

改。

8.樣本處理程序，經(jīng)“三查六對”后，血型經(jīng)正反定型是正確的，用紅筆記

錄血型，操作者簽名.

9.配好的血液必須由本院的工作人員拿取,病人家屬不得取血，血取回后須

由兩名護士認真核對姓名、年齡、性別、科別、床號、血型等，準(zhǔn)確無誤后再行

輸血，輸血后血袋送輸血科至少保存一天，血標(biāo)本2—6C保存7天，血液質(zhì)量

反饋信息要及時反饋。

十五、血型鑒定與交叉配血的復(fù)查與核對制度

血型鑒定和交叉配血是受血者的最后檢查站，因此嚴(yán)格把關(guān)，認真復(fù)查、仔

細核對是提高安全用血最關(guān)鍵的步驟之一。

1.將供血者的血液及受血者的標(biāo)本仔細核對其姓名、床號、血型、編號等,

準(zhǔn)確無誤后準(zhǔn)備配血。

2.交叉配血前再次復(fù)檢供血者及受血者的血型，有疑問時采用反定型證

實。

3。配血時標(biāo)明主次管標(biāo)明供血者及受血者用于配血的試管，并認真觀察

有無凝集現(xiàn)象。

4o配血后再次核對供血者及受血者的血型是否正確。

5o配血完畢后再次核對供血者及受血者的標(biāo)本是否完全正確，并保存?zhèn)?/p>

查.

6.登記時再次認真對配血單的各項記錄,準(zhǔn)確無誤后，簽名發(fā)血。

7.兩人以上值班時，由兩人核對簽發(fā)，一人值班時應(yīng)認真核查后簽發(fā)。

十六、血液儲存、發(fā)放、臨床輸血和血液報廢制度

lo嚴(yán)格履行用血審批、登記手續(xù).每周一、三、五上午由中心血站專人專

車為我院送血，由值班人員和專職人員核對驗收無誤后入庫，輸血科拒收私自拿

來的血液。

3o值班人員負責(zé)驗收數(shù)量及質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時與中心血站聯(lián)系。

4.全血、紅細胞懸液放4℃保存,血漿放一30℃保存，白細胞、血小板、冷

淀淀取回后通知病房迅速使用.

5.供者血經(jīng)與受者血液交叉配血無凝集無溶血反應(yīng)后由配血者填配血單

并簽名，并由患者所在病房的工作人員將配血單與血袋逐項核對無誤后簽名取

走.

6。在輸血前，認真檢查血袋等包裝是否符合要求，發(fā)現(xiàn)問題及時與輸血

科值班人員聯(lián)系，否則血液發(fā)出后不得退換。

7.如果血液超過其使用期限仍未用完，則履行報廢手續(xù)，由當(dāng)班提出并寫

明原因并簽字，最后由科主任核實并簽名后作報廢處理，報廢的血液均需由專人

登記，并送焚燒爐焚燒處理。如私自報廢血液，由此所產(chǎn)生的后果由當(dāng)事者自負。

十七、血液質(zhì)量監(jiān)測制度

lo血液質(zhì)量是輸血科的根本，各級人員必須樹立強烈的責(zé)任感和質(zhì)量意

識,使質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化、法制化.

2.所需血制品按醫(yī)院規(guī)定進貨、收發(fā)、貯存并有詳細記錄，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)；

做到每批標(biāo)準(zhǔn)血清均有效價標(biāo)定的記錄,操作者簽名，并詳細記錄批號有期限，

發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.當(dāng)班人員負責(zé)對中心血站送來的血液進行核對驗收工作，準(zhǔn)確無誤后簽

名。

4o配血時注意使用效期內(nèi)血液，發(fā)現(xiàn)下列情況之一者需報告負責(zé)人，并與

中心血站聯(lián)系，共同查找原因，屬于中心血站者退回，屬木科原因者需查明原因，

必要時履行血液報廢手續(xù)。

4.1.血漿呈暗紫色

4.2.血液中有大量的凝塊。

4.3。血漿與血細胞分界不清。

4o4.血漿中逐漸增多的霧狀物、絮狀物。

4o5?有氣泡，存放一周后仍不消失.

4.6.有無溶血、脂肪血、過期血、污染血等，并細查血袋上的血型、編號、

采血日期是否齊全.

4o7.血袋由于熱合原因而滲漏。

4.8.經(jīng)抽檢發(fā)現(xiàn)不合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，如全血比積〈30%,濃縮血小板數(shù)〈4。8

XIO”袋，混入的RBC、WBC數(shù)量超標(biāo)者，濃縮RBC比積〈70%者，及其它指標(biāo)不

符合者。

十八、儀器設(shè)備認購、驗收、使用管理、保養(yǎng)、維修及報廢制度

lo輸血科的儀器設(shè)備在科主任的統(tǒng)一管理下使用。

2o萬元以上儀器先報計劃，由設(shè)備科或分管院長審批同意后方可按程序

選構(gòu)，小型設(shè)備先申請后在設(shè)備科領(lǐng)取。

3o使用人員具體驗收各配件，并負責(zé)檢查質(zhì)量。

4。貴重儀器由專人使用、保管,并配儀器的操作卡.

5.定期維修保養(yǎng),發(fā)現(xiàn)問題,及時請設(shè)備科維修人員進行處理.

6o儀器經(jīng)設(shè)備科人員維修并認定已不能再投入正常使用后，由科室負責(zé)

人提出報廢申請，經(jīng)設(shè)備科同意后即生效，并由設(shè)備科收回舊儀器。

7.所有的儀器設(shè)備均由設(shè)備科統(tǒng)一管理，登記造冊,備案。

十九、試劑的認購與入庫、領(lǐng)用制度

輸血科所用試劑質(zhì)量至關(guān)重要，它不僅是結(jié)果準(zhǔn)確與否的事情，而且是人命

關(guān)天的事情。因此嚴(yán)把試劑質(zhì)量關(guān)，是杜絕事故的關(guān)鍵步驟之一。

lo輸血科所有試劑均由院試劑招標(biāo)委員會進行招標(biāo)采購。

2.選用正規(guī)的試劑廠家，試劑必須標(biāo)明生產(chǎn)日期和有效期，標(biāo)準(zhǔn)血清需有

效價和“批批檢”方可使用，否則由此造成的不良后果由購者自負。

3.購入的試劑必須經(jīng)招標(biāo)委員會審核、藥劑科查對、科主任驗收簽名。

4.試劑用完之前的兩周報計劃給科主任。

5o每批試劑需有科室專人驗收登記,標(biāo)準(zhǔn)血清要有效價評估。

二十、計量管理制度

計量工作是輸血科必不可少的工作之一，定期進行儀器的計量管理，是涉及

到貯血、輸血安全的保障工作，因此這項工作必須在蚌埠市計量局和我院計量領(lǐng)

導(dǎo)小組的統(tǒng)一管理下逐步實施和完善。

1o醫(yī)院計量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，是全院計量管理的權(quán)力機構(gòu)，科室的計量工作

在其具體指導(dǎo)下進行.

2.貫徹執(zhí)行國家計量法令，制定輸血科計量管理實施細則及落實措施。

3o加強計量設(shè)備、儀器的管理，提高工作效率，保證輸血工作的需要。

4。定期進行科室人員的計量培訓(xùn)、考核。

5.定期配合計量管理組織進行各類儀器的計量工作，以充分保證儀器的正

常運行，提高儀器的準(zhǔn)確性。

6.定期研究探討科室計量工作中存在的問題，并討論解決的辦法.

二十一、差錯事故登記、報告制度

1.輸血科工作人員要以對病人高度負責(zé)的精神，認真對待每個血型檢測，

每個配血標(biāo)本，盡量減少差錯，杜絕事故。

2o發(fā)現(xiàn)差錯或事故后，應(yīng)及時向科主任匯報，科室要及時向醫(yī)務(wù)科匯報,

不得隱瞞。

3.差錯范圍如下。

3。1標(biāo)本弄錯，致使兩次血型結(jié)果不符（但未造成后果）；

3.2標(biāo)本丟失或標(biāo)本簽收后未及時處理，班內(nèi)未完成而又未及時交班造成不

良后果的；

3.3在搶救急診病人時，未及時配血（在血源充足的情況不）,或不積極配合聯(lián)

系血源造成不良后果的。

3.4.由于技術(shù)或責(zé)任心等問題給病人生命及身心健康造成嚴(yán)重后果的。

4.發(fā)生差錯事故后，耍及時登記差錯事故原因及當(dāng)事人，嚴(yán)肅認真對待，

明確責(zé)任，正確處理。

二十二、方便病人配合臨床制度

1.樹立一切為病人服務(wù)的思想，密切配合醫(yī)療、教學(xué)、科研，做好各項檢驗

工作。

2o認真對待每個標(biāo)本和每一張報告單，如有疑問，找上級檢驗人員或科

室領(lǐng)導(dǎo)解決.

3.對急診搶救病人要及時配合，密切協(xié)作，做好血源供應(yīng)，盡快發(fā)血。

4。凡臨床診療科室，急需配合的要積極合作，不具備條件要努力創(chuàng)造條件。

5o對病人態(tài)度和藹，解釋耐心，待病人如親人。

6.對遠道來的病人及年老、高干、高知給予方便、優(yōu)先照顧。

二十三、科學(xué)合理用血制度

為了提高血液的使用效率，合理的掌握輸血指征，避免業(yè)液的浪費，減少輸

血性傳播疾病的發(fā)病率，提高輸血治療的作用，特制定如下制度。

Io嚴(yán)格按照臨床用血的指征，進行輸注，杜絕“安慰血”、“人情血”的應(yīng)

用。

2。按由遠到近的原則用血,即先用遠期的血液，再用近期的血液，以減少

血液的浪費。

3.積極推廣成份血的使用，以缺什么補什么的原則，最大限度地發(fā)揮血液

的使用效能。

4。避免原料漿的使用。

5o大力提倡自體輸血。

二十四、緊急用血制度

臨床急救緊急的情況下需要輸血者，血液申請程序（見表）要通過緊急渠道

申請（通知醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科及輸血科領(lǐng)導(dǎo)同意啟動緊急用血程序）。患者

搶救完成后，要對具體程序進行規(guī)范。

表緊急情況下血液申請程序

lo緊急情況下給患者插入靜脈插管，并用該插管采集配合試驗用的血樣，建立靜

脈輸注通路，盡可能快地將血樣送到輸血科.

2.每個患者的血樣管和用血申請單上應(yīng)該清楚地貼上有患者姓名和唯一標(biāo)識的

住院號標(biāo)簽。如無法識別患者，應(yīng)該使用某種緊急入院號或標(biāo)識。僅僅在確信獲

得了患者準(zhǔn)確信息后，才使用姓名。

3。如果你在短時間內(nèi)發(fā)出了另外一份針對同一患者的用血申請單，使用與第一

份申請單和血樣上相同的標(biāo)識編號，以便輸血科工作人員知道他們的處理是同一

名患者。

4。如果有多名工作人員處理緊急情況，其中應(yīng)該有一名負責(zé)血液申請并和輸血

科進行聯(lián)系。如果同時有多名受傷者，這一點尤為重要。

5。告訴輸血科（血庫），每個患者需要在多短時間內(nèi)得到血液，說明血液需要的

緊急程度。

6.確定你和輸血科人員已經(jīng)知道

（1）誰將把血液送到患者身邊？或者誰將去血庫領(lǐng)取血液；

（2）患者會在什么地方:例如，手術(shù)室/搶救室/其他地方。

7。輸血科可能會發(fā)0型血液或Rh（D）陽性給特殊患者，但需經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、

醫(yī)務(wù)科同意。

8.輸血告知隨后補簽。

二十五、輸血治療知情同意制度

1.依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，凡

在醫(yī)院進行輸血治療的患者（包括門診患者）均應(yīng)簽署輸血治療同意書。

2。使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的輸血治療同意書，并告知輸血的必要性及可能存

在的危害。

2。輸血治療同意書由臨床醫(yī)師、患者本人或患者監(jiān)護人共同完成。

3.臨床護士、輸血科工作人員有督促、監(jiān)督輸血治療同意書完成的簽署責(zé)任

和義務(wù)。

4。對于未簽署輸血治療同意書者，輸血科工作人、臨床護士有權(quán)拒絕發(fā)血

和輸血。

5.若為緊急危重搶救患者輸血，且患者家屬不在場時，可由經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)

師簽字，同時報上級主管部門同意備案，并記錄病程，隨后補簽。

二十六、各種登記記錄管理和保存制度

8、血型鑒定、交叉配血的標(biāo)本，要認真核對后登記簽名.

9、血液、試劑的出入庫要仔細做好登記記錄。

10、血型鑒定、交叉配血單實行雙查雙簽.

11、所有登記記錄均按有關(guān)規(guī)定時間保存10年。

二十七、庫房管理制度

1.輸血科應(yīng)備有專用庫房，儲放各類消耗品,倉庫內(nèi)應(yīng)保持陰涼、干燥和通風(fēng)。

2.領(lǐng)取各類消耗品應(yīng)由倉庫管理人員和領(lǐng)取物品的同志共同登記核對，簽字

后發(fā)放。

3.倉庫管理人員應(yīng)對各類消耗品施行定額管理.

4o定期清點庫房，以防各種物品過期，各類消耗品在將用完之前應(yīng)及時訂購,

以免影響工作.

5o倉庫內(nèi)各類物品的擺放應(yīng)整潔有序，并保持倉庫內(nèi)清潔衛(wèi)生。

二十八、檔案保管制度

二十九、輸血不良反應(yīng)報告和處理登記制度

1、發(fā)生輸血不良反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細菌污染輸血反應(yīng)），對癥

治療和調(diào)查分析應(yīng)立即、同時進行。

（1）立即停止輸血，保持靜脈輸液通道，報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時報告

醫(yī)務(wù)處（醫(yī)務(wù)科）及輸血科，觀察剩余血液外觀及封存剩余血液，填寫輸血不良

反應(yīng)回報單。

（2）采集患者血樣及血袋剩余的血送輸血科（或血庫）檢測分析；

（3留取患者輸血反應(yīng)后第一次尿樣送檢驗科檢測（急性溶血性輸血反應(yīng)由

血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；

（4）搶救患者

2、血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析：

（1）＞復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄；

（2）、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本,反應(yīng)后采集的樣本）；

（3）、復(fù)核輸血前留置的獻血者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型；

（4）、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法

與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；

（5）、患者輸血前樣本Rh血型檢定；

（6）、抗體篩選，抗體鑒定；

（7）、患者輸血后血標(biāo)本司剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng)（分別在4℃、22℃、

37c作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。

（8）、檢查輸血使用的技術(shù)、設(shè)備、試劑等是否符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括ABO,

Rh（特別是抗?D）定型血清，試劑A、B.O紅細胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），

抗體篩選細胞（可用3~5個O型人紅細胞混合代替），抗體鑒定譜細胞（panel

cells）0

三十、交接班制度

1.接班者準(zhǔn)時到崗準(zhǔn)備交接班工作。

2o接班者認真做好各儲血、儲試劑冰箱及水溫箱的溫度記錄.

3。交班者詳細清點庫存的各種血液成分及數(shù)量，做好交班記錄。

4o交班者詳細告知目前的工作情況。

5。交班者應(yīng)整理好工作臺的各種物品。

6.接班者核查庫存的各種血液成分及數(shù)量，確認無誤后雙簽名。

三十一、血液標(biāo)本的采集接收保存制度

1.病人的輸血標(biāo)本由本院醫(yī)護人員根據(jù)申請檢驗的目的和要求，持貼有申

請單聯(lián)號或條形碼（患者信息）的采血管，當(dāng)面核查后抽血3-5毫升，由專人送輸

血科（不許家屬送標(biāo)本）。

2o輸血科專人簽收血液標(biāo)本，當(dāng)面核查申請單的內(nèi)容、檢驗?zāi)康暮鸵?

確認無誤后登記簽收.如發(fā)現(xiàn)有任何問題必須由輸血科當(dāng)班者與申請醫(yī)師親自處

理.

3o配血前的標(biāo)本在輸血科保存3日，配血后的標(biāo)本保存7日。

備注

lo所用血樣要能夠恰當(dāng)?shù)胤从呈苎弋?dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定

受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。如果受血者需要繼續(xù)輸注紅細胞，再次

申請輸血時（超出24小時），應(yīng)該重新采集一份血樣進行交叉配合試驗。

2。要防止血樣溶血，溶血的標(biāo)本不能使用，因溶血后的游離血紅蛋白可以掩蓋抗體

引起的溶血。

3。不允許從輸液管中抽血（血液被稀釋），如遇緊急情況時，要用生理鹽水沖洗管道,

并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標(biāo)本。

4.若受血者己用肝素治療，應(yīng)在采集血樣時注明，同時通知輸血科.

5.右旋酷酢等中高分子藥物可干擾配血，應(yīng)在藥物輸注前采集血樣備用

三十二、實驗室管理制度

1.開展新的實驗項目，應(yīng)根據(jù)臨床需要，由實驗人員提出，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方

可進行。

2o進入實驗室的人員，必須穿戴工作衣、帽，必要時應(yīng)著防護隔離服。

3。進行試驗時，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期檢查試劑、計量器皿，校

正儀器靈敏度，保證試驗質(zhì)量.

4.實驗人員應(yīng)當(dāng)認真核對試驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)結(jié)果可疑應(yīng)及時復(fù)檢，并詳細填

寫報告單和做好登記、統(tǒng)計工作.

5.一般標(biāo)本和用過的檢驗器皿應(yīng)立即清洗、消毒，有傳染性、中毒性、帶

菌、帶毒的污物、動物、器械等，均須按規(guī)定先消毒后處理，不得隨便亂放或倒

入下水道。

6.進修、實習(xí)人員，須在帶教老師指導(dǎo)下進行實驗。

7.愛護儀器設(shè)備。精密儀器須指定專人負責(zé)使用、保管和維修。儀器、設(shè)

備一般不外借，特殊情況須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

8。保持實驗室清潔、整齊、肅靜，定期消毒，室內(nèi)禁止吸煙。

9.注意安全,下班前認真檢查水、電及易燃性試劑，防止意外事故的發(fā)生。

第五節(jié)、崗位職責(zé)

一、輸血科主任崗位職責(zé)

lo堅持黨的基本路線，堅持兩個文明建設(shè)一齊抓，努力提高全科人員工

作的積極性和創(chuàng)造性。

2.在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)輸血科的全面工作。

3o根據(jù)工作需要，合理設(shè)置科室機構(gòu)，保證血液質(zhì)量和輸血安全。

4o領(lǐng)導(dǎo)制訂科室長遠規(guī)劃和年度計劃，并認真組織實施，做到有檢查、

有總結(jié)，定期向上級主管部門匯報。

5o建立建全各項規(guī)章制度,實行全面質(zhì)量管理，保證血液質(zhì)量和臨床輸血

的需要，指導(dǎo)臨床合理用血.

6。認真做好管理工作，大膽探索，勇于改革，增強科室活力，不斷提高社

會效益和經(jīng)濟效益。

7.決定和安排各項學(xué)術(shù)交流和科技合作，引進新技術(shù)新方法，加快輸血醫(yī)

學(xué)的發(fā)展。

8.負責(zé)全科工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進修實習(xí)人員安排與外單位或其它科室合

作。

9.完成上級主管部門交辦的其他工作任務(wù).

二、主任、副主任技師崗位職責(zé)

1.在輸血科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)指導(dǎo)本科的教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論提高

工作.

20督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)

生。

3.參加臨床輸血工作，擔(dān)任教學(xué)，指導(dǎo)和培養(yǎng)進修實習(xí)人員,指導(dǎo)各級人員

開展質(zhì)控工作，負責(zé)解決本專業(yè)復(fù)雜，疑難問題.

4。協(xié)助科主任制訂本科科研計劃，學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進技術(shù)，加強與

臨床各科室的聯(lián)系，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

5.推廣