醫(yī)學(xué)教程 膽囊腫瘤性病變的超聲診斷

膽囊腫瘤性病變的超聲診斷解剖結(jié)構(gòu)膽囊位于右上腹肝右葉臟面的膽囊窩內(nèi)，呈囊泡狀鴨梨形大?。洪L(zhǎng)約7-9cm，直徑約2.5-3.5cm，壁厚<0.3cm毗鄰結(jié)構(gòu)：前外—肝右葉內(nèi)后—十二指腸、胰頭下—橫結(jié)腸、右腎

基本掃查方法

患者仰臥位或右前斜位置必要時(shí)膝胸臥位或站立位右手向上抬舉，于右肋弓下、右肋間，多方向，多切面掃查防止將下腔靜脈、門(mén)靜脈誤認(rèn)為是膽囊正常切面聲像膽囊縱切類(lèi)似鴨梨或茄子形，頸部為膨大的哈氏囊膽囊壁光滑，膽囊內(nèi)膽汁為無(wú)回聲，透聲性好。膽囊壁厚均勻，<0.3cm膽囊壁回聲鮮明，內(nèi)壁光滑定義與分類(lèi)定義：膽囊內(nèi)附壁性良性或惡性贅生性或腫瘤樣病變大體病理分類(lèi)：按膽囊隆起性病變的病理組織特點(diǎn)分五類(lèi):1.膽固醇息肉2.炎性息肉3.增生4.腺瘤5.腺癌Chistensen從病理組織學(xué)分類(lèi),除惡性的腺癌外,分為兩類(lèi)：

良性腫瘤

良性假瘤1.上皮性1.增生性(1)腺瘤(乳頭狀)(1)腺瘤樣增生(2)腺瘤(非乳頭狀)(2)腺肌瘤樣增生(腺肌瘤)2.支持組織2.息肉(1)膽固醇性(2)炎性(1)血管瘤3.異位組織(1)胃粘膜(2)腸粘膜(3)胰腺組織(4)肝組織(2)脂肪瘤4.其他(3)平滑肌瘤(1)纖維黃色肉芽腫樣炎癥(2)寄生蟲(chóng)感染(3)其它(4)顆粒細(xì)胞瘤

臨床上較常見(jiàn)：膽固醇息肉（良性假瘤）腺瘤腺癌膽固醇息肉膽固醇代謝的局部紊亂，造成膽汁中膽固醇含量增高，沉積于膽囊黏膜固有層的巨噬細(xì)胞內(nèi)，逐漸形成向黏膜表明突出的小結(jié)節(jié)彌漫型和限制型（后者多見(jiàn)，呈息肉樣表現(xiàn)）最常見(jiàn)的膽囊瘤樣病變臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石相似聲像圖特征彌漫型：膽囊壁彌漫性增厚，回聲顯著增強(qiáng)，不均勻，伴膽囊壁多發(fā)彗星尾征，此型少見(jiàn)。局限型：一般為多發(fā)，以膽囊體多見(jiàn)體積小，最大直徑多小于10mm形態(tài)多呈顆粒狀，有蒂或基底較窄內(nèi)部呈強(qiáng)回聲或中等回聲，后方無(wú)聲影膽固醇息肉

膽囊腺瘤病理：?jiǎn)渭冃韵倭龊腿轭^狀腺瘤體積較小，呈圓形或乳頭狀，偶有蒂，乳頭狀腺瘤有惡變傾向，為癌前病變臨床表現(xiàn)：體積小的腺瘤一般無(wú)癥狀，但常伴有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，可出現(xiàn)右上腹不適，厭油等癥狀聲像圖特征形態(tài)呈乳頭狀或分葉狀，有蒂或基底較寬內(nèi)部多為強(qiáng)回聲，但無(wú)聲影平均體積較膽固醇息肉大，直徑最大可大于10mm，但多數(shù)不超過(guò)15mm單發(fā)或多發(fā)，常為單發(fā)性，好發(fā)于頸部或底部凡大于10mm的結(jié)節(jié)，需高度警惕惡性可能膽囊腺瘤圖膽囊癌原發(fā)性膽囊癌是一種高惡性度的腫瘤，由于早期缺乏特異癥狀及體征，診斷往往被延誤病理類(lèi)型：大多數(shù)為腺癌，占約70-90%，偶見(jiàn)鱗癌腺癌可分為：浸潤(rùn)型（硬化型）、粘液型（膠質(zhì)癌）、乳頭狀癌膽囊癌擴(kuò)散較快且廣泛乳頭狀癌少見(jiàn)，可能從乳頭狀腺瘤惡變而來(lái)約70%膽囊癌同時(shí)合并膽囊結(jié)石聲像圖特征膽囊壁光滑，膽囊內(nèi)膽汁為無(wú)回聲，透聲性好。膽囊壁光滑，膽囊內(nèi)膽汁為無(wú)回聲，透聲性好。(2)腺瘤(非乳頭狀)伴有乳頭狀或蕈傘狀突起物，突入膽囊腔因腫塊浸潤(rùn)肝臟，使肝臟和膽囊間的強(qiáng)回聲光帶被破壞、中斷甚至消失膽囊壁光滑，膽囊內(nèi)膽汁為無(wú)回聲，透聲性好。防止將下腔靜脈、門(mén)靜脈誤認(rèn)為是膽囊膽囊壁回聲鮮明，內(nèi)壁光滑一般為多發(fā)，以膽囊體多見(jiàn)臨床表現(xiàn)多半有慢性膽囊炎和膽結(jié)石病史早期無(wú)特異性癥狀及體征晚期出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛、惡心、納差、嘔吐膽囊管梗阻合并化膿性感染時(shí)出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱，若浸潤(rùn)門(mén)靜脈、肝臟時(shí)可出現(xiàn)腹水或消化道出血超聲聲像圖分型小結(jié)節(jié)型蕈傘型厚壁型混合型實(shí)塊型實(shí)塊型合并結(jié)石I型小結(jié)節(jié)型膽囊癌早期表現(xiàn)病灶一般較小，約1-2.5cm左右典型的呈乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自囊壁想囊腔內(nèi)突起基底較寬，表明不平整好發(fā)于膽囊頸部合并多量結(jié)石時(shí)易漏診II型蕈傘型基底寬而邊緣不整齊的塊狀腫物突入膽囊腔呈弱回聲或中等回聲常見(jiàn)多發(fā)，可連成一片單發(fā)的病灶以乳頭狀為基本圖像腫塊周邊可見(jiàn)膽泥形成的點(diǎn)狀回聲III型厚壁型膽囊壁呈不均勻增厚，可呈局限型或彌漫型彌漫型以頸部、體部增厚更顯著內(nèi)壁線(xiàn)多不規(guī)則，呈不規(guī)則鋸齒狀改變?cè)缙谂c慢性膽囊炎所致的囊壁增厚不易鑒別IV型混合型此型多見(jiàn)，膽囊壁呈不規(guī)則增厚伴有乳頭狀或蕈傘狀突起物，突入膽囊腔即蕈傘型和厚壁型的混合表現(xiàn)V型實(shí)塊型膽囊腫大，正常液性腔消失，呈現(xiàn)一個(gè)弱回聲或回聲粗糙而不均勻的實(shí)性腫塊膽囊腔內(nèi)可充滿(mǎn)不均質(zhì)斑點(diǎn)狀回聲，其內(nèi)有結(jié)石時(shí)可見(jiàn)結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影因腫塊浸潤(rùn)肝臟，使肝臟和膽囊間的強(qiáng)回聲光帶被破壞、中斷甚至消失腫塊侵犯周?chē)M織及腸袢時(shí)，膽囊輪廓顯示不清

聲像圖特征：

隆起型

1、膽囊腔內(nèi)見(jiàn)息肉樣隆起或乳頭狀結(jié)節(jié)樣實(shí)性回聲

2、從膽囊壁向膽囊腔內(nèi)隆起，內(nèi)部回聲均勻或不均勻

3、基底寬，蒂短小

聲像圖特征：

腫塊型

1、團(tuán)塊自囊壁突向膽囊腔，附著的膽囊壁顯示模糊

2、團(tuán)塊內(nèi)部回聲均勻或不均勻，壞死鈣化時(shí)有強(qiáng)回聲

3、合并結(jié)石可見(jiàn)強(qiáng)回聲伴聲影

4、CDFI：團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)

聲像圖特征壁肥厚型

1、膽囊壁非均勻性肥厚，并且回聲強(qiáng)度不均勻

2、膽囊腔變小，顯示模糊

3、膽囊外形欠規(guī)則

聲像圖特征：

混合型

1、膽囊腔內(nèi)見(jiàn)乳頭狀團(tuán)塊突入，膽囊壁不均勻肥厚

2、膽囊腔形態(tài)欠規(guī)則

3、膽囊腔變小或顯示模糊轉(zhuǎn)移征象膽囊癌易侵犯肝臟及早期轉(zhuǎn)移超聲診斷間接特征：肝門(mén)部膽管阻塞，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)及肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶膽囊頸部和胰頭淋巴結(jié)腫大膽囊癌CDFI表現(xiàn)膽囊壁和腫塊內(nèi)可探及豐富的高速低阻動(dòng)脈血流信號(hào)，RI多<0.40炎癥所致的膽囊壁增厚，較少探及動(dòng)脈血流信號(hào)，且速度較低圖I型小結(jié)節(jié)型膽囊腫瘤性病變的超聲診斷腫塊侵犯周?chē)M織及腸袢時(shí)，膽囊輪廓顯示不清即蕈傘型和厚壁型的混合表現(xiàn)膽囊壁和腫塊內(nèi)可探及豐富的高速低阻動(dòng)脈血流信號(hào)，RI多<0.乳頭狀癌少見(jiàn)，可能從乳頭狀腺瘤惡變而來(lái)形態(tài)多呈顆粒狀，有蒂或基底較窄聲像圖特征：腫塊周邊可見(jiàn)膽泥形成的點(diǎn)狀回聲膽囊腫大，正常液性腔消失，呈現(xiàn)一個(gè)弱回聲或回聲粗糙而不均勻的實(shí)性腫塊膽囊壁本身良性病變形成的增厚或隆起性病變,如:慢性膽囊炎,腺肌增生癥,良性腺瘤,息肉等.聲像圖特征：防止將下腔靜脈、門(mén)靜脈誤認(rèn)為是膽囊伴有乳頭狀或蕈傘狀突起物，突入膽囊腔隆起型

1、膽囊腔內(nèi)見(jiàn)息肉樣隆起或乳頭狀結(jié)節(jié)樣實(shí)性回聲

2、從膽囊壁向膽囊腔內(nèi)隆起，內(nèi)部回聲均勻或不均勻

3、基底寬，蒂短小乳頭狀癌少見(jiàn)，可能從乳頭狀腺瘤惡變而來(lái)超聲聲像圖分型大體病理分類(lèi)：按膽囊隆起性病變的病理組織特點(diǎn)分五類(lèi):1.一般為多發(fā)，以膽囊體多見(jiàn)臨床上較常見(jiàn)：膽囊壁光滑，膽囊內(nèi)膽汁為無(wú)回聲，透聲性好。膽囊壁本身良性病變形成的增厚或隆起性病變,如:慢性膽囊炎,腺肌增生癥,良性腺瘤,息肉等.臨床上較常見(jiàn)：典型的呈乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自囊壁想囊腔內(nèi)突起III型厚壁型鑒別診斷1.膽囊壁本身良性病變形成的增厚或隆起性病變,如:慢性膽囊炎,腺肌增生癥,良性腺瘤,息肉等.鑒別要點(diǎn)：(1)慢性膽囊炎多屬均勻性增厚,內(nèi)壁較規(guī)則,厚度不如癌顯著,(2)腺肌增生癥在壁內(nèi)顯示為小囊狀結(jié)構(gòu)為其特征.

鑒別診斷2.囊腔內(nèi)回聲性病變形成的腫塊偽像:如:無(wú)回聲或聲影不明顯的堆積狀泥沙樣結(jié)石,陳舊性的稠厚膽汁團(tuán)或膿團(tuán),凝血塊等.鑒別要點(diǎn)：這些異物與膽囊壁有明顯分界線(xiàn),且改變體位可移動(dòng),易于作出鑒別.

膽囊內(nèi)隆起性病變的鑒別

膽固醇息肉腺肌瘤腺瘤腺癌形態(tài)顆粒狀或乳頭狀壁局部增厚隆起乳頭狀或分葉狀圓球形或不規(guī)則形大小<10mm不定>10mm>20mm回聲強(qiáng)度中等或強(qiáng)回聲強(qiáng)回聲強(qiáng)回聲不均呈混合性基底窄,有蒂寬有蜂窩狀小暗區(qū)較寬或有蒂寬后方聲影無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)移動(dòng)性無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)好發(fā)部位體部底體部體頸部底頸部單發(fā)或多發(fā)多發(fā)單發(fā)單或多發(fā)單發(fā)性Thankyouforyourlistening!膽囊腺瘤圖I型小結(jié)節(jié)型膽囊癌早期表現(xiàn)病灶一般較小，約1-2.5cm左右典型的呈乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自囊壁想囊腔內(nèi)突起基底較寬，表