跌倒、墜床不良事件不良事件RCA分析PDCA改善成果匯報

跌倒、墜床不良事件改善成果匯報醫(yī)院：XX縣醫(yī)院匯報人：XX定義：統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者跌倒（墜床）發(fā)生人次數(shù)（包括造成傷害和未造成傷害的）與同期住院患者人日數(shù)的比例（千分比）計算公式：住院患者跌倒（墜床）發(fā)生率=——————x1000‰跌倒（墜床）發(fā)生率定義與衡量指標(biāo)同期住院患者跌倒墜床人次數(shù)同期內(nèi)住院患者總床日數(shù)2020年不良事件匯總分析2020年1-12月份對我院不良事件進(jìn)行統(tǒng)計，共發(fā)生不良事件118例，其中跌倒（墜床）占27例，居上報首位2020年跌倒（墜床）統(tǒng)計2020年全年對發(fā)生跌倒（墜床）不良事件統(tǒng)計共計27例，其中上半年跌倒（墜床）不良事件20例，上半年占全年的74%現(xiàn)況調(diào)查與分析調(diào)查時間：2020年1月~6月調(diào)查資料：不良事件上報表現(xiàn)況值：分子：目標(biāo)值：分母：2049299=0.41‰2020年1-6月份跌倒（墜床）發(fā)生率對發(fā)生跌倒（墜床）的科室進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)發(fā)生跌倒（墜床）最多的科室集中在神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科原因分析—魚骨圖人機(jī)料法環(huán)護(hù)士患者家屬宣教形式單一評估不詳細(xì)未按級護(hù)理巡視病房依從性差認(rèn)知功能減退自理能力低下頻繁更換外出未告知護(hù)士神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科跌倒、墜床發(fā)生率升高安全意識差床檔扶手呼叫器燈光病區(qū)空間狹小特殊用藥后無交待未懸掛警示標(biāo)識年齡偏大輪椅、平車病號服無防滑墊入院時未正確評估未及時維修維護(hù)損壞未及時維修不會使用老舊不會使用廁所無扶手外走廊扶手懸掛衣物損壞未及時維修夜間未開地?zé)魩鶡魮p壞未及時報修病區(qū)無儲物柜病區(qū)物品擺放凌亂病房管理制度陪護(hù)管理制度未落實探視人員多擁擠風(fēng)險評估病情變化時未及時評估未落實未遵守不合身拖鞋過大防滑性差無便盆無溫馨提示卡對策原因?qū)Σ叻桨竿瓿蓵r限負(fù)責(zé)人1無溫馨提示卡在醒目位置張貼溫馨提示卡1周科室護(hù)士長2未懸掛警示標(biāo)識制作警示標(biāo)識2周護(hù)理部XX3廁所無扶手全院廁所安裝扶手3周后勤XX4探視人員多擁擠病區(qū)安裝門禁3周后勤XX5宣教形式單一①開展健康宣教小講堂②科室開展患教會③制作宣教小視頻④制作宣教手冊3周科室護(hù)士長及骨干整改方案：1.重新修訂XX縣醫(yī)院護(hù)理評估表（三表）。2.護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)了防跌倒/墜床警示標(biāo)識。3.進(jìn)行多種形式健康宣教，每個病房懸掛紙質(zhì)版健康宣教

手冊，開展患教會等。4.在廁所安裝扶手，并張貼防跌倒警示標(biāo)識。5.各科室護(hù)士長對保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，告知保潔員保持地面清潔干燥的重要性，保證洗手間清潔無水漬，在樓道放置防跌倒警示標(biāo)識，防止患者跌倒事件的發(fā)生。6.各病區(qū)安裝門禁，實行封閉式管理，減少外來人員隨意進(jìn)出病區(qū)，實行一床一陪護(hù)管理。方案實施：對策1實施日期2020年8月3日至8月9日內(nèi)容科室護(hù)士長將制作好的溫馨提示卡，張貼在廁所醒目位置對策2實施日期2020年8月10日至8月24日內(nèi)容護(hù)理部XX主任將制作好的標(biāo)識下發(fā)科室，要求科室按評估需求及時懸掛對策

3實施日期2020年8月25日至9月14日內(nèi)容后勤XX主任，將全院病區(qū)廁所安裝扶手，在墩地后或有水的區(qū)域，及時擺放“小心地滑”警示標(biāo)識對策

4實施日期2020年8月25日至9月14日內(nèi)容后勤XX主任負(fù)責(zé)將全院病區(qū)安裝門禁，實行封閉式管理，減少外來人員隨意進(jìn)出病區(qū)，實行一床一陪護(hù)原則對策

5實施日期2020年8月25日至9月14日內(nèi)容病區(qū)護(hù)士長及科室骨干，發(fā)揮聰明才智，開展科室患教會，宣傳手冊，健康小講堂等：①入院時針對不同疾病向患者及陪護(hù)講解可能誘發(fā)跌倒墜床的危險因素，增強(qiáng)安全意識。②按護(hù)理級別巡視病房，要求陪護(hù)人有能力照顧患者，并指導(dǎo)陪護(hù)在適當(dāng)?shù)臅r候休息，更換陪護(hù)后及時補(bǔ)充宣教。③護(hù)理人員采用事實舉例及反復(fù)宣教的方式，提高患者及陪護(hù)人的警惕度，進(jìn)而提高依從性④發(fā)現(xiàn)不良行為及時制止，必要時給予約束通過以上工作的落實，2020年7月份~12月份跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)明顯下降，7~12月份共發(fā)生7例，環(huán)比上半年減少13例。調(diào)查時間：2020年7月~12月調(diào)查資料：不良事件上報表改善后：分子：7效果確認(rèn)分母：61113=0.11‰跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)明顯下降說明廁所安裝扶手，溫馨提示卡，樓道放置防跌倒警示標(biāo)識，病區(qū)安裝門禁等措施發(fā)揮了主要作用，可進(jìn)一步落實。宣教形式多樣化，在科室了解到，責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)告知內(nèi)容更加詳細(xì)，患者及家屬對防跌倒/墜床的知識內(nèi)容了解更多，能從思想上高度重視，正確使用床檔，明確標(biāo)識的作用，起到了陪護(hù)的真正作用。效果評價2021年1~6月跌倒（墜床）發(fā)生5例，發(fā)生率為：5/62562=0.08‰，同比2020年1~6月份跌倒（墜床）發(fā)生率降低0.33‰效果追蹤標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理跌倒/墜床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落實繼續(xù)推行并持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部把住院患者跌倒、墜床作為敏感指標(biāo)進(jìn)行控制監(jiān)管,