2024年醫(yī)療福利使用確認書3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年醫(yī)療福利使用確認書本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1合同雙方名稱1.2合同雙方地址1.3合同雙方聯(lián)系方式2.醫(yī)療福利項目概述2.1福利種類2.2福利范圍2.3福利期限3.福利使用規(guī)則3.1使用條件3.2使用流程3.3使用限制4.福利費用及支付方式4.1費用標準4.2支付方式4.3付款時間5.福利使用記錄與查詢5.1記錄方式5.2查詢途徑5.3記錄保存期限6.福利變更與終止6.1變更條件6.2變更程序6.3終止條件6.4終止程序7.違約責任7.1違約情形7.2違約責任7.3違約處理8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構8.3爭議解決程序9.保密條款9.1保密內容9.2保密期限9.3保密責任10.法律適用10.1適用法律10.2法院管轄11.合同生效與解除11.1生效條件11.2解除條件11.3解除程序12.其他約定事項12.1合同附件12.2通知送達12.3合同附件13.合同簽署13.1簽署日期13.2簽署地點13.3簽署代表14.合同附件第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.2合同雙方地址：甲方地址為【甲方詳細地址】，乙方地址為【乙方詳細地址】。1.3合同雙方聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系方式為【甲方聯(lián)系電話及郵箱】，乙方聯(lián)系方式為【乙方聯(lián)系電話及郵箱】。2.醫(yī)療福利項目概述2.1福利種類：本合同約定的醫(yī)療福利項目包括但不限于門診、住院、藥品費用報銷等。2.2福利范圍：福利范圍覆蓋乙方及其直系親屬，具體人員名單見附件一。2.3福利期限：本合同自簽訂之日起生效，至【福利期限】年【月】日止。3.福利使用規(guī)則3.1使用條件：乙方及其直系親屬在符合國家及本合同約定的醫(yī)療福利政策的前提下，可享受本合同約定的福利。3.2使用流程：乙方及其直系親屬在享受福利前，需向甲方提交相關醫(yī)療證明及費用單據，經甲方審核后進行報銷。3.3使用限制：本合同約定的醫(yī)療福利不得用于非法用途，不得轉讓、轉借或抵扣。4.福利費用及支付方式4.1費用標準：本合同約定的醫(yī)療福利費用按照國家及地方相關政策執(zhí)行，具體標準見附件二。4.2支付方式：甲方將按照約定的支付方式，在每月【具體日期】前支付乙方當月應享有的醫(yī)療福利費用。4.3付款時間：乙方應在每月【具體日期】前將上月發(fā)生的醫(yī)療費用單據提交給甲方。5.福利使用記錄與查詢5.1記錄方式：甲方將對乙方及其直系親屬使用醫(yī)療福利的情況進行詳細記錄，并存檔備查。1.甲方服務2.甲方官方網站3.甲方授權的查詢系統(tǒng)5.3記錄保存期限：甲方將保存乙方及其直系親屬的醫(yī)療福利使用記錄不少于【記錄保存期限】年。6.福利變更與終止6.1變更條件：在合同有效期內，如國家及地方相關政策發(fā)生變化，甲方有權對本合同約定的福利進行相應調整。6.2變更程序：甲方將在變更前通知乙方，并征求乙方的意見。1.合同期限屆滿；2.甲方或乙方單方面解除合同；3.因不可抗力導致合同無法履行。6.4終止程序：合同終止前，甲方應向乙方結算剩余福利費用。合同終止后，甲方不再承擔任何責任。8.爭議解決8.1爭議解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權將爭議提交至【爭議解決機構所在地】的【仲裁委員會】仲裁。8.2爭議解決機構：本合同的爭議解決機構為【仲裁委員會名稱】。8.3爭議解決程序：爭議提交仲裁后，仲裁委員會應根據《中華人民共和國仲裁法》及相關法律法規(guī)進行審理，并作出裁決。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均有約束力。9.保密條款9.1保密內容：本合同內容、雙方商業(yè)秘密及涉及本合同的其他保密信息。9.2保密期限：本合同的保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后【保密期限】年。9.3保密責任：雙方對本合同保密內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。10.法律適用10.1適用法律：本合同的訂立、效力、解釋、履行、變更、解除及終止均適用中華人民共和國法律。10.2法院管轄：本合同的爭議解決如需訴訟，應由合同簽訂地人民法院管轄。11.合同生效與解除11.1生效條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。1.合同期限屆滿；2.雙方協(xié)商一致解除；3.因不可抗力導致合同無法履行；4.一方違約，經另一方書面通知后【違約方】未在合理期限內糾正。11.3解除程序：任何一方要求解除本合同時，應提前【提前通知期限】書面通知對方，并按約定程序處理善后事宜。12.其他約定事項12.1合同附件：本合同附件一為乙方及其直系親屬名單，附件二為醫(yī)療福利費用標準。12.2通知送達：除本合同另有約定外，任何一方以書面形式發(fā)出的通知，自通知發(fā)出之日起【通知生效期限】內視為送達。12.3合同附件：本合同附件三為【其他約定事項內容】。13.合同簽署13.1簽署日期：本合同于【簽署日期】簽訂。13.2簽署地點：本合同于【簽署地點】簽訂。13.3簽署代表：甲方代表簽名：【甲方代表簽名】，乙方代表簽名：【乙方代表簽名】。14.合同附件14.1附件一：乙方及其直系親屬名單14.2附件二：醫(yī)療福利費用標準14.3附件三：其他約定事項內容第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義：在本合同中，“第三方”指除甲乙雙方以外的，為履行本合同提供專業(yè)服務、中介、咨詢或其他相關服務的任何個人、法人或其他組織。1.本合同履行過程中，需要第三方提供專業(yè)服務或技術支持；2.甲乙雙方協(xié)商一致，認為引入第三方有助于提高合同履行的效率或質量。16.第三方責任與權利16.1第三方責任：第三方在履行本合同過程中，應遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)標準及本合同的約定，對其提供的服務質量、安全及合法性承擔責任。16.2第三方權利：第三方有權根據其服務內容收取合理費用，并享有合同履行過程中的知情權、參與權及相應的合法權益。17.第三方介入程序17.1第三方選擇：甲乙雙方應共同協(xié)商確定第三方，并簽訂相應的合作協(xié)議。17.2第三方合作協(xié)議：第三方合作協(xié)議應明確第三方的服務內容、質量標準、費用及違約責任等內容。18.第三方責任限額18.1責任限額定義：本合同約定的第三方責任限額指第三方因違反本合同約定或其提供的服務導致甲乙雙方損失，第三方應承擔的最高賠償責任。18.2責任限額確定：第三方責任限額應根據第三方的服務性質、服務質量及可能產生的風險等因素由甲乙雙方協(xié)商確定，并在第三方合作協(xié)議中明確。18.3超額賠償：若第三方因違反本合同約定或其提供的服務導致甲乙雙方損失超過責任限額，超出部分由甲乙雙方自行承擔。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1責任劃分：第三方在本合同履行過程中的責任僅限于其提供的服務范圍，甲乙雙方應對其自身的責任承擔連帶責任。19.2爭議處理：若第三方與其他方發(fā)生爭議，甲乙雙方應協(xié)助第三方解決爭議，并承擔相應的法律責任。19.3信息保密：第三方及其工作人員應遵守本合同約定的保密條款，對甲乙雙方的信息保密。20.第三方變更與退出20.1變更條件：甲乙雙方可協(xié)商一致變更第三方的服務內容、費用及責任限額等。1.第三方無法繼續(xù)履行本合同約定的服務；2.第三方被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或被責令停止經營；3.甲乙雙方協(xié)商一致同意第三方退出。20.3退出程序：第三方退出本合同時，應提前【退出通知期限】書面通知甲乙雙方，并按約定程序處理善后事宜。21.合同補充條款21.1本合同如有未盡事宜，甲乙雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。21.2本合同及其補充協(xié)議的修訂、變更或解除，均應以書面形式進行，并由甲乙雙方簽字蓋章確認。22.合同解釋22.1本合同的解釋以中文為準，甲乙雙方對本合同的理解如有爭議，應以合同為準。23.合同附件23.1第三方合作協(xié)議23.2第三方責任限額協(xié)議第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：乙方及其直系親屬名單要求：詳細列出乙方及其直系親屬的姓名、關系、身份證號碼、聯(lián)系方式等信息。說明：本附件作為福利使用范圍的依據，需確保信息的準確性。2.附件二：醫(yī)療福利費用標準要求：列出各類醫(yī)療福利項目的費用標準，包括但不限于門診費用、住院費用、藥品費用等。說明：本附件作為福利費用計算的依據，需確保標準的明確性和準確性。3.附件三：第三方合作協(xié)議要求：詳細說明第三方提供的服務內容、質量標準、費用及違約責任等內容。說明：本附件作為第三方介入的依據，需確保合作協(xié)議的完整性和有效性。4.附件四：第三方責任限額協(xié)議要求：明確第三方責任限額的具體金額，以及超出責任限額時的賠償方式。說明：本附件作為第三方責任限制的依據，需確保限額的合理性和可操作性。5.附件五：爭議解決機構協(xié)議要求：詳細說明爭議解決機構的名稱、地址、聯(lián)系方式及爭議解決程序。說明：本附件作為爭議解決方式的依據，需確保爭議解決機構的權威性和專業(yè)性。6.附件六：保密協(xié)議要求：明確保密內容的范圍、保密期限及違約責任。說明：本附件作為保密條款的依據，需確保保密內容的全面性和保密期限的合理性。7.附件七：其他約定事項協(xié)議要求：列出合同中約定的其他事項，如通知送達方式、合同終止條件等。說明：本附件作為合同其他約定事項的依據，需確保事項的明確性和可操作性。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：乙方未按時提交醫(yī)療費用單據。責任認定：乙方應承擔延遲提交費用單據所導致的額外費用，并可能受到甲方警告或暫停福利服務的處理。2.違約行為：第三方未按約定提供專業(yè)服務。責任認定：第三方應承擔因其服務質量問題導致的甲乙雙方損失，并可能面臨終止合作或賠償損失的處理。3.違約行為：甲方未按約定支付福利費用。責任認定：甲方應承擔因延遲支付福利費用而導致的乙方損失，并可能面臨違約金或賠償損失的處理。4.違約行為：乙方及其直系親屬未按約定使用醫(yī)療福利。責任認定：乙方及其直系親屬應承擔因濫用醫(yī)療福利而導致的損失，并可能面臨福利取消或限制的處理。5.違約行為：第三方泄露甲乙雙方商業(yè)秘密。責任認定：第三方應承擔因泄露商業(yè)秘密而導致的甲乙雙方損失，并可能面臨終止合作或法律追究的處理。全文完。2024年醫(yī)療福利使用確認書1本合同目錄一覽1.合同簽訂雙方基本信息1.1雙方名稱1.2法定代表人/負責人姓名1.3聯(lián)系人姓名1.4聯(lián)系電話1.5通信地址1.6郵政編碼2.合同簽訂日期3.合同有效期4.醫(yī)療福利項目及標準4.1醫(yī)療保險4.1.1醫(yī)保類型4.1.2醫(yī)保報銷比例4.1.3醫(yī)保報銷范圍4.2重疾保險4.2.1重疾種類4.2.2保險金額4.2.3保險期限4.3意外傷害保險4.3.1意外傷害種類4.3.2保險金額4.3.3保險期限4.4生育保險4.4.1生育費用報銷范圍4.4.2生育費用報銷比例4.4.3生育保險待遇5.醫(yī)療福利費用承擔方式5.1費用支付方式5.2費用支付時間5.3費用支付金額5.4費用支付方式變更6.醫(yī)療福利使用及報銷流程6.1醫(yī)療福利使用條件6.2醫(yī)療福利報銷條件6.3醫(yī)療福利報銷所需材料6.4醫(yī)療福利報銷流程6.5醫(yī)療福利報銷時限6.6醫(yī)療福利報銷爭議處理7.醫(yī)療福利費用結算7.1費用結算方式7.2費用結算時間7.3費用結算金額7.4費用結算爭議處理8.醫(yī)療福利變更及終止8.1醫(yī)療福利變更條件8.2醫(yī)療福利變更流程8.3醫(yī)療福利終止條件8.4醫(yī)療福利終止流程9.違約責任9.1雙方違約責任9.2違約賠償10.爭議解決方式10.1爭議解決途徑10.2爭議解決機構10.3爭議解決期限11.合同生效及解除11.1合同生效條件11.2合同解除條件11.3合同解除流程12.合同附件12.1附件一：醫(yī)療福利項目及標準明細表12.2附件二：醫(yī)療福利費用支付明細表12.3附件三：醫(yī)療福利使用及報銷流程圖12.4附件四：其他相關文件13.合同簽訂及生效13.1合同簽訂地點13.2合同生效日期13.3合同簽訂人員簽字14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.合同簽訂雙方基本信息1.1雙方名稱甲方：公司乙方：員工1.2法定代表人/負責人姓名甲方：乙方：1.3聯(lián)系人姓名甲方：乙方：趙六1.4聯(lián)系電話甲方方：139000000001.5通信地址甲方：市區(qū)路號乙方：市區(qū)路號1.6郵政編碼甲方：100000乙方：1000002.合同簽訂日期2024年1月1日3.合同有效期自2024年1月1日起至2024年12月31日止4.醫(yī)療福利項目及標準4.1醫(yī)療保險4.1.1醫(yī)保類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險4.1.2醫(yī)保報銷比例在職員工報銷比例為90%，退休員工報銷比例為95%4.1.3醫(yī)保報銷范圍符合國家基本醫(yī)療保險目錄范圍內的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費用5.醫(yī)療福利費用承擔方式5.1費用支付方式甲方承擔乙方醫(yī)保費用，乙方個人承擔部分由工資中扣除5.2費用支付時間每月5日前支付上一個月的醫(yī)保費用5.3費用支付金額根據國家規(guī)定及甲方實際情況確定5.4費用支付方式變更如遇國家政策調整或甲方經營狀況發(fā)生變化，雙方可協(xié)商變更費用支付方式6.醫(yī)療福利使用及報銷流程6.1醫(yī)療福利使用條件乙方在合同有效期內，符合國家及甲方規(guī)定的醫(yī)療保險使用條件6.2醫(yī)療福利報銷條件乙方在合同有效期內，使用醫(yī)療保險后，符合國家及甲方規(guī)定的報銷條件6.3醫(yī)療福利報銷所需材料1.醫(yī)?？?.醫(yī)療費用收據3.醫(yī)療費用明細清單6.4醫(yī)療福利報銷流程1.乙方將報銷材料提交至甲方2.甲方審核報銷材料3.甲方支付報銷費用6.5醫(yī)療福利報銷時限自報銷材料提交之日起，甲方應在15個工作日內完成報銷7.醫(yī)療福利費用結算7.1費用結算方式甲方通過銀行轉賬方式結算醫(yī)療福利費用7.2費用結算時間每月20日前結算上一個月的醫(yī)療福利費用7.3費用結算金額根據實際發(fā)生費用及國家規(guī)定計算7.4費用結算爭議處理如遇費用結算爭議，雙方應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成可提交仲裁或訴訟解決8.醫(yī)療福利變更及終止8.1醫(yī)療福利變更條件8.1.1國家政策調整8.1.2甲方經營狀況發(fā)生變化8.2醫(yī)療福利變更流程8.2.1雙方協(xié)商一致8.2.2修改合同內容8.2.3簽署變更協(xié)議8.3醫(yī)療福利終止條件8.3.1合同到期8.3.2乙方離職8.3.3甲方破產或解散8.4醫(yī)療福利終止流程8.4.1雙方確認終止8.4.2解除合同8.4.3結算剩余福利9.違約責任9.1雙方違約責任9.1.1甲方違約9.1.1.1未按時支付醫(yī)療福利費用9.1.1.2未履行合同約定的其他義務9.1.2乙方違約9.1.2.1未按時繳納個人應承擔的醫(yī)療保險費用9.1.2.2惡意報銷或偽造報銷材料9.2違約賠償9.2.1甲方違約賠償9.2.1.1支付違約金9.2.1.2賠償乙方因此遭受的損失9.2.2乙方違約賠償9.2.2.1支付違約金9.2.2.2賠償甲方因此遭受的損失10.爭議解決方式10.1爭議解決途徑10.1.1友好協(xié)商10.1.2仲裁10.1.3訴訟10.2爭議解決機構10.2.1甲方所在地仲裁委員會10.2.2人民法院10.3爭議解決期限10.3.1自爭議發(fā)生后30日內解決10.3.2仲裁或訴訟期限按相關法律規(guī)定11.合同生效及解除11.1合同生效條件雙方簽署并加蓋公章后生效11.2合同解除條件11.2.1雙方協(xié)商一致11.2.2合同到期11.2.3乙方離職11.3合同解除流程11.3.1提前通知對方11.3.2結算剩余福利11.3.3歸還相關資料12.合同附件12.1附件一：醫(yī)療福利項目及標準明細表12.2附件二：醫(yī)療福利費用支付明細表12.3附件三：醫(yī)療福利使用及報銷流程圖12.4附件四：其他相關文件13.合同簽訂及生效13.1合同簽訂地點市區(qū)路號13.2合同生效日期2024年1月1日13.3合同簽訂人員簽字甲方代表：乙方代表：14.其他約定事項14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。14.3本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1本合同中“第三方”指非合同雙方當事人，但與合同履行有直接關聯(lián)的機構或個人，包括但不限于醫(yī)療服務提供方、保險代理、審計機構、法律顧問等。15.2第三方介入原因15.2.1甲方或乙方在履行合同過程中，可能需要第三方提供專業(yè)服務或協(xié)助。15.2.2爭議解決過程中，可能需要第三方作為仲裁人或調解人。15.3第三方介入流程15.3.1甲方或乙方提出需要第三方介入的書面申請。15.3.2雙方協(xié)商確定第三方人選及介入方式。15.3.3第三方接受委托，并簽署相關協(xié)議或文件。15.4第三方職責15.4.1第三方應遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，獨立、公正地履行職責。15.4.2第三方應保守合同雙方的商業(yè)秘密和隱私。15.5第三方費用15.5.1第三方費用由甲方或乙方承擔，或按雙方協(xié)商的方式承擔。15.5.2第三方費用應在合同約定的時間內支付。16.第三方責任限額16.1第三方責任限額定義16.1.1本合同中“第三方責任限額”指第三方因履行合同過程中產生的違約行為，導致甲方或乙方遭受損失時，第三方應承擔的最高賠償金額。16.2第三方責任限額確定16.2.1第三方責任限額應根據第三方提供服務的性質、規(guī)模、預期風險等因素確定。16.2.2第三方責任限額應在第三方協(xié)議或文件中明確約定。16.3第三方責任限額執(zhí)行16.3.1第三方在履行合同過程中，如發(fā)生違約行為，應按照約定的責任限額承擔賠償責任。16.3.2如第三方責任限額不足以覆蓋甲方或乙方的損失，甲方或乙方有權要求第三方承擔超出責任限額的額外賠償責任。17.甲乙方根據本合同有第三方介入時需增加的額外條款17.1甲方額外條款17.1.1甲方應確保第三方具備履行合同所需的專業(yè)能力和資質。17.1.2甲方應監(jiān)督第三方履行合同情況，確保其按照約定履行職責。17.2乙方額外條款17.2.1乙方應積極配合第三方履行合同，提供必要的信息和協(xié)助。17.2.2乙方應監(jiān)督第三方履行合同情況，確保其按照約定履行職責。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方18.1.1第三方與甲方之間應簽訂獨立的協(xié)議，明確雙方的權利和義務。18.1.2第三方應向甲方報告其履行合同的情況，并接受甲方的監(jiān)督。18.2第三方與乙方18.2.1第三方與乙方之間應簽訂獨立的協(xié)議，明確雙方的權利和義務。18.2.2第三方應向乙方報告其履行合同的情況，并接受乙方的監(jiān)督。18.3第三方與其他方18.3.1第三方與其他方之間無直接合同關系，但應遵守相關法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。18.3.2第三方與其他方之間發(fā)生爭議，應通過協(xié)商或仲裁解決。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療福利項目及標準明細表要求：詳細列出所有醫(yī)療福利項目，包括但不限于醫(yī)療保險、重疾保險、意外傷害保險、生育保險等，以及每個項目的具體標準，如保險金額、報銷比例、報銷范圍等。說明：此附件用于明確雙方對醫(yī)療福利項目的具體理解，作為合同的一部分。2.附件二：醫(yī)療福利費用支付明細表要求：記錄每月醫(yī)療福利費用的支付情況，包括支付金額、支付時間、支付方式等。說明：此附件用于雙方核對醫(yī)療福利費用的支付情況，確保雙方權益。3.附件三：醫(yī)療福利使用及報銷流程圖要求：以流程圖形式展示醫(yī)療福利的使用及報銷流程，包括提交材料、審核、支付等環(huán)節(jié)。說明：此附件用于雙方了解醫(yī)療福利的使用及報銷流程，提高效率。4.附件四：其他相關文件要求：包括但不限于第三方協(xié)議、爭議解決協(xié)議、補充協(xié)議等。說明：此附件用于補充合同中未明確的其他事項，確保合同的完整性。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按時支付醫(yī)療福利費用責任認定標準：根據合同約定，甲方應在每月5日前支付上一個月的醫(yī)保費用。示例說明：若甲方于每月6日支付上一個月的醫(yī)保費用，則構成違約。2.違約行為：乙方未按時繳納個人應承擔的醫(yī)療保險費用責任認定標準：乙方應在每月規(guī)定的時間內繳納個人應承擔的醫(yī)療保險費用。示例說明：若乙方于每月6日繳納個人應承擔的醫(yī)療保險費用，則構成違約。3.違約行為：第三方未按照合同約定履行職責責任認定標準：第三方應遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，獨立、公正地履行職責。示例說明：若第三方在履行合同過程中泄露甲方或乙方的商業(yè)秘密，則構成違約。4.違約行為：甲方或乙方未配合第三方履行合同責任認定標準：甲方或乙方應積極配合第三方履行合同，提供必要的信息和協(xié)助。示例說明：若甲方或乙方未提供第三方履行合同所需的信息，則構成違約。全文完。2024年醫(yī)療福利使用確認書2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1.甲方基本信息1.2.乙方基本信息2.合同簽訂時間及地點3.合同有效期限4.醫(yī)療福利內容概述4.1.醫(yī)療保險4.2.醫(yī)療保健服務4.3.醫(yī)療救助5.醫(yī)療福利使用規(guī)則5.1.使用范圍5.2.使用流程5.3.使用限制6.醫(yī)療費用結算方式6.1.費用承擔主體6.2.結算流程6.3.結算時間7.醫(yī)療福利變更及終止7.1.變更條件7.2.變更程序7.3.終止條件7.4.終止程序8.違約責任8.1.甲方違約責任8.2.乙方違約責任9.爭議解決方式9.1.爭議解決途徑9.2.爭議解決機構9.3.爭議解決費用10.合同解除條件11.合同生效條件12.合同附件12.1.附件一：醫(yī)療福利使用申請表12.2.附件二：醫(yī)療費用結算憑證12.3.附件三：其他相關文件13.合同簽署13.1.簽署日期13.2.簽署地點13.3.簽署人員14.合同附件清單14.1.附件一：醫(yī)療福利使用申請表14.2.附件二：醫(yī)療費用結算憑證14.3.附件三：其他相關文件第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1.甲方基本信息1.1.1.甲方名稱：1.1.2.甲方住所：1.1.3.甲方法定代表人：1.1.4.甲方聯(lián)系方式：1.2.乙方基本信息1.2.1.乙方名稱：1.2.2.乙方住所：1.2.3.乙方法定代表人：1.2.4.乙方聯(lián)系方式：2.合同簽訂時間及地點2.1.簽訂時間：____年____月____日2.2.簽訂地點：____市____區(qū)____路____號3.合同有效期限3.1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。3.2.合同有效期為____年，自____年____月____日至____年____月____日。4.醫(yī)療福利內容概述4.1.醫(yī)療保險4.1.1.乙方為甲方提供基本醫(yī)療保險，覆蓋范圍包括門診、住院、特殊病種等。4.1.2.醫(yī)療保險費用由乙方承擔，甲方按月繳納保險費。4.2.醫(yī)療保健服務4.2.1.乙方為甲方提供年度體檢、健康咨詢等服務。4.2.2.甲方享受乙方提供的醫(yī)療保健服務時，需提前預約。4.3.醫(yī)療救助4.3.1.乙方對甲方因重大疾病或意外事故導致的醫(yī)療費用，提供一定比例的救助。4.3.2.醫(yī)療救助申請需提供相關證明材料，經乙方審核通過后，方可享受。5.醫(yī)療福利使用規(guī)則5.1.使用范圍5.1.1.甲方在乙方指定的醫(yī)療機構享受醫(yī)療福利。5.1.2.甲方在享受醫(yī)療福利時，需遵守醫(yī)療機構的規(guī)定。5.2.使用流程5.2.1.甲方在就診前需提前預約。5.2.2.甲方在就診時需出示相關證件，并填寫就診登記表。5.3.使用限制5.3.1.甲方不得濫用醫(yī)療福利，造成乙方損失。5.3.2.甲方在享受醫(yī)療福利時，不得轉借他人使用。6.醫(yī)療費用結算方式6.1.費用承擔主體6.1.1.醫(yī)療保險費用由乙方承擔。6.1.2.乙方對甲方因重大疾病或意外事故導致的醫(yī)療費用，提供一定比例的救助。6.2.結算流程6.2.1.甲方在就診后，將醫(yī)療費用發(fā)票及相關材料提交給乙方。6.2.2.乙方在收到材料后，進行審核并結算費用。6.3.結算時間6.3.1.乙方在收到甲方提交的材料后，____個工作日內完成費用結算。7.醫(yī)療福利變更及終止7.1.變更條件7.1.1.甲方因個人原因需要變更醫(yī)療福利內容，需提前____個工作日向乙方提出申請。7.1.2.乙方在收到甲方申請后，____個工作日內給予答復。7.2.變更程序7.2.1.甲方與乙方協(xié)商一致后，簽訂變更協(xié)議。7.2.2.乙方在變更協(xié)議簽訂后，____個工作日內對甲方的醫(yī)療福利進行變更。7.3.終止條件7.3.1.合同有效期內，如發(fā)生不可抗力因素，導致合同無法繼續(xù)履行，可提前終止。7.3.2.甲方違反合同約定，乙方有權解除合同。7.4.終止程序7.4.1.合同終止前，雙方應就合同終止事宜進行協(xié)商。7.4.2.合同終止后，雙方應就合同履行情況進行清算。8.違約責任8.1.甲方違約責任8.1.1.如甲方未按時繳納保險費，乙方有權暫?；蚪K止甲方的醫(yī)療福利。8.1.2.如甲方濫用醫(yī)療福利，乙方有權追回相應費用，并保留追究甲方法律責任的權利。8.2.乙方違約責任8.2.1.如乙方未按照約定提供醫(yī)療福利，甲方有權要求乙方承擔相應的賠償責任。8.2.2.如乙方未按時結算醫(yī)療費用，甲方有權要求乙方支付違約金，并承擔相應的利息。9.爭議解決方式9.1.爭議解決途徑9.1.1.雙方應友好協(xié)商解決合同履行過程中的爭議。9.1.2.若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2.爭議解決機構9.2.1.雙方同意將爭議提交至合同簽訂地的人民法院管轄。9.3.爭議解決費用9.3.1.爭議解決過程中產生的所有費用，由敗訴方承擔。10.合同解除條件10.1.合同解除情形10.1.1.合同到期后，雙方無續(xù)約意向的；10.1.2.發(fā)生不可抗力，致使合同無法繼續(xù)履行的；10.1.3.一方違約，經另一方書面通知后____個工作日內未采取補救措施的。11.合同生效條件11.1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。12.合同附件12.1.附件一：醫(yī)療福利使用申請表12.2.附件二：醫(yī)療費用結算憑證12.3.附件三：其他相關文件13.合同簽署13.1.簽署日期：____年____月____日13.2.簽署地點：____市____區(qū)____路____號13.3.簽署人員：甲方（蓋章）：________________________乙方（蓋章）：________________________14.合同附件清單14.1.附件一：醫(yī)療福利使用申請表14.2.附件二：醫(yī)療費用結算憑證14.3.附件三：其他相關文件（包括但不限于：體檢報告、診斷證明、醫(yī)療費用清單等）第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1.定義15.1.1.第三方是指本合同簽訂后，經雙方同意加入合同，對合同內容或履行具有權利義務的第三方主體。15.2.介入條件15.2.1.第三方介入需經甲乙雙方書面同意。15.2.2.第三方介入后，需簽訂補充協(xié)議，明確各方的權利義務。16.第三方責任16.1.第三方在合同中的責任16.1.1.第三方在合同中的責任應與其在合同中的權利相對應。16.1.2.第三方在合同中的違約責任，按照合同約定承擔。17.第三方權利17.1.第三方在合同中的權利17.1.1.第三方在合同中的權利應與其在合同中的義務相對應。17.1.2.第三方在合同中的權利，包括但不限于知情權、參與權、監(jiān)督權等。18.第三方介入后的合同修改18.1.修改內容18.1.1.第三方介入后，合同內容可根據實際情況進行修改。18.1.2.修改內容需經甲乙雙方和第三方書面同意。19.第三方介入后的合同履行19.1.履行主體19.1.1.第三方介入后，合同履行主體包括甲乙雙方和第三方。19.2.履行方式19.2.1.合同履行方式按照合同約定執(zhí)行。19.2.2.第三方在合同履行中，應按照約定履行其義務。20.第三方介入后的爭議解決20.1.爭議解決機構20.1.1.第三方介入后的爭議，按照合同約定的爭議解決機構解決。20.2.爭議解決方式20.2.1.爭議解決