《小餐飲經(jīng)營許可證》核發(fā)申請(qǐng)表

附件1小餐飲經(jīng)營許可申請(qǐng)書□新辦□變更□延續(xù)□補(bǔ)領(lǐng)申請(qǐng)人名稱：（簽字或蓋章）申請(qǐng)日期：年月日湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容，如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。2.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章），提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，也可以打印，但簽字必須由本人書寫。3.申請(qǐng)人名稱應(yīng)當(dāng)填寫營業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)營者名稱。4.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。5.填寫住所、經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所、經(jīng)營場(chǎng)所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容一致。6.申請(qǐng)人自主選擇類別和備注，在□中打√。申請(qǐng)人可同時(shí)申請(qǐng)多種備注，類別只能選擇一種。申請(qǐng)小餐飲經(jīng)營許可應(yīng)提交的資料1.小餐飲經(jīng)營許可申請(qǐng)書；2.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3.經(jīng)營者身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式；4.餐飲服務(wù)經(jīng)營場(chǎng)所和設(shè)備布局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；5.食品安全承諾書；6.法律法規(guī)要求提交的其他材料?！缎〔惋嫿?jīng)營許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱經(jīng)營者（負(fù)責(zé)人）姓名社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）小餐飲經(jīng)營許可證編號(hào)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）住所市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號(hào)碼經(jīng)營場(chǎng)所市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號(hào)碼類別□餐館□快餐店□小吃店□飲品店□糕點(diǎn)店備注□單純火鍋□單純燒烤□全部使用半成品加工□含冷葷涼菜□不含冷葷涼菜□含鹵味制品□不含鹵味制品有效期（申請(qǐng)短期從事小餐經(jīng)營活動(dòng)時(shí)填寫）應(yīng)體檢從業(yè)人員人數(shù)變更事項(xiàng)或補(bǔ)領(lǐng)原因（變更、補(bǔ)領(lǐng)申請(qǐng)時(shí)填寫）保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日經(jīng)營者（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別文化程度身份證號(hào)固定電話移動(dòng)電話戶籍登記住址（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注附件2湖北省食品藥品安全信用承諾書單位名稱：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：社會(huì)信用代碼（或注冊(cè)號(hào)）：現(xiàn)按照湖北省食品藥品安全信用承諾制度的有關(guān)規(guī)定，鄭重做出如下市場(chǎng)準(zhǔn)入前信用承諾：（一）對(duì)所提供資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，申請(qǐng)?jiān)S可時(shí)所提供的資料均合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。（二）獲得生產(chǎn)經(jīng)營許可后，嚴(yán)格依照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法開展生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)；維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。（三）嚴(yán)格遵守報(bào)告制度，依法向食品藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告生產(chǎn)經(jīng)營情況和法規(guī)執(zhí)行情況。（四）自覺接受食品藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督檢查，自覺接受政府、行業(yè)組織、社會(huì)公眾、新聞?shì)浾摰谋O(jiān)督。如發(fā)生違法違規(guī)行為，接受食品藥品監(jiān)督管理部門依法給予的行政處罰和其他懲戒，并依法承擔(dān)民事、刑事責(zé)任。（五）食品藥品生產(chǎn)經(jīng)營者法定代