醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《靜脈輸液》

靜脈輸液

一.靜脈輸液常用穿刺部位。（PICC置管）二.選擇血管的技巧。三.常見輸液故障及排除。四.輸液過(guò)程中的并發(fā)癥。五.化療藥物外滲的處理。CompanyLogo常用的輸液部位有周圍靜脈頭皮靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈CompanyLogo穿刺部位：下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)連線的上1/3處頸外靜脈外緣穿刺部位CompanyLogo股靜脈位于股三角區(qū)在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm處CompanyLogoPICC是經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導(dǎo)管。PICC穿刺置管的優(yōu)點(diǎn)：①可避免因頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸，血?dú)庑?。②減少頻繁的靜脈穿刺給患者帶來(lái)痛苦。③有效的保護(hù)了患者的外周靜脈。④操作方便，可在患者床旁進(jìn)行操作。⑤留置時(shí)間長(zhǎng)，最長(zhǎng)可保留一年。⑥發(fā)生的感染率較CVC低，﹤3%。⑦適合醫(yī)院、社區(qū)及需長(zhǎng)期靜脈治療的人群。⑧為可視血管，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的?？谱o(hù)士操作。CompanyLogoPICC的適應(yīng)癥：①有缺乏血管通道傾向的患者；②須長(zhǎng)期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血制品的患者；③輸注刺激性藥物，如化療等；④輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等。

PICC的禁忌癥：①缺乏外周靜脈通路（無(wú)合適的穿刺血管）；②穿刺部位有感染和損傷；③插管途徑有放療史，血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史；④接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)；⑤丄腔靜脈綜合征；⑥有嚴(yán)重的出血性疾病；⑦患者順應(yīng)性差。

PICC置管后的護(hù)理指導(dǎo)：①指導(dǎo)患者觀察置管處皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、癢及出血癥狀；②指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂不提重物；③指導(dǎo)患者輸液時(shí)不要將手臂抬得過(guò)高，以免引起回血后血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固；④指導(dǎo)患者不要按壓穿刺側(cè)手臂；⑤指導(dǎo)患者穿刺側(cè)做握拳活動(dòng)，增加置管側(cè)的血液循環(huán)；⑥指導(dǎo)患者出院后定期到?？崎T診做導(dǎo)管維護(hù)，一周兩次。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoPICC并發(fā)癥：1：導(dǎo)管尖端位置經(jīng)X光確定。2：PICC位置固定及持續(xù)監(jiān)測(cè)，如果尖端進(jìn)入右心房，導(dǎo)管會(huì)進(jìn)入心臟壁里去，導(dǎo)致心臟破裂，穿孔，血液外流心包填塞死亡。3：給藥時(shí)注意液體的沖洗，推注藥液不適用1毫升注射器，以防壓力過(guò)高，導(dǎo)管破裂。CompanyLogo選擇血管的技巧

選擇血管宜“先遠(yuǎn)后近，先淺后深，先細(xì)后粗，先手后足，先難后易”，做到計(jì)劃性、長(zhǎng)期性。CompanyLogo選擇血管注意：第一：老人和兒童血管脆性較大，盡量避開活動(dòng)或凸起的靜脈。第二：穿刺部位應(yīng)避開皮膚有感染，滲出的部位，以免將細(xì)菌帶入血管。第三：禁止用血管透析的端口或瘺管端口進(jìn)行輸液。第四：如需長(zhǎng)期輸液應(yīng)有計(jì)劃選擇輸液部位，以保護(hù)血管。CompanyLogo如何選擇靜脈血管1、水腫病人用手指壓迫穿刺部位，顯露靜脈后再行穿刺為好。2、肥胖病人的靜脈皮下脂肪較厚,靜脈細(xì)、深，要憑感覺(jué)觸摸血管的走向、深淺、用指尖在穿刺的靜脈處掐個(gè)壓痕，再以30°斜角深進(jìn)針3、特別消瘦、血管硬化、彈性差，滑動(dòng)、彎曲的患者穿刺時(shí)止血帶距離穿刺部位10～15cm，穿刺者用左手拇指和食指分別固定血管的兩端或左手固定穿刺部位的皮膚、血管，針尖20°～30°快速進(jìn)針，放平針體再緩慢進(jìn)少許，固定針炳。CompanyLogo4、末梢循環(huán)差、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良的患者，這類血管穿刺后回血慢甚至沒(méi)有回血，這時(shí)不能急于拔針，更不能反擠輸液器以免液體進(jìn)入皮下腫脹，可分離頭皮針與輸液管銜接處，如有回血穿刺成功，另外用手在固定針柄的情況下，按壓離針頭2至3厘米方向擠壓，有回血?jiǎng)t成功。CompanyLogo常見輸液故障及排除溶液不滴原因之一：與針頭有關(guān)針頭滑出血管外針頭斜面緊貼血管壁針頭阻塞CompanyLogo溶液不滴原因之二：

與壓力有關(guān)內(nèi)壓升高原因：靜脈痙攣外壓降低液體靜壓降低原因：輸液瓶位置過(guò)低向下的大氣壓降低原因：通氣管阻塞CompanyLogo輸液故障及處理滴液不暢或不滴排氣管、輸液管、肢體扭曲受壓針頭滑出血管外針頭緊貼血管壁針頭阻塞壓力過(guò)低靜脈痙攣茂菲氏滴管內(nèi)液面過(guò)高茂菲氏滴管內(nèi)液面過(guò)低茂菲氏滴管內(nèi)液面自行下降注射處肢體腫脹、疼痛另選血管重新穿刺。調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置。升高輸液瓶，加大壓力。局部可行熱敷、按摩更換針頭重新穿刺。變換肢體位置另選血管重新穿刺有無(wú)漏氣或裂隙，必要時(shí)予以更換。CompanyLogo輸液并發(fā)癥發(fā)熱急性肺水腫靜脈炎空氣栓塞CompanyLogo滴速調(diào)節(jié)年齡成人——40~60滴/分兒童——20~40滴/分病情年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者—宜慢

休克、脫水、腦水腫者——快速藥物高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥—慢滴

利尿劑、脫水劑——快滴CompanyLogoCompanyLogo發(fā)熱:是輸液中常見的一種反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（包括致熱源、死菌、游離菌體蛋白和非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無(wú)機(jī)物質(zhì)）而引起，多由于輸液瓶清潔滅菌不完善或被污染、輸入的溶液或藥物制品不純，消毒保存不良，或橡皮膠管表層附著硫化物等所致。（二）、癥狀表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者發(fā)熱常在38℃左右,于停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常.嚴(yán)重者,初起寒戰(zhàn),繼之高熱達(dá)40--41℃,并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。

CompanyLogo（三）、防治

1：輸液前認(rèn)真檢查藥液的質(zhì)量，輸液用具包裝及滅菌日期有效期，嚴(yán)格無(wú)菌操作。2：停止輸液，注意保暖，通知醫(yī)生，對(duì)癥處理，必要時(shí)給予抗過(guò)敏藥物或激素治療。

3：對(duì)于高熱患者，應(yīng)給與物理降溫，嚴(yán)密觀察生命體征變化。

4：保留剩余的溶液和輸液膠管送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培CompanyLogo空氣栓塞：輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管鏈接不緊有漏氣。拔出較粗的及近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)。加壓輸液，輸血時(shí)無(wú)人守護(hù)；液體輸入完未及時(shí)更換藥液及拔出針頭，均有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)：患者感到胸部異常不適，或胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴有瀕死感，聽診心前區(qū)可聞及響亮的，持續(xù)的水泡聲。CompanyLogoCompanyLogo（三）預(yù)防輸液前認(rèn)真檢查輸液裝置；空氣須排盡；如需加壓輸液時(shí)，安排專人守護(hù)；輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視；拔出較粗，近胸腔導(dǎo)管必須嚴(yán)密封穿刺點(diǎn)。（四）治療1、立即置病人于左側(cè)臥位并保持頭低足高位。2、高流量氧氣吸入，提高血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。3、有條件時(shí)可用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。4、嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)處理。CompanyLogoCompanyLogo（循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)）肺水腫：是由于輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而引起；患者心肺功能不良，多見于急性左心功能不全者。（二）、癥狀病人突然出現(xiàn)呼吸困難，胸悶氣促、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口鼻涌出，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。（三）防治措施1、發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)情況，立即停止輸液。輸注過(guò)程中密切觀察患者情況。2、輸液時(shí)應(yīng)注意滴注速度不宜過(guò)快，液量不可過(guò)多，對(duì)患心臟病、老年及兒童患者，尢須特別注意。

CompanyLogoCompanyLogo3、如出現(xiàn)急性肺水腫癥狀，立即停止輸液，協(xié)助病人端坐，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4、高流量給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管漏出液的產(chǎn)生，同時(shí)最好使氧氣溫通過(guò)20%--30%酒精濕化后吸入。因酒精能降低肺泡泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散。從而改善肺部氣體交換，迅速減輕缺氧癥狀。5、遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑平喘利尿強(qiáng)心擴(kuò)張血管藥物，及洋地黃等強(qiáng)心劑。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用止血帶或血壓劑袖帶作適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流，但動(dòng)脈血仍可通過(guò)，并每隔5-10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。止血帶的解除應(yīng)逐漸進(jìn)行。此外，靜脈放血200ml-300ml也是減少靜脈回心血量的一種最直接的方法，但貧血病人禁用。CompanyLogo靜脈炎臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。原因輸液中無(wú)菌操作不嚴(yán)，局部靜脈感染長(zhǎng)期輸入濃度高、刺激性強(qiáng)的藥物或靜脈置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)CompanyLogo靜脈炎三類：1：機(jī)械性靜脈炎，與機(jī)械性損傷有關(guān)，與導(dǎo)管長(zhǎng)度規(guī)格，生物材料，解剖位置，插入技術(shù)及固定有關(guān)。短而細(xì)的導(dǎo)管會(huì)減少靜脈炎的發(fā)生。2：化學(xué)性靜脈炎，A:與輸入液損傷靜脈壁，PH值（PH5－9，滲透壓＜600momo/L)，滲透壓，刺激藥液。如果滲透壓＞600一定會(huì)發(fā)生靜脈炎。B：輸入液體流速有關(guān)3；血栓性靜脈炎，血管內(nèi)膜受損，促血凝因子釋放，血流減慢血栓形成。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo靜脈炎的處理預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，刺激性藥物稀釋，放慢滴速，計(jì)劃性更改血管停止在患肢靜脈輸液，對(duì)輸液部位嚴(yán)密觀察。將患肢抬高、制動(dòng)；局部進(jìn)行熱敷或熱濕敷（50％硫酸鎂或95％酒精）；中草藥外敷；金黃散及酊劑，局部外敷每日2次，具有清熱消腫止痛的作用。如合并感染遵醫(yī)囑給與抗生素，觀察穿刺口有無(wú)紅腫，周圍皮膚顏色，如有變黑提示組織壞死營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部抗炎能力。CompanyLogo并發(fā)癥的預(yù)防:1:了解所輸入液體的性質(zhì)2：選擇適當(dāng)?shù)难b置3：專業(yè)的技術(shù)4：部位的選擇5:導(dǎo)管的固定6：仔細(xì)監(jiān)控（每一小時(shí)觀察注射部位一次）嬰幼兒用繃帶固定CompanyLogo1.如何判斷是否外滲：首先觀察注射部位有無(wú)腫脹，對(duì)肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時(shí)有凹陷或有張力無(wú)彈性；對(duì)暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無(wú)條索狀的紅線。詢問(wèn)病人有無(wú)脹痛感。擠壓針管有無(wú)回血時(shí)，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。

CompanyLogo滲漏（發(fā)生率最高78%,43%會(huì)造成皮膚損害）滲漏原因：1：血管破裂或套管穿透靜脈壁2:血管收縮，堵塞血管，血液流出困難，液體從穿刺點(diǎn)流出，事后會(huì)在穿刺表面發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫，滲漏，導(dǎo)致?lián)p傷，損傷程度取決于用藥的性質(zhì)。CompanyLogo3.化療藥物外滲的處理

立即停止輸液。以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。化療藥物常規(guī)：2%普魯卡因2ml或2%利多卡因5ml加地塞米松5mg加生理鹽水5-10ml皮下注射，以稀釋藥物、減慢化療藥物吸收和鎮(zhèn)痛。需作多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域熱敷：促進(jìn)藥物分散吸收，長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、足葉乙甙推薦熱敷。冷敷：使血管收縮減少藥物吸收，同時(shí)也可緩解疼痛，抑制局部炎癥。阿霉素類、柔紅霉素、紫杉醇類、氮芥、伊立替康外滲24h內(nèi)首選冰敷藥物外敷：藥物涂抹：氫化可的松軟膏、艾洛松乳膏、喜療妥軟膏、京萬(wàn)紅軟膏、濕潤(rùn)燒傷膏。中藥濕敷：金黃散糊