第十一章 肝性腦病課件

11第十一章肝性腦病肝性腦

病

11第十一章肝性腦病課時(shí)目標(biāo):說出肝性腦病的概念。列出肝性腦病的原因及誘因。簡述肝性腦病的主要發(fā)生機(jī)制。

11第十一章肝性腦病概念：是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積，臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最終出現(xiàn)肝性昏迷。這種繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。

11第十一章肝性腦病肝性腦病的病因和分類

11第十一章肝性腦病一、病因：

以晚期肝硬化最常見。

11第十一章肝性腦病二、分類（一）根據(jù)原因不同分1．內(nèi)源性肝性腦病：肝細(xì)胞廣泛壞死發(fā)展而來，毒性物質(zhì)未能解毒即進(jìn)入體循環(huán)。2．外源性肝性腦?。洪T脈高壓癥發(fā)展而來，門—體靜脈分流，有腸道吸收的毒性物質(zhì)饒過肝即進(jìn)入體循環(huán)。（二）根據(jù)發(fā)生速度分1．急性2．慢性11第十一章肝性腦?。ㄈ┡R床分期一期：輕微神經(jīng)精神癥狀二期：上述癥狀加重三期：明顯精神錯(cuò)亂四期：意識喪失，進(jìn)入昏迷11第十一章肝性腦病不能被機(jī)體有效清除的代謝毒物和通過分流未經(jīng)肝臟處理的毒性物質(zhì)，進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。

病理生理基礎(chǔ)：肝功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立。

肝性腦病的發(fā)生機(jī)制

11第十一章肝性腦病氨中毒學(xué)說

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

血漿氨基酸失衡

其他毒性物質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用

11第十一章肝性腦病根據(jù)：臨床上60－80％的肝硬化和肝性腦病患者可檢測到血氨增高，經(jīng)降血氨治療后，其肝性腦病的癥狀明顯得到緩解，表明血氨增高對肝性腦病的發(fā)生發(fā)展起十分重要作用。

11第十一章肝性腦病11第十一章肝性腦病肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)

OCT：鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶

CPS：氨基甲酰磷酸合成酶

11第十一章肝性腦病一、氨中毒學(xué)說

（一）血氨升高的原因1．氨清除不足（1）肝功能障礙→肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損→ATP↓→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨升高（2）門—體靜脈分流→腸道吸收的氨未經(jīng)肝清除進(jìn)入體循環(huán)→血氨升高11第十一章肝性腦病2．氨生成過多（1）上消化道出血→血液蛋白質(zhì)在腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)氨↑（2）門靜脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫，膽汁分泌↓→細(xì)菌繁殖→產(chǎn)氨↑（3）肝硬化→功能性腎衰→氮質(zhì)血癥，尿素彌散到胃腸→分解為氨（4）肌肉中腺苷酸分解為氨

11第十一章肝性腦?。ǘ┌睂δX組織的毒性作用1．干擾腦細(xì)胞的能量代謝2．干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡3．干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)

11第十一章肝性腦病1．干擾腦細(xì)胞的能量代謝干擾葡萄糖生物氧化①氨抑制丙酮酸脫羧酶的活性，使乙酰CoA生成減少，影響三羧酸循環(huán)的正常進(jìn)行；11第十一章肝性腦?、谂cα-酮戊二酸結(jié)合，生成谷氨酸，同時(shí)又使還原型輔酶Ⅰ（NADH）轉(zhuǎn)變?yōu)镹AD+，消耗大量α-酮戊二酸和還原型輔酶Ⅰ（NADH），造成ATP產(chǎn)生不足；③氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺的過程中又消耗大量的ATP

11第十一章肝性腦病2．干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡興奮性遞質(zhì)（谷氨酸、乙酰膽堿）減少；抑制性遞質(zhì)（谷氨酰胺、γ－氨基丁酸）增多

11第十一章肝性腦病3．干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)

干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，與K+有競爭作用，影響Na+、K+在神經(jīng)細(xì)胞膜上的正常分布，干擾神經(jīng)傳導(dǎo)活動。

11第十一章肝性腦病二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

（一）假性神經(jīng)遞質(zhì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)遞質(zhì)較多，主要去甲腎上腺素和多巴胺，他們在維持腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)的喚醒功能上具有重要作用，若其被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代則大腦皮質(zhì)轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)。11第十一章肝性腦病苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇氨腸內(nèi)細(xì)菌脫羧酶腦內(nèi)β羥化酶酪氨酸酪胺羥苯乙醇氨

11第十一章肝性腦病11第十一章肝性腦?。ǘ┌崩宜幔阂种菩陨窠?jīng)遞質(zhì)生理情況下，外周血中的氨酪酸不能通過血—腦屏障。肝功能衰竭時(shí)，腸道分解腸源性氨酪酸能力減弱而使血中氨酪酸增高，通過血—腦屏障，與受體結(jié)合發(fā)揮抑制作用。11第十一章肝性腦病三、血漿氨基酸失衡：正常情況下，血漿中支鏈氨基酸(BCAA)（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等）與芳香族氨基酸(AAA)（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等）的比值接近3～3.5，肝功能障礙時(shí)，兩者比值可降至0.6～1.2。

11第十一章肝性腦病原因：胰島素與胰高血糖素的比值下降→機(jī)體（肌肉和肝臟）分解代謝增強(qiáng)→大量芳香族氨基酸釋放入血（肝臟分解能力降低）→血漿芳香族氨基酸含量增高；

胰島素增加肌肉和脂肪組織對支鏈氨基酸的攝取和利用→血漿中支鏈氨基酸含量下降。

11第十一章肝性腦病芳香族氨基酸和支鏈氨基酸均為電中性氨基酸，兩者借助同一種載體通過血腦屏障。當(dāng)血漿中BCAA/AAA比值下降時(shí)，則AAA競爭進(jìn)入腦組織增多。苯丙氨酸、酪氨酸在腦內(nèi)經(jīng)脫羧酶和β－羥化酶的作用下，分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，造成腦內(nèi)這些假性神經(jīng)遞質(zhì)明顯增多，從而干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)的功能。

11第十一章肝性腦病

色氨酸在羥化酶和脫羧酶的作用下，生成大量的5－羥色胺（5-HT）。5-HT使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能抑制酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?；同時(shí)5-HT也可作為假性神經(jīng)遞質(zhì)被腎上腺素能神經(jīng)元攝取、儲存、釋放，干擾腦細(xì)胞的功能。11第十一章肝性腦病11第十一章肝性腦病肝性腦病的誘因消化道出血食管下端和胃底部靜脈曲張發(fā)生上消化道出血。堿中毒呼吸性和代謝性堿中毒促進(jìn)氨的生成與吸收。感染細(xì)菌及其毒素加重肝實(shí)質(zhì)損傷。腎功能障礙血中有毒物質(zhì)增多。高蛋白飲食蛋白被腸道細(xì)菌分解，產(chǎn)生大量氨及有毒物質(zhì)。鎮(zhèn)靜劑安定及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。11第十一章肝性腦病防治原則1．消除誘因2．降低血氨3．恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能4．恢復(fù)血漿氨基酸的