第一人民醫(yī)院護(hù)理部管理規(guī)章制度匯編

市第一人民醫(yī)院2021年10月

護(hù)理制度目錄

護(hù)理工作核心制度..................................................................5

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度（2021年8月修訂）..................................5

二、交接班制度.................................................................6

三、查對(duì)制度（2021年8月修訂）............................................7

四、護(hù)理查房制度..............................................................11

五、護(hù)理會(huì)診制度..............................................................16

六、危重患者搶救制度..........................................................17

七、分級(jí)護(hù)理制度（2021年8月修訂）........................................18

八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度（2021年8月修訂）..........................20

九、患者告知制度..............................................................21

十、護(hù)理文書書寫制度.........................................................22

護(hù)理管理工作制度................................................................24

一、護(hù)士管理工作制度（2021年8月新增）...................................24

二、臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度.................................................25

三、臨床護(hù)士工作制度（2021年8月新增）...................................26

四、臨床護(hù)理文書管理制度（2021年8月新增）...............................28

五、護(hù)理部工作制度（2021年8月修訂）......................................30

六、護(hù)理工作會(huì)議制度（2021年8月修訂）...................................32

七、護(hù)理總值班制度...........................................................33

八、請(qǐng)示報(bào)告制度（2021年8月修訂）........................................34

護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度...........................................................35

一、護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度（2021年9月新增）.....................35

二、護(hù)理新技術(shù)護(hù)士準(zhǔn)入制度（2021年9月新增）.............................36

三、護(hù)理設(shè)備（用具）申報(bào)制度（2021年8月新增）..........................37

四、護(hù)理門診申請(qǐng)與管理制度（2021年8月新增）...........................37

五、護(hù)理技術(shù)檔案管理制度（2021年8月新增）...............................38

六、護(hù)理科研管理制度.........................................................39

七、護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作資格準(zhǔn)入管理辦法.......................................39

市第一人民醫(yī)院2021年10月

患者管理制度....................................................................41

一、患者入院、出院制度（2021年8月新增）................................41

二、患者陪護(hù)制度（2021年8月新增）.......................................42

三、患者健康教育制度（2021年8月新增）...................................42

四、患者膳食管理制度.........................................................43

五、出院患者隨訪工作制度（2021年8月新增）..............................44

六、病區(qū)探視制度..............................................................44

七、臨終患者管理制度（2021年8月新增）...................................45

臨床科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度.......................................................47

一、保護(hù)性醫(yī)療制度（2021年8月新增）.....................................47

二、患者安全管理制度（2021年8月新增）...................................48

三、病區(qū)設(shè)備器材管理制度（2021年8月新增）..............................49

四、病區(qū)環(huán)境管理制度（2021年8月新增）...................................50

五、住院患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（2021年8月修訂）..............................51

六、病區(qū)藥品管理制度（2021年9月新增）....................................52

七、安全用藥制度（2021年8月新增）.......................................55

八、輸液反應(yīng)預(yù)防報(bào)告處理制度（2021年9月修訂）.........................57

九、輸血反應(yīng)預(yù)防報(bào)告處理制度（2021年9月修訂）.........................58

十、高?；颊吖芾碇贫龋?021年8月新增）...................................60

-I-一、手術(shù)安全核查制度（2021年8月新增）................................61

十二、手術(shù)物品清點(diǎn)制度（2021年8月新增）................................62

十三、跌倒預(yù)防報(bào)告與處理制度................................................63

十四、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、報(bào)告處理制度（2021年9月修訂）...............65

十五、護(hù)理投訴處理制度.......................................................37

十六、護(hù)理糾紛事故處理制度（2021年8月新增）............................68

護(hù)理質(zhì)量管理制度................................................................70

緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度....................................................72

危急值報(bào)告制度..................................................................73

護(hù)理疑難病例討論制度...........................................................74

患者身份確認(rèn)制度（2021年10月修訂）.........................................75

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

身份確認(rèn)流程（2021年9月新增）...............................................77

住院患者身份識(shí)別方法和程序（2021年9月修訂）................................78

轉(zhuǎn)科患者管理制度（2021年9月修訂）...........................................79

特殊科室之間患者轉(zhuǎn)科管理制度...................................................80

護(hù)理系統(tǒng)突發(fā)事件管理制度.......................................................31

重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度.........................................................83

輸血安全護(hù)埋管埋制度............................................................84

用藥與治療反應(yīng)的觀察處理制度...................................................86

護(hù)理人力資源管理制度............................................................87

一、護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度.........................................................87

二、夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度.........................................................87

三、特殊護(hù)理崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度............................................88

四、專科護(hù)士準(zhǔn)入制度.........................................................90

護(hù)理教育培訓(xùn)制度................................................................92

一、護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度..........................................92

二、新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度（2021年9月修訂）93

三、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度（2021年9月修訂）..................................94

四、護(hù)理教學(xué)管理制度.........................................................95

五、護(hù)理實(shí)習(xí)生管理制度.......................................................96

六、進(jìn)修護(hù)士管理制度.........................................................97

注射室工作制度...................................................................99

治療室工作制度...................................................................99

換藥室工作制度..................................................................100

醫(yī)院感染管理核心制度...........................................................101

一、醫(yī)院感染管理制度.........................................................101

二、醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)控工作制度.............................................102

三、醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度..................................................102

四、醫(yī)院消毒隔離制度.........................................................104

五、一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械管理制度.............................107

六、醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)管理制度................................................109

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及職業(yè)安全防控制度....................................112

八、醫(yī)務(wù)人員化學(xué)性因素職業(yè)暴露安全防護(hù)與應(yīng)急處置制度...................115

九、醫(yī)療廢物管理制度.........................................................118

十、手衛(wèi)生管理制度...........................................................120

十一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防和控制管理制度..................................122

十二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防和控制管理制度................................123

十三、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防和控制管埋制度..................................125

十四、手術(shù)部位感染預(yù)防和控制管理制度......................................127

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度....................................................129

一、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制指南.............................................129

二、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度.........................................132

三、常見多重耐藥菌的檢測技術(shù)及警示報(bào)告制度...............................135

四、多重耐藥菌危急值報(bào)告制度................................................136

五、細(xì)菌耐藥情況通報(bào)制度...................................................137

藥品管理制度....................................................................138

一、南山醫(yī)院臨床科室備用藥品管理規(guī)定......................................138

二、住院患者自帶藥品管理規(guī)定................................................142

臨床路徑管理規(guī)定................................................................143

特定（單）病種質(zhì)量管理制度....................................................148

市第一人民醫(yī)院2021年10月

護(hù)理工作核心制度

二、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度（2021年8月修訂）

1.醫(yī)囑執(zhí)行制度

1）醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的

醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)師亙接在電腦上開具醫(yī)囑。|

2）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。

如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3）臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由辦公班及管床的責(zé)

任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)勺單上簽置執(zhí)住時(shí)回曬I

名，并在電腦上點(diǎn)擊執(zhí)行。|

3）在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。

執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。

4）?般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行

口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)

師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后在電腦上點(diǎn)擊執(zhí)行。

5）臨床科室每天對(duì)所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對(duì)一

次。方法是：臨床科室護(hù)士站的文員打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行

單后，交給當(dāng)班組長和另一位貢任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行

一次總核對(duì)。對(duì)于無法統(tǒng)一核對(duì)的長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方

可執(zhí)行。

6）臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。

2.護(hù)囑執(zhí)行制度

1）護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目

標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者

身心健康所需要采取的護(hù)理行為。

2）護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制定。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直

接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。寸囑要根據(jù)醫(yī)崛、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

整。護(hù)囑卜達(dá)前，要評(píng)估患者的病情和需要。

3）護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級(jí)護(hù)士應(yīng)及

時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，

應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士

在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。

4）上一級(jí)護(hù)士，包括專科護(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查

房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)

調(diào)整護(hù)囑。

5）護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。若遇到專科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有沖

突時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。

6）護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一

性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

二、交接班制度

1.交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。

2.各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守工作崗位，履

行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

3.交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，

重點(diǎn)巡視危重患者和新入患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。

4.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、

醫(yī)囑執(zhí)行情況和物品（急救車、麻醉藥品等）。對(duì)患者情況和病情觀察、護(hù)理要

交接清楚。

5.上一班責(zé)任護(hù)上必須在交班前盡量完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過的

器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如

消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇

有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

6.早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是科室醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。為減

少夜班護(hù)士持續(xù)工作時(shí)間，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達(dá)。醫(yī)護(hù)

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

聯(lián)合交班時(shí)，日班組長或夜班護(hù)上報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取，之后

由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走

過場。

7.其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

8.交接班內(nèi)容包括：

1）患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、

危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向

的患者病情變化及心理狀態(tài)。

2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢資標(biāo)本采集及各種處置完成情況，

對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

3）查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天內(nèi)患者、危重患者、特殊

檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡,

以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、，義器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，

并簽全名。

5）交接班者共同巡視、檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)

工作的落實(shí)情況。

9.交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如

發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)父；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，

應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10.責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交班志”?！安》孔o(hù)理交班志”的書寫

應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面,

簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵐ぷo(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由

帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

三，卷對(duì)制度（2021年8月修訂）

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

2）臨床科室護(hù)上站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由貨任護(hù)士

核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。

3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，

執(zhí)行者簽名。

4）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須清楚復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后

方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑。安甑留于搶救后再次核對(duì)。

5）對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三杳七對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、

注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對(duì)：核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、

濃度、時(shí)間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有

無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物“過期藥

品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥

學(xué)室，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品

管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號(hào)文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后安甑及時(shí)交

回藥房：給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

5）發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要留下安甑，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。

7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。

3.手術(shù)患者查對(duì)制度

1）手術(shù)室與臨床科室間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動(dòng)

邀請(qǐng)患者參與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或蛆長?起，根據(jù)“送接手術(shù)

護(hù)理單”查對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況,包括科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、

性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)，術(shù)前用藥、

輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

品、物品（如CT、X片等）。評(píng)估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術(shù)護(hù)士檢杳準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否

合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）要根據(jù)“手術(shù)安全核

對(duì)單”再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)

部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫

?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實(shí)

施麻醉、手術(shù)。

4）洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，杳包內(nèi)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組

織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手

術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士及時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單

記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師

關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

5）手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記

制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

4.配血芍輸譴對(duì)制度（2021^9122R修斤：

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對(duì)制度、取

血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。

1）抽血交叉配血查對(duì)制度

①認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，患者血型驗(yàn)單，患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、科

室、登記號(hào)、手腕帶等。

②抽血時(shí)要有兩名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血,

一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時(shí)取2人以上血液標(biāo)本。

③抽血前須在試管上貼條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)匚

作。

④血液標(biāo)本按要求抽足血量，小能從止在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時(shí)對(duì)輸血申請(qǐng)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)

士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤輸血申請(qǐng)單和錯(cuò)誤條形碼上直接修改，應(yīng)重新填寫打印

正確輸血申請(qǐng)單及條形碼。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

2）取血查對(duì)制度

攜取血鬢證和匕而取血箱7除子術(shù)土叁診室、重護(hù)彰卜,啰懸液盅逐袋領(lǐng)

?。?取血護(hù)士與發(fā)血者雙方必須共同核對(duì)，內(nèi)容：“三查八對(duì)一確認(rèn)1

①“三查”內(nèi)容：臨床輸血申請(qǐng)單、配發(fā)血報(bào)告單、血袋■

A一查臨床輸血申請(qǐng)單:包括受血者科室、床號(hào)、姓名、登記號(hào)、血型、血

液種類。

B二查配發(fā)血報(bào)告單:包括受血者科室、床號(hào)、姓名、登記號(hào)、血型、血液

種類與臨床輸血申請(qǐng)單是否相符及配血結(jié)果。

C三杳血袋:包括血型、血袋號(hào)、血液種類、劑量、血液有效期、血袋有無

破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。

②“八對(duì)”：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、登記號(hào)、血型、血袋信息。

③“一確認(rèn)”：患者血型與配發(fā)血報(bào)告單上的血型是否相符。-

核對(duì)無誤后，護(hù)士核發(fā)血者雙方在他姚報(bào)售單上簽名。

3）輸血查對(duì)制度

①輸血前患者查對(duì)：須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)配發(fā)血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓

名、登記號(hào)、血型、血量、交叉配血結(jié)果；核對(duì)血袋上標(biāo)簽的獻(xiàn)血碼、產(chǎn)品碼、

血型、血量、失效時(shí)間與配發(fā)血報(bào)告單是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

②輸血前用物查對(duì)：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，

確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效

期內(nèi)。血液白血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不

宜過長。

③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷、輸血治療單及配發(fā)血報(bào)告單）共

同到患者床旁核對(duì)患者床號(hào)、登記號(hào)、科室、姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)與

配血報(bào)告相符，再次核對(duì)檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤,

用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行瑜血，將血袋條形碼（一聯(lián)）貼在配發(fā)血報(bào)告單上。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的

血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的

血袋。輸血期間，密切監(jiān)測患者有無輸血不良反應(yīng)（監(jiān)測時(shí)間：輸血開始時(shí)、輸

血后15分鐘、每小時(shí)、輸血結(jié)束時(shí)；監(jiān)測指標(biāo)：速率、體溫、脈搏、呼吸、血］

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

壓、不良反應(yīng)）。

⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑、患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)

告單及血袋上信息，確認(rèn)無誤后雙人簽名。將配發(fā)血報(bào)告單附在病歷中，并將血

袋登記后送回輸血科（血庫）至少保存1天。

5.飲食查對(duì)制度

1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、

姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。

3）開餐前在患者床頭再查對(duì)一次。

4）對(duì)禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食

的原因和時(shí)限。

5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可

食用“

四、護(hù)理查房制度

（■）護(hù)理行政杳房制度

1.行政查房人員

護(hù)理行政查房在護(hù)理吁政管理人員之間開展。可由護(hù)理部主任、科護(hù)士長組

織。

2.行政查房目的

提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。

3.行政查房內(nèi)容

1）對(duì)照衛(wèi)生、護(hù)理管理政策的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)。

2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點(diǎn)考察護(hù)士長、組長、

?？谱o(hù)士職貢，護(hù)士人力配置，持續(xù)跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和整

體護(hù)理責(zé)任制的實(shí)施?？疾炫R床支持中心、藥學(xué)、信息等部門對(duì)臨床的保障支持

作用；臨床護(hù)士工作模式；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的落實(shí)情況；患者對(duì)護(hù)理工作滿意

程度等。

II

市第一人民醫(yī)院2021年10月

3）考察護(hù)理文書記錄質(zhì)量、?？谱o(hù)理項(xiàng)目開展情況。

4）臨床科室環(huán)境的管理。運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、

藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲(chǔ)存柜等的規(guī)范管理。

5）核心工作制度的落實(shí)情況。

6）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)。

7）前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)、制度建設(shè)、標(biāo)

準(zhǔn)建設(shè)、能力建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的

高危監(jiān)測指標(biāo)及本底數(shù)據(jù)，對(duì)高危護(hù)理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴(yán)重程度

等的分析，采取預(yù)防性措施；保持臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.行政查房的方法和步驟

1）由護(hù)理部主任組織的行政查房：科護(hù)士長、護(hù)士長、組長、護(hù)理部行政

助理參加，每周一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理工作的落實(shí)情況。護(hù)

理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室進(jìn)行

檢查。

2）由科護(hù)士長組織的護(hù)理查房：各臨床科室護(hù)士長參加，每周至少一次，

有重點(diǎn)地交叉檢查本科各臨床科室護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃

貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進(jìn)工作落實(shí)情況。

（二）三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

參照三級(jí)醫(yī)師杳房制度，建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。

1.護(hù)理查房主要對(duì)象

所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變

化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢杳治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊?、

診斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如趺倒、墜床、走失、自殺

等）的高?；颊叩取?/p>

2.護(hù)理查房的目的

1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和

質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。

2）建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專

市第一人民醫(yī)院2021年10月

業(yè)能力。

3）建立臨床護(hù)上分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。

4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。

5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。

3.護(hù)理查房的方法和步驟

1）查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。

查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用

具等。請(qǐng)陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。

2）查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效

果向護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者的情況和

護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)

理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“專科護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上

級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理.管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問.責(zé)任

護(hù)士要做查房筆記。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)

可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組

長向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。

4）查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。對(duì)護(hù)

理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房

記錄本上。組長督促、檢查落實(shí)情況。

5）護(hù)理部主任定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。

4.護(hù)理查房內(nèi)容

檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理要求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢

查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

1）一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)上查房）

對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師：對(duì)危急重癥患者密切

觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他專科提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、

檢杳所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單，對(duì)重危、疑難待

診、新入院、手術(shù)前后及恃殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及

市第一人民醫(yī)院2021年10月

治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑決行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，

征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)

理記錄中，井注明“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上

級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。

2）二級(jí)查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行

情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患者、危重、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討

論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員的

病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所

管患者的護(hù)理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和

查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

3）三級(jí)查房（護(hù)士長/?？谱o(hù)士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、

護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽杳病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量

指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教

學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)杳房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)

所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，/解生活和一般狀況，并全面

查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。

5.護(hù)理查房要求

1）科（區(qū)）護(hù)士長/?？谱o(hù)士、護(hù)理組長每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)

上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作

提出指導(dǎo)性意見。

2）責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每

班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后

立即進(jìn)行。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查

房申請(qǐng)。

3）查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時(shí);要本

著“三嚴(yán)，，（嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密）原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主。

上級(jí)護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

4）任何人不能干擾查房時(shí)間（緊急搶救、會(huì)診、手術(shù)除外）。

5）查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人（三級(jí)查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理

記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左

側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按順序進(jìn)出。

6）查房時(shí)必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，

不得接電話、會(huì)客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。

7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

8）查房時(shí)，對(duì)病員要熱情親切，態(tài)度和潟，耐心聽取患者的主訴和意見，

避免有礙病員的語言和舉動(dòng)。為患者查體時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。

9）護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時(shí)可在病室外進(jìn)行。

（三）護(hù)理教學(xué)查房制度

1.臨床護(hù)理技能查房

觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)

用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可

成為教師角色，參加的人員均為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)

施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2.典型護(hù)理案例查房

由臨床科室的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇

典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集

資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)

習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的

理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過程中規(guī)

范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。

3.臨床護(hù)理教學(xué)查房

由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)利理論,

根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)王護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)

和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1~2次的臨床帶教查房，如操作

演示、案例點(diǎn)評(píng)、病例討論等。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

五、護(hù)理會(huì)診制度

在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時(shí).,

邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，保障臨床疑難重癥及實(shí)施新手術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。

1.護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)

凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理

會(huì)診。臨床科室收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長組織護(hù)理會(huì)診。

對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。

2.科間會(huì)診

由要求會(huì)診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)

單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后12小時(shí)內(nèi)完成（急會(huì)診者應(yīng)在2

小時(shí)內(nèi)完成），并書寫會(huì)診記錄。

3.科內(nèi)會(huì)診

由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。

4.院內(nèi)會(huì)診

由護(hù)士長提出申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)

理部主任或副主任主持。

5.會(huì)診人員

主持會(huì)診人員原則上應(yīng)具備?？谱o(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由被邀請(qǐng)科

室護(hù)士長指派人員參加。

6.會(huì)診要求

1）參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請(qǐng)科

室管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組長、

護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充。參加人員對(duì)病情、護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的

討論，并提出會(huì)診意見和建議。

2）原則上高級(jí)責(zé)任護(hù)士或副主任護(hù)師以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資

質(zhì)。申請(qǐng)會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。

3）進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可

能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

4）會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)上或臨床科室護(hù)上長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行

記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)?時(shí)難以解扶的問題可以立項(xiàng)專門研究。

5）會(huì)診結(jié)束后由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上

填寫會(huì)診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1.要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。

做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2.病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護(hù)病房或搶救室。

3.一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，

定期檢查，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。

護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4.工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作

技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5.當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶

救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行

各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后

方可搬動(dòng)。

8.及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束

后，所用藥品的安甑必須皙時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立

即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9.對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，因搶救

患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注

明。

10.及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。

11.搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

搶救乍藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級(jí)護(hù)理制度（2021年8月修訂）

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間,

醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工

作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)

護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

輸肉署的護(hù)繳別，應(yīng)結(jié)杳患頻情和生活白理著力7ADL作竊,并根

據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理。

（-）特級(jí)護(hù)理

1.特級(jí)護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護(hù)患者。

3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2.對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

5）保持患者的舒適和功能體位。

6）實(shí)施床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理

1.一級(jí)護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2.對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)

1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理.、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級(jí)護(hù)理

1.二級(jí)護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

2.對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)

1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級(jí)護(hù)理

1.三級(jí)護(hù)理的確定

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

具備以卜.情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2.對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)

1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝

通。

不良事件報(bào)告處理電I度（2021年8月修訂）

1.在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度及診療護(hù)理規(guī)范、常

規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2.各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)及時(shí)上報(bào)，并

積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均

應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

5.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科室領(lǐng)導(dǎo)、

總值班護(hù)士長，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日?qǐng)?bào)總護(hù)士長，總護(hù)士長報(bào)護(hù)理部。

6.各科室認(rèn)真在網(wǎng)上填報(bào)“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，由當(dāng)事人登記發(fā)生不良事

件的經(jīng)過、分析原因、后果，護(hù)士長負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查

研究，組織科內(nèi)討論。對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層

級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真?實(shí)原囚并提出改進(jìn)意見或方案，填寫在護(hù)

理不良事件報(bào)告表上提交總護(hù)士長，總護(hù)士長要對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意

見，并在一周內(nèi)將報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。

7.對(duì)造成不良影響的護(hù)理不良事件，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。護(hù)理部組織護(hù)理

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員公對(duì)事件進(jìn)行分析討論，提交處理意見。

8.發(fā)生不良事件后，護(hù)士長要跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安

全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

9.建立主動(dòng)上報(bào)不良事件獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)

定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予相應(yīng)處理。

10.不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均需填寫'壓瘡報(bào)告單”；護(hù)理事

故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

九、患者告知制度

1.根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要

制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2.護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)

的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)

的配合。

3.患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒

絕治療。

4.護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不

宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5.護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說

明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語言。對(duì)語言理解有困難的患者，宜

使用文字或圖示。

6.告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見應(yīng)予以確

認(rèn)，并記錄于病歷之中。

7.當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教育，

應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8.患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦好相關(guān)手續(xù)。

9.患者入院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)

定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10.應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向告知患者及家屬約束的目的，經(jīng)家屬或患者同

意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11.因病情危重，患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及

家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

12.護(hù)上操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對(duì)待患者，熟練各項(xiàng)操作技術(shù)，

盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇?，?yīng)禮貌道歉,

取得患者諒解。

13.患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此

告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以

征得同意U

14.各?？埔鶕?jù)本?？撇僮鞯奶攸c(diǎn)，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥?/p>

意書。

一、護(hù)理文書書寫制度

1.臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖

表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評(píng)估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題

而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法利益，減少

醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、

手術(shù)安全核對(duì)單等。

2.護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3.護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理

措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者

提供護(hù)理記錄。

重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入

量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄等。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

必要時(shí)可以選擇使用"?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)

理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施的內(nèi)容。

4.護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范，反映

護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文

字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確、簡明扼要。

5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、

可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原

來的字跡。

6.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯

名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7.護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪

畫用藍(lán)色及紅色。

8.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期

護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生

效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)

理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

9.護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的

特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治

療護(hù)理效果。

10.調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)

間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)