醫(yī)療保健服務授權委托書樣本

醫(yī)療保健服務授權委托書樣本合同編號：__________醫(yī)療保健服務授權委托書一、授權方信息1.2授權方地址：（授權方詳細地址）1.3授權方聯(lián)系人：（授權方聯(lián)系人姓名）1.4授權方聯(lián)系電話：（授權方聯(lián)系人電話）二、受托方信息2.2受托方地址：（受托方詳細地址）2.3受托方聯(lián)系人：（受托方聯(lián)系人姓名）2.4受托方聯(lián)系電話：（受托方聯(lián)系人電話）鑒于：2.6受托方是一家具備醫(yī)療保健服務能力和業(yè)績的企業(yè)，有能力完成授權方委托的事項。三、授權委托事項3.1授權方委托受托方提供如下醫(yī)療保健服務：（此處詳細列舉授權方委托受托方提供的醫(yī)療保健服務內(nèi)容）3.2受托方應在授權方的指導下，按照我國相關法律法規(guī)和醫(yī)療保健服務標準，認真履行醫(yī)療保健服務職責，確保服務質(zhì)量。四、授權期限4.1本授權委托書的有效期為______年，自雙方簽字蓋章之日起計算。4.2除非雙方提前終止本授權委托書，否則本授權委托書將在有效期屆滿后自動續(xù)約______年。五、權利義務5.1授權方應向受托方提供真實、準確、完整的醫(yī)療保健服務相關信息，確保受托方能夠順利履行醫(yī)療保健服務職責。5.2受托方應按照授權方的要求，認真履行醫(yī)療保健服務職責，確保服務質(zhì)量，不得泄露患者隱私。5.3受托方在履行醫(yī)療保健服務職責過程中，如遇到問題，應及時與授權方溝通，共同協(xié)商解決。5.4授權方應支付受托方提供醫(yī)療保健服務的費用，具體費用根據(jù)雙方簽訂的《醫(yī)療保健服務費用協(xié)議》執(zhí)行。六、違約責任6.1任何一方違反本授權委托書的規(guī)定，導致合同無法履行或者造成對方損失的，應承擔違約責任。6.2違約方應按照對方損失的實際金額支付賠償金，并承擔相關法律責任。七、爭議解決7.1雙方在履行本授權委托書過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商無果，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本授權委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。8.2本授權委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。授權方：（簽字）受托方：（簽字）簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.醫(yī)療保健服務費用協(xié)議2.授權方和受托方的營業(yè)執(zhí)照復印件3.授權方和受托方的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件4.授權方和受托方的法定代表人身份證明復印件5.授權方和受托方的聯(lián)系人身份證明復印件6.醫(yī)療保健服務相關的技術標準和要求文件7.雙方簽訂的保密協(xié)議8.雙方簽訂的知識產(chǎn)權歸屬協(xié)議二、違約行為及認定：1.授權方未按約定向受托方提供真實、準確、完整的醫(yī)療保健服務相關信息，導致受托方無法順利履行醫(yī)療保健服務職責。2.受托方未按約定履行醫(yī)療保健服務職責，或服務質(zhì)量不符合約定。3.受托方泄露患者隱私，導致患者權益受損。4.任何一方未按約定支付費用。5.任何一方違反本授權委托書的其他約定。三、法律名詞及解釋：1.授權方：指本授權委托書中作為委托方向受托方委托提供醫(yī)療保健服務的當事人。2.受托方：指本授權委托書中接受授權方委托，向授權方提供醫(yī)療保健服務的當事人。3.醫(yī)療保健服務：指受托方根據(jù)授權方的委托，提供的預防、診斷、治療、康復等醫(yī)療服務。5.賠償金：指違約方因違約行為給對方造成損失，按照對方損失的實際金額支付的違約責任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.遇到患者隱私泄露問題，受托方應立即采取措施停止泄露，并向授權方和相關部門報告，授權方和受托方共同協(xié)助處理后續(xù)事宜。2.遇到服務質(zhì)量問題，受托方應立即進行整改，并向授權方報告處理結果。如整改后仍不符合要求，授權方有權解除本授權委托書。3.遇到費用支付問題，雙方應立即進行溝通，協(xié)商解決支付事宜。如協(xié)商無果，可按照本授權委托書約定的爭議解決方式處理。五、所有應用場景：1.醫(yī)療機構委托