醫(yī)學(xué)教程 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleuralEffusion）12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Anatomy：解剖學(xué)：Visceralpleura臟層胸膜Parietalpleura壁層胸膜Latentspace潛在腔隙概述12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院I.Etiology:Mycobacteriumtuberculosis

病因：結(jié)核分枝桿菌

病因和發(fā)病機(jī)制12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院DiscoveredbyDr.Kochin1882

由Dr.Koch于1882年發(fā)現(xiàn)

Acid-fast

抗酸染色性12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Pathogenesis

:twotheories發(fā)病機(jī)制：兩種學(xué)說

Delayedhypersensitivereaction

遲發(fā)性高敏反應(yīng)

Pleuralinfection

胸膜感染12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院

1.Pleuralcongestionwithcellinfiltration,unilateralinmostcases.

胸膜充血，細(xì)胞浸潤，多數(shù)病例累及單側(cè)胸膜病理12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院

Intheearlystage,polymorphspredominate.

早期以多型核細(xì)胞為主

Typically,lymphocytespredominate.

典型表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主2.Tuberculousnodules結(jié)核結(jié)節(jié)3.Exudativeeffusion滲出液12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)Symptoms癥狀A(yù)ge,oftenseeninyoungpeople,butalsoinelderlypeople1.年齡，多見于年輕人，但也可見于老年人Fever,typically37～38

C,butcanbe>39

C2.發(fā)熱，典型者37-38

C，但也有>39

C者12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Chestpain,moreseverewhenthereisonlylittlefluid.3.胸痛，胸水少時(shí)明顯Breathlessness,whenthereisalotoffluid.4.氣短，胸水多時(shí)明顯12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Physicalsigns體征Inspection:fullnessofchestintheinvolvedside.1.視診：患側(cè)胸廓飽滿2.Palpation:tracheashiftstotheotherside,weaknessofvocalfremitus.2.觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺語顫減低12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院3.Percussion:dullnessintheinvolvedside.3.叩診：患側(cè)實(shí)音4.Auscultation:disappearanceofbreathingsound4.聽診：患側(cè)呼吸音消失干性胸膜炎典型體征：胸膜摩擦音12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.ChestX-ray胸片

Fluidisvisibleonlywhenmorethan300ml.

胸水超過300ml時(shí)胸片可以發(fā)現(xiàn)

CTisneededinafewcases.

少數(shù)病例需做CT12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Pericardialeffusion心包積液12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2.Ultrasonicexamination超聲檢查

MoreaccuratethanX-rays.

診斷胸水比X線準(zhǔn)確

Canprovidevitalinformationforthoracentesis.

能為胸腔穿刺術(shù)提供關(guān)鍵資料12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院3.Thoracentesisandfluidexamination----essential胸腔穿刺術(shù)－－診斷的關(guān)鍵12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院(1)Fluidroutine--exudate

胸水常規(guī)－滲出液

specificgravity>1.018;比重>1.018WBC>500/cmm,predominatedbypolymorphsatearlystageandlymphocyteslater

白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500/cmm,早期以多型核細(xì)胞為主，以后以淋巴細(xì)胞為主

protein>3gram/dl蛋白含量>3gram/dl12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院(2)Acid-faststainingforacid-fastbacilli(notsensitive).(2)抗酸染色（不敏感）(3)Culturefortuberculousbacilli(timeconsuming).(3)結(jié)核桿菌培養(yǎng)（費(fèi)時(shí)間）(4)Others:cultureforbacteria,cytologicalexam,etc.(4)其他：細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)胞學(xué)檢查，等等12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院4.Pleuralneedlebiopsy----tub.granuloma

4.胸膜活檢－－發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)5.Others:Eos.count,liverfunction,immunoglobulin,……5.其他檢查：血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝功能，免疫球蛋白，等等12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院symptoms+physicalsigns+fluidexam.

癥狀＋體征＋胸水檢查

retrospective,exclusive.

回顧性，排他性診斷標(biāo)準(zhǔn)12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院

Istherepleuraleffusion?

有無胸水？

Isittransudateorexudate?

胸水是漏出液還是滲出液？

Whatisthespecificetiology?

胸水的病因是什么？鑒別診斷12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Transudate漏出液

1.Heartdiseases心臟病

2.Kidneydiseases腎臟病

3.Liverdiseases肝臟病

4.Malnutrition營養(yǎng)不良

5.Endocrinediseases內(nèi)分泌疾病12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Exudate

滲出液1.tumorousdiseases1.腫瘤類疾病2.bacterialinfectionempyema–purulentfluidreactivepleuralfluid2.細(xì)菌感染膿胸－－膿性胸水反應(yīng)性胸水12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院3.connectivetissuediseases3.結(jié)締組織疾病4.parasiteinfection,suchasparagonimiasis4.寄生蟲感染，如肺吸蟲病5.Others5.其他12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院anti-tuberculouschemotherapy1.抗結(jié)核病化療Inthesamewayaspul.Tuberculosis與肺結(jié)核相同

治療12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（一）一般治療包括休息，營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。（二）抽液治療原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液。大量胸水者應(yīng)每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。目的：解除肺，心臟，血管受壓，改善呼吸，減輕毒性癥狀，使被壓迫的肺迅速復(fù)張。12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院一線藥物，

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院表1

常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Keys關(guān)鍵Initiatetreatmentasearlyaspossible早期Usemultipledrugregimen聯(lián)合Useadequatedosage適量Givemedicinesinaregularbases規(guī)律Treatpatientslongenough(>6mon.)足程12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2.drainageofpleuralfluid2.引流胸水3.corticosteroids----controversial3.糖皮質(zhì)激素－－有爭議12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院抽液注意事項(xiàng)：

首次抽液不要超過700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml，1。復(fù)張后肺水腫：劇咳，氣促，咳大量泡沫狀痰，雙肺布滿濕羅音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。治療：吸氧，激素、利尿藥，控制液量，氣管插管機(jī)械通氣。2。胸膜反應(yīng)若抽液時(shí)頭暈，冷汗，心悸，面色蒼白，脈細(xì)等表現(xiàn)應(yīng)考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)停止抽液，平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓變化，防止休克。12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院糖皮質(zhì)激素療效不肯定。有全身毒性癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可常規(guī)加有潑尼松30mg/d,分3次口服。待體溫正常，全身毒性癥狀減輕，胸水量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停止。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4-6周。注意不良反應(yīng)或結(jié)核散播，應(yīng)謹(jǐn)慎掌握適應(yīng)證。12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院Goodinmostcases.大多數(shù)患者預(yù)后良好預(yù)后12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液（parapneumoniceffusions）系指肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有肺實(shí)質(zhì)浸潤影，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主葡萄糖和pH降低，12/13/2024華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院類肺炎性胸腔積液常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌以及大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真