護(hù)理工作制度全面新規(guī)范

護(hù)理工作制度

一、護(hù)理關(guān)鍵制度

（一）護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度

1、嚴(yán)格按照《中華人民共和國護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。

2、護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)二資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。

3、嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

4、未獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。

5、護(hù)士注冊(cè)管理：

（1）護(hù)士初次注冊(cè)每年一次：

①臨床試用期護(hù)士，應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生。

②參與全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。

（2）護(hù)士再注冊(cè)每五年一次：

①從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。

②自覺遵守《中華人民共和+-/國護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。

③年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。

（3）護(hù)理部要定期檢查各科室排班表，有無非注舟護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。

（二）護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)

調(diào)職責(zé)。

2、制定護(hù)理質(zhì)量原則、考核措施和持續(xù)改善方案。

3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目的和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋，整改措施

和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查成果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績效掛鉤。

4、每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

5、檢查護(hù)理質(zhì)量原則貫徹狀況并有記錄。

（1）實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，基礎(chǔ)護(hù)理合格也290%。

0（2）實(shí)行?？谱o(hù)理質(zhì)量原則，貫徹?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)

管理，?？谱o(hù)理到位。

（3）危重病人有詳細(xì)護(hù)理措施，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率290%。

（4）護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥物，急救物品齊備完好率100%。

（5）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范（試行）》，每年有

定期日勺護(hù)理文獻(xiàn)書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率290%。

6、堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格規(guī)定、

嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

7、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)日勺管理，應(yīng)急預(yù)案及處理的程序。

8、完善專題護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

9、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量原則與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病

房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

10、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷規(guī)范管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與匯報(bào)制度，投訴管理制度

11、建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。

12、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析，信息反饋，整改措施，效果評(píng)價(jià)，

每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量原則進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體目前持續(xù)改善日勺過程中。

（三）查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生日勺一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必

須嚴(yán)厲認(rèn)真、一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，保證病人的安全和護(hù)理工作日勺正常進(jìn)行。

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。

（2）對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清晰后，方可執(zhí)行。

（3）急救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核算無誤后，方可執(zhí)

行。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

（4）手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

（5）整頓、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須二人查對(duì)。

（6）醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對(duì)并雙簽名，護(hù)士長每周大查對(duì)

一次，護(hù)士長不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。

（7）醫(yī)師無醫(yī)囑，護(hù)士一般不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在急救危重患者的緊急狀況下，

醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對(duì)病情予以臨時(shí)日勺必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)。

2、服藥、注射、處置查對(duì)制度

（1）服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)，一注意”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間及使用方法。

一注意：用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀測藥效及副作用，做好記錄。

（2）配藥前要檢查藥物質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)、針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有

效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定或標(biāo)簽不清者，則不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)第二人查對(duì)后方可執(zhí)行。

（4）對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)問詢病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前

需反復(fù)查對(duì)，用后保留安能；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

（5）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

（1）醫(yī)護(hù)人員到血庫取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對(duì)

三查：查對(duì)交叉配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損滲漏；查血液顏色、

質(zhì)量與否正常。

八對(duì)：對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血液有效期及配血試臉成果。

（2）輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確定無誤后

進(jìn)行輸血并兩人簽名。

（3）輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血匯報(bào)單）貼在病歷中，并將血袋送回

輸血科（血庫）至少保留一天，統(tǒng)一處理。

4、手術(shù)病人查對(duì)制度

（1）查對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)告知單和病歷查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、手腕帶、

診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右、）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)成果及配血匯報(bào)。把好

“四關(guān)”:

①接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。

②進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。

③進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)

④麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。

(2)查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌與否合格，查看手術(shù)器械與否齊

全、合用。

(3)手術(shù)物品查對(duì)：

①體腔或深部組織手術(shù)使用日勺器械、縫針、紗布、紗墊等需認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。

②把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目

相符。

③清點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。清點(diǎn)時(shí)，洗手、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物

品唱點(diǎn)兩遍并精確記錄。

(4)手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者查對(duì)后，隨同病理檢查單送檢。

5、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)包裝器械包時(shí)，查對(duì)物品與否齊全、配套、性能與否良好、清潔與否符合規(guī)定。

(2)器械、敷料消毒完堆，查對(duì)與否注明失效期，并固定位置放置。

(3)發(fā)放器械及各類無茵包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量及失效期。

(4)收器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品與否相符，以及器械日勺質(zhì)量與清潔處理狀況。

6、飲食查對(duì)制度

(1)每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為根據(jù)，查對(duì)病人末前飲食卡，查對(duì)床號(hào)、姓名及飲食的

種類。

(2)發(fā)飲食前、查對(duì)飲食單與飲食種類與否符合。

(3)治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對(duì)品名、劑量、措施。

(4)就餐前在病人床前再查對(duì)一次。

(四)分級(jí)護(hù)理制度

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為根據(jù)，并根據(jù)患者日勺狀況變化

進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)理等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理，由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，

護(hù)士根據(jù)患者日勺護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定日勺診斷計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服

務(wù),并在病人一覽表和床頭卡二作對(duì)應(yīng)標(biāo)識(shí)。

一、特級(jí)護(hù)理

合用對(duì)象：1、病情危宣，隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救的患者；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、多種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、大面積燒傷或“五衰”的患者；

5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6、實(shí)行持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7、持續(xù)高熱、昏迷、口重度休克及極度衰弱患者；

8、高危兒、子癇患者；

9、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理規(guī)定：1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

2、急救器材、藥物齊各完好，隨時(shí)準(zhǔn)備急救；

3、根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)日勺實(shí)行治療、給藥措施；

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診斷及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)行護(hù)理操作

安合性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性；

5、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣

道護(hù)理及管路護(hù)理等，嚴(yán)防并發(fā)癥，實(shí)行安全措施保證病人安全；

6、保持患者的舒適和功能體位；

7、精確測量出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、精確、客觀、完整；

8、實(shí)行床旁交接班。

二、一級(jí)護(hù)理

合用對(duì)象：1、病情趨向穩(wěn)定、急性癥狀消失的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化的患者。

護(hù)理規(guī)定：1、每小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，定期測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)的實(shí)行治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，對(duì)叫實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及

管路護(hù)理等，防止并發(fā)癥，實(shí)行安全措施，滿足病人身心需要；

5、按需準(zhǔn)備急救器材、藥物及物品，應(yīng)急措施到位;

6、提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)；

7、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。

三、二級(jí)護(hù)理

合用對(duì)象：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床日勺患者；

2、老年、幼兒、慢性病不適宜多活動(dòng)患者；

3、一般手術(shù)后或輕度先兆子癇患者；

4、生活部分自理的患者。

護(hù)理規(guī)定：1、每2小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，按常規(guī)測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)日勺實(shí)行治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，對(duì)的實(shí)行護(hù)理措施和安全措施；生活上予以必要協(xié)

助或協(xié)助，理解患者病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要；

5、提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練；

6、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。

（四）三級(jí)護(hù)理

合用對(duì)象：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定日勺患者：輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階

段息者等；

2、生活完全自理且處在康復(fù)期或即將出院日勺患者。

護(hù)理規(guī)定：1、每3小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，按常規(guī)測量生命體征;

3、根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)的實(shí)行治療、給藥措施；

4、按護(hù)理常規(guī)，理解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要；

5、提供護(hù)理有關(guān)的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理；

6、做好一般護(hù)理記錄。

附件：死亡病人料理事項(xiàng)

1、經(jīng)醫(yī)師檢查證明死亡的病人方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對(duì)其家眷應(yīng)予心理日勺安慰。

2、醫(yī)師填寫死亡告知些，即送住院處，由住院處告知死者家眷或單位。

3、需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等多種物品，交給死者家眷或單

位。如家眷和單位不在場，應(yīng)交由護(hù)士長保留。

4、當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦

洗潔凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，告知太平間接尸體。

5、整頓病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳

類病人，即按傳染病消毒制度處理。

6、整頓病案，完畢護(hù)理記錄。

（五）急救工作制度

1、各科室的急救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室日勺急救工

作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大急救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo),

根據(jù)病情提出急救方案，凡波及法律糾紛要匯報(bào)有關(guān)的門。

2、急救器材、藥物齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、

“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。

急救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

3、各級(jí)人員必須純熟掌握有關(guān)急救技術(shù)和急救用藥，熟悉多種急救儀器的性能及使用措

施。

4、參與急救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,

及時(shí)、精確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置對(duì)的無誤。

5、若遇病人病情發(fā)生變化，在告知醫(yī)生的同步，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)測量生命體征,

實(shí)行給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

6、對(duì)危重病人應(yīng)就地急救，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)，急救過程中嚴(yán)密觀測病情變化，根

據(jù)病情實(shí)行尤其護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃的完畢狀況。

7、對(duì)病情變化、急救通過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述查對(duì)無

誤后方可執(zhí)行，急救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥物空安頡須經(jīng)二人查對(duì)后方可棄去。

（六）護(hù)理安全管理制度

1、建立健全安全管理制度，重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人日勺告知制度，實(shí)行監(jiān)督、檢查、

評(píng)價(jià)、和整改。

2、將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、微弱環(huán)節(jié)日勺管理，保證病人安全。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀測病情變化，杜絕差錯(cuò)事

故。

4、對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床、跌傷發(fā)生。

5、制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促貫徹，定期總結(jié)。

6、組織護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真貫徹消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染日勺發(fā)生。

8、嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥物加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

9、急救器材，藥物齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、

“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充），“一專”（專人管理）。

10、貫徹“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全原因，采用防備措施。

11、采用多種形式對(duì)病人和家眷實(shí)行安全知識(shí)宣傳教育。

（七）護(hù)理文獻(xiàn)書寫與醫(yī)療文獻(xiàn)管理制度

1、護(hù)理文獻(xiàn)書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范（試

行）》、《成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范（暫行）》等規(guī)定執(zhí)行。

2、護(hù)理文獻(xiàn)書寫必須臼具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格日勺護(hù)理人員完畢。

3、護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文獻(xiàn)書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋、增進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)

改善。

4、體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保留。

5、病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文獻(xiàn)的管理，護(hù)士長不在時(shí)，由辦公護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均

須按照管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

6、住院期間日勺運(yùn)行病歷，規(guī)定定點(diǎn)寄存，病歷用后必須償還原處，白天由辦公護(hù)士管理,

口班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。

7、病歷中多種表格均應(yīng)排列整潔、不得撕毀、拆散、涂改、偽造、保證完整、真實(shí)。

8、病人及家眷不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人

員攜帶病歷。

9、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整潔，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好

審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。

10、病人及家眷規(guī)定復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，按規(guī)定程序辦理。

11、病人及家眷提出封存病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行封存病歷制度，不得直接將病歷

交予病人或家眷。

附：成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范（試行）

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范（試行）

一、書寫基本規(guī)定

護(hù)理文獻(xiàn)是病歷的重要構(gòu)成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人住院期間護(hù)理過程日勺客

觀記錄。護(hù)理文獻(xiàn)包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單（入院評(píng)估及初次記錄、續(xù)

頁）、手術(shù)護(hù)理記錄單。

護(hù)理文獻(xiàn)書寫基本規(guī)定是：

（一）護(hù)理文獻(xiàn)書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（二）護(hù)理文獻(xiàn)書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫日勺病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油

水日勺圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保留的規(guī)定。

（三）護(hù)理文獻(xiàn)書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫可以使用。

（四）護(hù)理文獻(xiàn)書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，標(biāo)

點(diǎn)對(duì)嘰

（五）護(hù)理文獻(xiàn)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字上，就近寫上對(duì)時(shí)

字，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。保留原記錄清晰、可辨，不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋

或清除本來日勺字跡。

（六）護(hù)理文獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由對(duì)應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清

晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文獻(xiàn)，應(yīng)當(dāng)通過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修

改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫護(hù)理

文獻(xiàn)。

（七）護(hù)理記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（八）因急救急危病人，未能及時(shí)書寫急救記錄日勺，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及

時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘，并注明急救完些時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

（九）急診護(hù)理記錄書寫就診時(shí)間要詳細(xì)到分鐘，對(duì)收入急診急救日勺患者及留院觀測期間的

患者應(yīng)書寫急診觀測護(hù)理記錄。

二、體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他狀況，如出入院、手術(shù)（分娩）、轉(zhuǎn)科或死

亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。

（一）眉欄各項(xiàng)：姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)（分娩）后日數(shù)均用藍(lán)黑墨

水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其他6天只填寫日期。如在6

天口碰到新日勺年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

（三）填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天

為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1/2表達(dá)第二

次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。

（四）在4（TC?42T間對(duì)應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手

術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時(shí)間。如“入院于九時(shí)三十分二

（五）病人請(qǐng)假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10?15次處用藍(lán)黑墨

水、碳素墨水筆注明“請(qǐng)假”，在離院和來院時(shí)各測一次體溫。測體溫時(shí)，外出作檢查和未請(qǐng)假

離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測，如不能補(bǔ)測，則在呼吸線10?15次用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明

“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10?

15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測日勺時(shí)間。請(qǐng)假、外

出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

（六）呼吸線如下各欄包把住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字記數(shù)，

可免記計(jì)量單位。

1.大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表達(dá)，灌腸符

號(hào)月“E”表達(dá)，0/E表達(dá)灌腸后無大便排出，1/E表達(dá)灌腸后大便1次，11/E表達(dá)灌腸前自

解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用“米”表達(dá)。

2.液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)日勺出入總量，用1nl表達(dá)，分別填寫于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。

3.血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表達(dá)，體重用

Kg表達(dá)。入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重日勺記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不容許測體重時(shí)，分別用

“亞車”、“臥床”表達(dá)。

4.空格作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄有關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

（七）體溫曲線的繪制

1.體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表達(dá)，腋下溫度以藍(lán)叉表達(dá)，直腸溫度以藍(lán)圈表達(dá)。

2.按測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連

線。

3.新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、W術(shù)后病人每日至少測量4次體溫，持

續(xù)測量3天，根據(jù)病情變化，隨時(shí)測量。高熱病人每日至少測量6次體溫，體溫正常后持續(xù)測

量3天。一般病人每平常規(guī)測量2次體溫。

4.物理降溫半小時(shí)后，測量日勺體溫以紅圈表達(dá)，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以

紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o變化，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈；下次測得的溫度

應(yīng)與降溫前日勺溫度相連：若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化狀況記錄于護(hù)理記錄單上。

5.體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)反復(fù)測試。無誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“V”表達(dá)

核算。

6.體溫低于35℃,在35P線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表達(dá)，長度不

超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7.人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表達(dá)，

長度不超過2小格，并與相鄰日勺溫度相連。同步，在體溫單對(duì)應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

（八）脈搏、心率曲線日勺繪制

1.脈搏以紅點(diǎn)表達(dá)，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2.脈搏短細(xì)時(shí)，心率以紅圈表達(dá)，相鄰日勺心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅

筆斜行劃線填滿。

3.脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表達(dá)。

4.專心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表達(dá)，相鄰兩次心率用紅線相連。

（九）呼吸曲線的繪制

1.呼吸以藍(lán)點(diǎn)表達(dá)，相鄰日勺呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。

2.呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。

3.呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表達(dá)。

4.使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表達(dá)，相鄰日勺兩次呼吸用藍(lán)線相連。

三、醫(yī)囑及長期醫(yī)囑執(zhí)行單

（一）醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)日勺醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直

接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、精確日勺執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)絡(luò),

確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。

（二）醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。

1.長期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下

在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室/當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、治療、注射、

口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)二執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

2.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑,

應(yīng)在限定期間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

3.長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長

期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑

單二記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

4.臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)

及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。過期天執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)

注“未用”并簽名。

（三）一般狀況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因急救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)

當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核算后執(zhí)行。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)

記執(zhí)行時(shí)間并簽名。

（四）藥物過敏皮試成果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“十”表達(dá)，陰性用藍(lán)筆劃

“一”表達(dá)。

（五）醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)日勺客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓

名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑

停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病

歷。

四、護(hù)理記錄單

（一）入院評(píng)估及初次記錄是對(duì)新入院病人進(jìn)行入院評(píng)估、初次記錄及住院期間健康指導(dǎo)的

護(hù)理記錄。

書寫內(nèi)容和規(guī)定

1.新入院病人，當(dāng)班護(hù)士在護(hù)理記錄單（入院評(píng)估及初次記錄）上完畢入院評(píng)估、入院簡介

及初次記錄并簽名和時(shí)間。

2.病人在住院期間日勺健康教育指導(dǎo)由護(hù)士在護(hù)理記錄單（入院評(píng)估及初次記錄）上打

記錄。

（三）成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理記錄單（續(xù)頁）

1.合用對(duì)象：合用所有住院病人，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過程日勺客觀記

錄。

2.轉(zhuǎn)入病人當(dāng)班護(hù)士在護(hù)理記錄單（續(xù)頁）上直接記錄病人專科護(hù)理狀況及處置。

3.一般病人的記錄規(guī)定

①記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、

病情觀測狀況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

②護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)及病情決定記錄日勺頻次，病情變化隨時(shí)記錄。

③一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天要有記錄，其后按護(hù)理級(jí)別及護(hù)理常規(guī)記

錄。

④特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的狀況，根據(jù)病情記錄頻

次。

4.危重病人的記錄規(guī)定

①危重病人是指急救、病危（病重）、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀測病情的病人。

②危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。病

情觀測應(yīng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。

③記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、

體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀測、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

④急救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫急救紀(jì)錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

⑤危重及須嚴(yán)密觀測病情的病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病

情有變化隨時(shí)記錄。

⑥大手術(shù)后的病人根據(jù)狀況隨時(shí)記錄，至少持續(xù)記錄2?3天。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)

間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房日勺時(shí)間及狀況、麻醉清醒時(shí)間、傷口狀況、引流狀況、

鎮(zhèn)痛藥使用狀況，詳細(xì)記錄生命體征變化狀況及出入液置。

⑦危重病人護(hù)理記錄在每日晚7時(shí)小結(jié)12小時(shí)出入量，次晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)出入量，局

限性12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

⑧特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c(diǎn)制定專科護(hù)理記錄單，根據(jù)對(duì)應(yīng)專科日勺護(hù)理

特點(diǎn)書寫。

五、手術(shù)清點(diǎn)記錄

（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手

術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血狀況、術(shù)中所用多種器械及敷料數(shù)量的清點(diǎn)查對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡

回護(hù)士簽名等。

（二）手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完畢，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。

（三）記錄規(guī)定

1.眉欄、項(xiàng)目內(nèi)容齊全、填寫完整、對(duì)日勺、無漏項(xiàng)。

2.器械護(hù)士、巡回護(hù)士分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后對(duì)該臺(tái)手

術(shù)所用器械、敷料進(jìn)行清點(diǎn)，術(shù)中添加日勺物品記錄在術(shù)口加數(shù)欄一并清點(diǎn)。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必

須月數(shù)字闡明，不得用表達(dá)，空格內(nèi)可填寫其他手術(shù)物品。

3.手術(shù)清點(diǎn)記錄頁面整潔、無破損，清點(diǎn)數(shù)目和護(hù)士簽名清晰可變，不得采用刮、粘、涂等

措施涂改。

4.手術(shù)中病人輸血，應(yīng)由麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士對(duì)血型、用血量進(jìn)行查對(duì)并精確記錄病人血型、

用血量。

5.手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料

清總狀況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

6.體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量查對(duì)無誤,

告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時(shí)規(guī)定手術(shù)

醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單

的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

7.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于病人病歷內(nèi)。

8.手術(shù)無菌包日勺滅菌指示V和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）日勺合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查

后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄背面。

（A）醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、基本規(guī)定

（1）醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵照及時(shí)、精確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查

對(duì)制度。

（2）醫(yī)囑必須通過職業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般狀況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因急救危

急病人需要

下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安甄以便再次

確認(rèn)。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

（3）對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核算無誤后方可執(zhí)行。

（4）凡需要下一班執(zhí)行日勺臨時(shí)醫(yī)囑要作好交班，交接清晰。

2、長期醫(yī)囑

長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

長期備用醫(yī)囑(prn)：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后

在臨時(shí)醫(yī)囑單

上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。

3、臨時(shí)醫(yī)囑

(1)有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定期間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，

應(yīng)在限定日勺

時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑(ST)應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行標(biāo)

識(shí)欄內(nèi)注明執(zhí)

行日勺精確時(shí)間并簽全名。

(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，

若未執(zhí)行則由

當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。

(3)藥物敏試成果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)識(shí)；陰性以藍(lán)筆作“一”標(biāo)識(shí)，并簽名。

(九)護(hù)理查房制度

各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充足體現(xiàn)“以病人為中心”日勺原則，按照護(hù)理程序的環(huán)節(jié)進(jìn)行，做好查房

記錄。

1、護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

(1)管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行狀況，護(hù)理單元的

質(zhì)量管理及

節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的貫徹等。

（2）業(yè)務(wù)查房重要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技犬等。

（3）教學(xué)查房重要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃日勺組織與貫徹，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2、護(hù)理查房日勺時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)每兩月1次、護(hù)士長

紐織病房每

月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

3、護(hù)理查房日勺規(guī)定

（1）查房前要做好充足準(zhǔn)備，目日勺明確，查房病歷具有代表性。

（2）查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序措施，采用多種形式，保證查房質(zhì)量。

（3）業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)。

4、管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理

檔案中。

（十）護(hù)理會(huì)診制度

1、護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以處理時(shí)，可祈求他

科或多科進(jìn)

行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出處理措施。

2、護(hù)理會(huì)診規(guī)定：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好多種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)匯報(bào)病情，做好會(huì)診記錄,

會(huì)診后認(rèn)

真紐織實(shí)行會(huì)診意見。

3、護(hù)理會(huì)診種類

（1）科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病人一般資

料，護(hù)理會(huì)

診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一

般亍24小時(shí)內(nèi)完畢，急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診單上注明“急會(huì)診”字樣，被邀請(qǐng)人員隨請(qǐng)隨到。

（2）疑難病歷會(huì)診：通過科內(nèi)、科間仍不能處理，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士

長上報(bào)護(hù)理部，

由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。

（3）院外會(huì)診：由申請(qǐng)科室護(hù)士長填寫會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)絡(luò),

安排會(huì)診。

必要時(shí)可攜帶病歷或陪伴病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會(huì)診。

（十一）護(hù)理病例討論制度

1、護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大急救、特殊、罕見、死亡等病例。

2、護(hù)理病例討論措施：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾種有關(guān)科室聯(lián)

合叁行。

3、護(hù)理病例討論規(guī)定

（1）、討論前明確目日勺，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及有關(guān)資料，告知有關(guān)人員

參與，做好發(fā)

言準(zhǔn)備。

（2）、討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)工匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施

及效果，提出

需要處理的問題。參與人員充足刊登意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

4、護(hù)理病例討論重點(diǎn)

（1）、討論疑難、重大急救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提

出護(hù)理方案，

及時(shí)處理問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。

（2）、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人狀況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐日勺成功經(jīng)驗(yàn)，找出局限性之處,

不停提高護(hù)理

實(shí)踐能力。

（3）、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

（十二）消毒滅菌隔離制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理措施》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并

到達(dá)如下要

求：

（1）凡進(jìn)入人體組織、元菌器官日勺器具和物品必須到達(dá)滅菌水平。

（2）凡接觸皮膚、黏膜日勺醫(yī)療器械的器具和物品必須到達(dá)消毒水平。

（3）多種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作日勺醫(yī)療器具必須“一人一用一滅茵二

（4）一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用日勺醫(yī)療器械和器具不

得反復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)

室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并

到達(dá)如下規(guī)定：

（1）按照《醫(yī)院感染管理措施》規(guī)定，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有對(duì)應(yīng)的措施。

（2）各部門對(duì)消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

（3）護(hù)理人員能對(duì)的掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、原則防止、消毒隔離措施。

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無茵操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并到達(dá)如下規(guī)定：

（1）制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。

（2）消毒隔離制度與有關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。

（3）制定手衛(wèi)生規(guī)范并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手,

接觸傳染

病人按傳染病房刷手法。

4、按照規(guī)定可反復(fù)使用日勺醫(yī)療器材消毒或滅菌，到達(dá)如下規(guī)定：

（1）建立有可反復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)目錄和可

使月范圍（器械、穿刺包、換藥碗，碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶，霧化器、呼吸機(jī)管道等），

由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

（2）有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可反復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測

的原始資料與記錄。

（3）醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌

物品專室、專柜寄存，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪無菌盤不超

過4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。

（4）對(duì)監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

5、協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測，對(duì)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改，并有記錄。

6、護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整潔；無菌操作時(shí)戴口罩、

帽子；遵照“原則防止”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。

7、病人安頓日勺原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安頓，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病

人弟獨(dú)安頓。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，

嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。

8、病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或

死亡后進(jìn)行終末處理。

9、治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式打掃，拖布專用，標(biāo)識(shí)明確，分類清洗,

懸掛晾干，定期消毒。

10、醫(yī)療廢棄物分類搜集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性

容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清晰、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密

封，焚燒處理。生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)。

（十三）護(hù)理不良事件管理和匯報(bào)制度（試行）

1、護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中發(fā)生日勺不在計(jì)劃中、未估計(jì)到日勺或一般不但愿發(fā)生的意

外事件。包括跌倒、墜床、燙傷、走失、自殺、給藥錯(cuò)誤、管道異常脫落、輸液（血）反應(yīng)、

采皿錯(cuò)誤、血液/體液暴露、銳器傷、投訴、手術(shù)接錯(cuò)病人、器械清洗不徹底、打包錯(cuò)誤等。

2、不良事件分級(jí)：

I級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中導(dǎo)致永久性功能喪失。

II級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診斷活動(dòng)而非疾病自身導(dǎo)致的病人機(jī)體與功

能損害。

III級(jí)事件（未導(dǎo)致后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能導(dǎo)致任何損害，或

有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

IV級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

3、在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診斷護(hù)

理規(guī)范常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

4、各科建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防備措施，完善重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量管理，如防止導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡

等，認(rèn)真貫徹，防止各類不良事件發(fā)生。

5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件匯報(bào)程序。事件發(fā)生后，負(fù)責(zé)人應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)師、護(hù)士長；

護(hù)士長接到I級(jí)事件匯報(bào)后，立即口頭匯報(bào)科主任、科斗士長、護(hù)理部，非正常上班時(shí)間同步

上報(bào)院總值班，24小時(shí)內(nèi)填寫護(hù)理不良事件匯報(bào)單并上報(bào)；護(hù)士長接到I［級(jí)事件匯報(bào)后，24

小時(shí)內(nèi)口頭逐層上報(bào)，III、IV級(jí)事件于當(dāng)月內(nèi)上報(bào)，II、III、IV級(jí)護(hù)理不良事件匯報(bào)單于當(dāng)月

內(nèi)報(bào)送到護(hù)理部，不得延誤與隱瞞。

6、發(fā)生護(hù)理不良事件后要積極采用補(bǔ)救措施，以減少和消除事件導(dǎo)致日勺不良后果。

7、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件的有關(guān)多種記錄、檢查匯報(bào)及導(dǎo)致事件日勺藥物、血液、器械等均

應(yīng)妥善保留，不得私自涂改或銷毀，并保留患者日勺標(biāo)本，以備鑒定。

8、各科室完善護(hù)理不良事件記錄。對(duì)不良事件發(fā)生的原因、通過、后果、討論分析及整改

措施均需詳細(xì)登記，護(hù)士長應(yīng)組織貫徹整改。

9、護(hù)理不良事件發(fā)生后，按其情節(jié)及性質(zhì)，1周內(nèi)組織全科人員或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論

分析，提出整改措施。

10、護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，確定性質(zhì),

提舊整改意見，反饋給科室并督促改善。

11、對(duì)積極上報(bào)護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人實(shí)行非懲罰制，如不按規(guī)定匯報(bào)，故意隱瞞，

事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重予以處分，并與科室、護(hù)士長年終績效考核掛鉤。

（十四）護(hù)理投訴管理制度

1、護(hù)理投訴：凡在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家眷不滿，并

以書面或口頭方式反應(yīng)到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。

2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真聽取投訴事件的發(fā)生原因、分析、

整改及效果。

3、接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，防止激化和引起新的沖突。

4、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核算，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分

析事發(fā)原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)I,及時(shí)整改。

5、投訴一經(jīng)核算后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以對(duì)應(yīng)的處理。

6、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會(huì)上總結(jié)、分析并制定對(duì)應(yīng)措施，對(duì)整年無護(hù)理投訴的科室

予以表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。

附1：緊急封存病歷的程序：

1、病人及家眷提出封存病歷規(guī)定后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長匯報(bào)，同步上報(bào)

醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的狀況下進(jìn)行病歷封存。

2、若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接告知院總值班立案，協(xié)助處理。

3、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場。

4、封存措施：將病歷裝入文獻(xiàn)袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分,

由雙方簽字。

附2：護(hù)理糾紛或事故處理程序

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積極安撫病人，采用有效及時(shí)匯報(bào)

（十五）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：但凡近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未

使月的臨床護(hù)理新手段。

2、護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)目日勺科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：

國家、省、市、縣、院等級(jí)。

3、建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。

4、申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，科護(hù)士長及科主任簽意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組

織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組組員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)行的安全性、有

效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對(duì)項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組同意。

5、同意后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)行；實(shí)行前后要遵守操作規(guī)程，告知病人獲得同

意，保證病人安全，并有記錄。

6、護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃日勺貫徹，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗(yàn)

收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。

7、新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不停完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。

（十六）護(hù)理值班、交接班制度

1、護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作精確，及時(shí)地進(jìn)行。

2、值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀測病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后

病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常需立即告知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

3、做好病室管理工作，遇有重大和特殊問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。

4、白班交班匯報(bào)由主班護(hù)士書寫，規(guī)定字跡工整、清晰、內(nèi)容簡要扼要、有連貫性，醫(yī)

學(xué)犬語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)需由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。

5、交班的種類

集體交接班：

（1）上午集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面理解本科病人狀況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描

述清晰。

（2）護(hù)士長布置本周、不日重點(diǎn)工作并講評(píng)上周工作，時(shí)間一般不超過十五分鐘。

各班次交接班：白班、早班、夜班每班在下班前必須準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行交接班。

6、交接班內(nèi)容

（1）交清病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科，分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的

問題。

（2）重點(diǎn)病人交接：急救、大手術(shù)病人護(hù)理完畢狀況；有無壓瘡，多種導(dǎo)管固定和引流暢

通狀況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及狀況異常日勺病人重點(diǎn)交接

并記錄。

（3）醫(yī)囑執(zhí)行狀況，多種檢查標(biāo)本采集及多種治療處置完畢狀況，對(duì)尚未完畢的工作，應(yīng)

向交接班者交待清晰。

（4）急救器材，藥物與否齊備完好、珍貴、毒麻、限劇藥物交接清晰并簽名。

（5）交接班者共同巡視檢查病房與否整潔、安靜、安全、舒適。

7、交接班的規(guī)定

（1）值班者必須在交接班前完畢本班各項(xiàng)工作，書寫交接班匯報(bào)及護(hù)理記錄，整頓好各類

用物和病房環(huán)境，為下班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊狀況，應(yīng)詳細(xì)交待。

（2）接班者提前十五分鐘到科室，閱讀病房交接班匯報(bào)、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，

在接班者未接清晰之前，交班者不得離開崗位。

（3）接班者若發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥物交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)日勺問題由

交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題則由接班者負(fù)責(zé)。

（4）多種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。

二、護(hù)理管理工作制度

（一）病人入院接待制度

1、急診病人

（1）急診病人由入院處或急診科告知收治病人，病房接到后，應(yīng)問詢病人年齡、性別、

診斷、簡要病情，以便根據(jù)病情輕重安排床位及準(zhǔn)備月物。

（2）病人由急診科醫(yī)護(hù)人員直接送入病房或手術(shù)室，護(hù)送中應(yīng)保證安全，急救措施不得

口斷，與接受科室做好交接并雙簽字。

（3）盡快告知值班醫(yī)生到場，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。全面評(píng)估病人，嚴(yán)密觀測病情變化，做好

護(hù)理記錄。

（4）遇急救病人時(shí)，護(hù)士立即實(shí)行護(hù)理急救措施，冷靜從容，配合急救，精確記錄。

（5）急診病人最佳留一名陪伴，以便問詢病史，填寫、等。病人日勺珍貴物品交家

眷保管，做好有關(guān)安全和護(hù)理措施時(shí)告知事宜。

（6）遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或有法律糾紛的事件時(shí)應(yīng)及時(shí)告知有關(guān)部門。

2、平診病人

（1）病人住院須持本院門診醫(yī)生簽發(fā)日勺住院證，辦理入院手續(xù)，由入院處告知有關(guān)科室。

（2）病房辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)安排床位，告知醫(yī)生及分管床位護(hù)士，準(zhǔn)備接床。

（3）病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員積極、熱情接待病人，做好與入院處工作人員的交接。

（4）辦公室護(hù)士填寫入院病歷及多種卡片，做好入院登記。

（5）分管床位護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行衛(wèi)生處置，更換病人服。積極簡介住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng),

協(xié)助病人熟

賽住院環(huán)境，及時(shí)與營養(yǎng)科聯(lián)絡(luò)膳食事宜.

（6）告知醫(yī)生并協(xié)助完畢體格檢查，理解診斷計(jì)劃，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。

（7）評(píng)估病人狀況，完畢常規(guī)項(xiàng)目監(jiān)測，制定護(hù)理計(jì)劃。入院后2小時(shí)內(nèi)完畢病人入院

評(píng)估、初次護(hù)

理記錄和入院簡介。

（二）病人出院制度

1、根據(jù)醫(yī)囑告知病人及家眷出院日期，并協(xié)助辦理出院手續(xù)。

2、分管病人護(hù)士做好出院前健康指導(dǎo)（藥物，飲食，休息，康復(fù)，復(fù)診等），積極征求

病人及家眷對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面日勺意見及提議。

3、獲得出院結(jié)賬清單后，協(xié)助病人整頓用物，清點(diǎn)醫(yī)院物品，簽發(fā)出院證。

4、整頓出院病人病歷，注銷多種卡片，停止一切醫(yī)療活動(dòng)。

5、清理床單位用物，進(jìn)行終末消毒處理。

（三）急救及特殊事件匯報(bào)處理制度

各科室進(jìn)行重大急救活動(dòng)及特殊病例的急救治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)匯

報(bào)，以便醫(yī)院可以隨時(shí)掌握院內(nèi)病人狀況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好地組織力量進(jìn)行及時(shí)有

效日勺臨床急救和治療。

1、需匯報(bào)日勺重大急救及特殊病例：

（1）波及災(zāi)害事故、突發(fā)事件所致死亡3人及以二、同步傷亡6人以上的急救；

（2）著名人士、外籍、境外人士的急救；

（3）本院職工的住院及急救；

（4）波及有醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重并發(fā)癥病人的醫(yī)療及急救;

（5）特殊及危重病例的醫(yī)療及急救；

（6）大型活動(dòng)和其他特殊狀況中出現(xiàn)日勺病人；

（7）突發(fā)甲類、乙類傳染病病人。

2、應(yīng)匯報(bào)的內(nèi)容：

（1）災(zāi)害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、傷亡人數(shù)及分類，傷病亡人員日勺姓名、年

齡、性別、致傷病亡原因、致傷病人的傷情、預(yù)后，哭用的急救措施等；

（2）大型活動(dòng)和特殊狀況中出現(xiàn)的病人姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采用的

醫(yī)療措施等；

（3）特殊病例病人姓名、性別、年齡、診斷、治療急救措施、目前狀況、預(yù)后等。

3、匯報(bào)程序及時(shí)限：

（1）參與急救日勺醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長、護(hù)理部匯報(bào)；節(jié)假日、夜間向院總

值班匯報(bào)。

（2）護(hù)理部接到匯報(bào)后應(yīng)在10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（四）壓瘡管理制度

壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，

致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破潰和壞死，是危重病人的并發(fā)癥。認(rèn)真做好壓瘡防

止、壓瘡治療和壓瘡傳報(bào)、監(jiān)控工作是壓瘡管理的重點(diǎn)。

1、壓瘡防止

（1）按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中壓瘡護(hù)理常規(guī)實(shí)行防止與護(hù)理。

（2）消除壓瘡發(fā)生日勺原因。做到七勤一交班：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整頓、勤換

沅、勤檢查，勤交待；嚴(yán)格細(xì)致地交接局部皮膚狀況和護(hù)理措施。

(3)做到二防止二增進(jìn)，防止局部長期受壓、潮濕、摩擦及排泄物的刺激；防止拖、拉、

推、擦動(dòng)作；增進(jìn)局部血液循環(huán)，增進(jìn)營養(yǎng)的攝入。

(4)對(duì)臥位入院日勺患者、?？苹颊呒按蟆⒅行褪秩蠡颊?，由接受護(hù)士認(rèn)真檢查皮膚狀

況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)面交清，并做好記錄。

(5)對(duì)老年、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥慶和采用多種強(qiáng)迫體位日勺病人應(yīng)采用對(duì)

應(yīng)日勺防止措施，建立翻身卡，視詳細(xì)狀況決定翻身間隔時(shí)間，應(yīng)用氣墊床，保持病人臥位舒

適，床褥平整、干燥、皮膚清潔。

(6)按規(guī)定做好壓瘡傳報(bào)與監(jiān)控管理。護(hù)理部、科護(hù)士長負(fù)責(zé)做好壓瘡護(hù)理指導(dǎo)和監(jiān)控

登記等工作。

2、壓瘡分期與治療

根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程和輕重程度分為四個(gè)期。按不一樣分期予以恰當(dāng)?shù)奶幹谩?/p>

(1)I期：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。受壓部位出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，

可增長翻身次數(shù)，防止局部受壓、受潮。

(2)II期：炎癥浸潤期，受壓皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，有小水皰形成，對(duì)未

破小水皰應(yīng)減少摩擦，防止水皰破裂感染，對(duì)大水皰可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消

毒液，進(jìn)行無菌處理。

(3)in期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成

潰瘍，要清潔創(chuàng)面，使用保濕敷料。

(4)IV期：壞死潰瘍期，壞死組織發(fā)黑，有臭味，感染、潰爛向周圍或深部擴(kuò)展，可達(dá)

骨面。處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，外科換藥。

3、壓瘡匯報(bào)與監(jiān)控

（1）責(zé)任護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群和院外帶入壓瘡的患者，要嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡防止

和監(jiān)控管理措施，責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡管理日勺各項(xiàng)表格，同步在護(hù)理病歷中做好對(duì)應(yīng)記錄。當(dāng)

病人轉(zhuǎn)科時(shí)，表格隨護(hù)理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接班。

（2）昏迷、癱瘓、極度消瘦、低蛋白血癥、水腫、惡病質(zhì)、臟器衰竭、肢體活動(dòng)受限、

強(qiáng)迫體位、大小便失禁日勺病人，以及大手術(shù)后病情變化和呼吸、心跳驟停等特殊病人需絕對(duì)

制動(dòng)時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)生在病程中做有關(guān)病情記錄。

（3）責(zé)任護(hù)士對(duì)高危人群需進(jìn)行皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)估，評(píng)估成果告知家眷后并請(qǐng)家眷在

評(píng)估單上簽字，同步匯報(bào)護(hù)士長。護(hù)士長對(duì)評(píng)估成果進(jìn)行審核，同步應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督科室各級(jí)護(hù)

士對(duì)患者實(shí)行有效日勺壓瘡防止措施，防止壓瘡的發(fā)生。

（4）責(zé)任護(hù)士對(duì)已發(fā)生壓瘡（含院外帶入壓瘡）的患者要進(jìn)行皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)估，填

寫皮膚壓傷觀測登記表、壓瘡登記及處理登記表，將評(píng)估成果告知家眷后并請(qǐng)家眷在皮膚壓

傷觀測登記表上簽字，同步匯報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長須在24h內(nèi)查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡監(jiān)

控措施與否貫徹，醫(yī)療、護(hù)理病歷記錄和壓瘡評(píng)分與否客觀、真實(shí)，并在壓瘡登記及處理記

錄本上簽字。

（5）對(duì)院外帶入壓瘡或難免性壓瘡患者，科室未填寫壓瘡管理的各項(xiàng)表格將按院內(nèi)發(fā)生

壓瘡處理。

（6）對(duì)發(fā)生了壓瘡（含院外帶入壓瘡）目勺患者，護(hù)士長要上報(bào)科護(hù)士長及護(hù)理部，科護(hù)

士長應(yīng)于48h內(nèi)查看病人，檢查壓瘡監(jiān)控措施與否得力，予以有關(guān)指導(dǎo)，并在壓瘡登記及處

理登記表上簽字，以示負(fù)責(zé)。對(duì)HI期壓瘡患者，護(hù)理都應(yīng)于接到匯報(bào)后48h內(nèi)組織院內(nèi)專家

會(huì)診。

（7）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并作記錄。若科室故意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或他人舉報(bào)并證

明者按護(hù)理質(zhì)控管理有關(guān)規(guī)定予以加倍處理。

（8）成立壓瘡監(jiān)控小組，對(duì)疑難壓瘡，科護(hù)士長日請(qǐng)監(jiān)控小組會(huì)診；對(duì)院外帶入和院內(nèi)

發(fā)生的壓瘡予以護(hù)理指導(dǎo)與監(jiān)控。對(duì)院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，必須由監(jiān)控小組2名以上組員提出鑒

定意見。