醫(yī)學(xué)教程 5思維障礙

思維障礙一、相關(guān)知識(shí)回顧思維人腦對(duì)客觀事物的間接概括的反映，人類認(rèn)識(shí)活動(dòng)的最高形式，使人們不僅能反映由感覺器官所直接感知的事物，而且能夠反映出事物間的內(nèi)在聯(lián)系。通過(guò)對(duì)事物的分析、比較、綜合、抽象和概括來(lái)進(jìn)行的，是一種用推理或判斷間接反映事物本質(zhì)的活動(dòng)。思維的特點(diǎn)連貫性邏輯性實(shí)踐性實(shí)際性目的性具體性二、思維障礙的定義由于某種外來(lái)的或體內(nèi)的有害因素的影響，破壞了人腦正常的活動(dòng)規(guī)律或擾亂了人的思維的邏輯進(jìn)程；在病理的基礎(chǔ)上倒退到低級(jí)的水平上進(jìn)行分析和綜合，抽象和概括，比較和聯(lián)想，形成一些反乎常人的邏輯概念，作出了違反常人邏輯的判斷和推理，從而喪失了正常的正確反映客觀現(xiàn)實(shí)的思維能力，對(duì)現(xiàn)實(shí)進(jìn)行了歪曲的反映。三、思維障礙的分類妄想（一）定義妄想是在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、錯(cuò)誤的判斷和推理。表現(xiàn)為病人對(duì)某種虛構(gòu)的不真實(shí)的思想內(nèi)容堅(jiān)信不移，病人的這些思想和信念，在內(nèi)容上是完全缺乏事實(shí)根據(jù)，完全違背思維的邏輯規(guī)律，甚至是極端荒誕無(wú)稽的。妄想（二）性質(zhì)①病理性的歪曲信念；②病態(tài)的推理和判斷。

妄想（三）特征①病態(tài)的堅(jiān)信。不能被說(shuō)服。盡管與事實(shí)不符但不能為事實(shí)所糾正。②自我卷入。妄想都是涉及自我的，均涉及個(gè)體的各種需求和切身利益。③個(gè)人獨(dú)有。這一點(diǎn)尤其具有鑒別意義。（四）分類病理起源primarydelusion：發(fā)生前精神正常；突然出現(xiàn)，很快確信，迅速發(fā)展；與當(dāng)時(shí)處境、心情等沒(méi)有可理解的聯(lián)系。secondarydelusion：常繼發(fā)于各種幻覺，也可繼發(fā)于心境障礙、意識(shí)障礙、記憶障礙、或智能缺陷導(dǎo)致的判斷推理錯(cuò)誤，以及在精神刺激和暗示等基礎(chǔ)上產(chǎn)生。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀（四）分類內(nèi)容性質(zhì)1、被害性質(zhì)的妄想1.1關(guān)系妄想（delusionofreference）援引觀念或牽連觀念病人把周圍環(huán)境中一些實(shí)際與他無(wú)關(guān)的現(xiàn)象，都牽連到自己身上，并錯(cuò)誤的認(rèn)為都是針對(duì)他的，常與被害妄想交織在一起。1.2被害妄想（delusionofpersecution）病人無(wú)中生有地堅(jiān)信周圍某些人或某些集團(tuán)對(duì)他進(jìn)行不利的活動(dòng)，進(jìn)行打擊、陷害、謀害和破壞。迫害的手段主要有跟蹤、監(jiān)視、下毒等?；颊呤芡氲闹淇沙霈F(xiàn)拒食、逃跑或采取控告、自衛(wèi)、自傷、傷人等行為。1.3物理影響妄想（delusionofphysicalinfluence）又稱被控制感?；颊哂X得自己的思想、情感和意志行為等都受到外界某種力量的控制，如電波、超聲聲波，或特殊的先進(jìn)的儀器的控制，而不能自主。1.4嫉妒妄想患者無(wú)中生有地堅(jiān)信自己的配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有所愛。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日?；顒?dòng)或截取拆閱別人寫給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋找私通情人的證據(jù)，甚至暴力拷問(wèn)以尋找私通情人的證據(jù)。可見于精神分裂癥、更年期精神障礙、慢性酒精中毒。1.5被竊妄想（delusionofbeingstolen）毫無(wú)根據(jù)地認(rèn)為自己的東西被人偷竊。該癥狀多見于腦器質(zhì)性精神障礙如老年性癡呆，與患者記憶力下降有關(guān)系。2、夸大色彩的妄想2.1夸大妄想（grandiosedelusion）內(nèi)容主要涉及非凡的才智、能力和發(fā)明創(chuàng)造，至高無(wú)上的權(quán)利和地位，大量的財(cái)富等。躁狂癥患者的夸大妄想與現(xiàn)實(shí)有一定聯(lián)系，與心境相配合；精神分裂癥的夸大妄想脫離現(xiàn)實(shí)和個(gè)人學(xué)識(shí)水平，具有明顯的不可信或不可理解性；腦器質(zhì)性精神障礙患者的夸大妄想最為荒謬離奇。2.2發(fā)明妄想病人堅(jiān)信自己在某方面已做出了非凡的發(fā)明創(chuàng)造，并取得了無(wú)與倫比的科學(xué)成果，已經(jīng)獲得了諾貝爾獎(jiǎng)金等。2.3鐘情妄想（delusionofbeingloved）患者堅(jiān)信自己被異性所鐘情，對(duì)方多數(shù)是比自己地位高的名人。2.4非血統(tǒng)妄想（delusionofnonconsanguinity）患者堅(jiān)信自己不是目前的父母所生，自己的親生父母另有其人，而且多為當(dāng)今名人。有的患者堅(jiān)信自己是歷史著名人物的后裔。不相信任何證明目前親生關(guān)系的證據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為非血統(tǒng)妄想具有原發(fā)妄想性質(zhì)，多見于精神分裂癥。3、自我貶斥性質(zhì)的妄想3.1罪惡妄想（delusionofguilt）又稱自責(zé)自罪妄想，患者堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤或不可寬恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰，認(rèn)為自己罪大惡極死有余辜，以致拒絕吃飯坐以待斃?；颊叨鄬⑽⑿〉倪^(guò)錯(cuò)視為罪惡。3.2疑病妄想（hypochondriacaldelusion）患者堅(jiān)信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正。可繼發(fā)于感覺障礙。多見于精神分裂癥、重性抑郁等。4、其他類型的妄想4.1被洞悉妄想（delusionofbeingrevealed）又稱內(nèi)心被揭露感、內(nèi)心被洞悉感或讀心癥?；颊吒械阶约簝?nèi)心的想法或者自己的私密活動(dòng)，自己沒(méi)有說(shuō)出來(lái)而別人都能知道。4.2變獸妄想（delusionofmetamorphosis,lycanthropy）病人確信自己變?yōu)槟撤N動(dòng)物，如狗、豬等，并有相應(yīng)的行為異常，如吃草，爬在地上等。4.3特殊意義妄想（delusionofspecialsignificance）可視為關(guān)系妄想的發(fā)展形式，患者認(rèn)為周圍平常的事情不僅與自己有關(guān)系，而且還有特殊含義。此種妄想結(jié)構(gòu)多較抽象和脫離現(xiàn)實(shí)，常見于精神分裂。

4.5附體妄想認(rèn)為某種鬼神或精靈依附在自己身上。（四）分類結(jié)構(gòu)前者發(fā)展緩慢，結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，內(nèi)容前后相互聯(lián)系，邏輯性很強(qiáng)，逐漸發(fā)展成系統(tǒng)化，且有不斷泛化的趨勢(shì)。病人將周圍的所聞所見與固定的妄想觀念交織在一起，形成一種結(jié)構(gòu)嚴(yán)密的系統(tǒng)性妄想。病人描述起來(lái)頭頭是道，繪聲繪色，外行人甚至對(duì)他的妄想信以為真，這種妄想叫做系統(tǒng)妄想。多見于原發(fā)性妄想。病人一般人格保存較完整。非系統(tǒng)性妄想，支離破碎，雜亂無(wú)章，內(nèi)容零亂多變，前后矛盾，多見繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙，以及其他感知覺障礙等。妄想產(chǎn)生的條件意識(shí)清醒、由于身體內(nèi)外刺激物的作用，產(chǎn)生認(rèn)知異常。意識(shí)障礙、產(chǎn)生帶有恐怖性質(zhì)的感知錯(cuò)幻。情緒障礙思維過(guò)程障礙人格障礙超價(jià)觀念由某種強(qiáng)烈情緒加強(qiáng)了的、并在意識(shí)中占主導(dǎo)地位的觀念，一般是以某種事實(shí)作為基礎(chǔ)，由于強(qiáng)烈情緒的存在，病人對(duì)某些事實(shí)作出超過(guò)尋常的評(píng)價(jià)，并堅(jiān)持這種觀念，因而影響其行為。超價(jià)觀念超價(jià)觀念更接近于健康人的體驗(yàn)。超價(jià)觀念是一種感情色彩濃厚、固執(zhí)己見、頑固堅(jiān)持的信念。這種觀念具有強(qiáng)烈的感情因素的作用，并且不能通過(guò)相反的觀念被糾正。為了堅(jiān)持自已的觀念，病人忍受著敵意、虧待或損害。超價(jià)觀念相對(duì)于典型妄想有如下特點(diǎn)：（1）一定現(xiàn)實(shí)性：觀念的產(chǎn)生多有一定事實(shí)根據(jù)。（2）一定可理解性：就患者的個(gè)性和經(jīng)歷而言，出現(xiàn)此類觀念并不令人感到意外或不可理解，其推理過(guò)程也基本合乎邏輯。（3）隨相應(yīng)的情感反應(yīng)而消長(zhǎng)：超價(jià)觀念受情感影響較大，對(duì)引起此觀念的最初事件的情感“冷卻”后，觀念隨之減弱或消退。強(qiáng)迫思維

強(qiáng)迫思維（obsessivethought）表現(xiàn)為某一概念、形象、想法等在腦子里反復(fù)出現(xiàn)，糾纏不休（強(qiáng)迫），明知沒(méi)有必要，并且主動(dòng)有意識(shí)地抵抗（反強(qiáng)迫），但是始終擺脫不掉，為此感到痛苦。強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫是該癥狀的兩個(gè)基本特征。常伴有強(qiáng)迫動(dòng)作和行為。見于神經(jīng)癥，唯知苦惱，急于擺脫。強(qiáng)迫思維（1）強(qiáng)迫性窮思竭慮反復(fù)思考和追究一些對(duì)本人現(xiàn)實(shí)生活沒(méi)有實(shí)際意義的問(wèn)題。（2）強(qiáng)迫性懷疑反復(fù)懷疑剛剛做完的事情的正確性和可靠性，以至于反復(fù)檢查與核實(shí)。常伴有強(qiáng)迫性核對(duì)與檢查動(dòng)作。（3）強(qiáng)迫性回憶反復(fù)回憶剛才做了哪些事情、順序如何等，一定要分毫不差，否則焦慮萬(wàn)分，從頭再想。（4）強(qiáng)迫性對(duì)立觀念腦子里無(wú)法克制地冒出與自己的意愿或者公共道德相悖的念頭，病人當(dāng)時(shí)意識(shí)到是錯(cuò)誤的、不允許的，但不能擺脫，致使病人十分恐懼不安。三、思維障礙的分類抽象和概括過(guò)程障礙

1、抽象概括水平下降

進(jìn)行抽象概括的時(shí)候所依據(jù)的是事物和現(xiàn)象的具體、局部和表面的特點(diǎn)，而不是事物和現(xiàn)象的內(nèi)在的、本質(zhì)的特點(diǎn)。多見于大腦器質(zhì)性損害和智力遲滯的患者。

2、抽象概括歪曲抽象概括的往往只是事物或現(xiàn)象的偶然或次要的聯(lián)系，而拋棄了本質(zhì)的東西。多見于精神分裂癥患者。詩(shī)人在進(jìn)行創(chuàng)作時(shí)，就有很多抽象概括過(guò)程的歪曲。聯(lián)想過(guò)程障礙1、聯(lián)想活動(dòng)量和速度方面的障礙（1）思維奔逸（flightofthought）意念飄忽、聯(lián)想過(guò)度。思維聯(lián)想速度異常加快，表現(xiàn)為明顯的話多和語(yǔ)速快，口若懸河。嚴(yán)重者除了短暫睡眠外幾乎一刻不停地說(shuō)話，直到聲音嘶啞還不停地用手比劃。此癥狀是躁狂癥的典型表現(xiàn)之一

。在患者的言語(yǔ)中，上下句之間如果只因詞語(yǔ)的同音或抻韻，而不顧其意義上關(guān)聯(lián)與否，就隨意地連結(jié)起來(lái)只因詞句意義相關(guān)或字義相通而不管上下句之間是否有內(nèi)存邏輯關(guān)系就任意地聯(lián)結(jié)起來(lái)說(shuō)話的主題很容易變動(dòng)，常常一個(gè)問(wèn)題未說(shuō)完，接著就轉(zhuǎn)移到另一個(gè)話題去，主題可以隨著當(dāng)時(shí)周圍環(huán)境中所發(fā)生的變化或出現(xiàn)的新情況而轉(zhuǎn)移男，28歲，臨床診斷為躁狂癥。醫(yī)生幾乎無(wú)法打斷他的話，問(wèn)他姓什么，他答：“姓王，大王的王，王者之氣，氣沖霄漢直搗黃龍，楊子榮打虎上山，（唱）唱不上去了，老了，夕陽(yáng)無(wú)限好，只是近黃昏。昏頭昏腦，婚姻是愛情的墳?zāi)?，醫(yī)生你結(jié)婚了吧，我猜你老婆一定很漂亮，就像你的這條領(lǐng)帶一樣，是她送的還是情人送的？（伸手摸醫(yī)生的領(lǐng)帶）咦？外面什么聲音，我去看看……”男，成年，農(nóng)民，躁郁癥躁狂狀態(tài)。醫(yī)生問(wèn)：“你叫什么名字？”“我叫王子民，人民民主，老百姓翻身當(dāng)主人，無(wú)產(chǎn)階級(jí)專政，共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)，建設(shè)社會(huì)主義，到共產(chǎn)主義就按勞取酬，各取所需，這是我們大隊(duì)長(zhǎng)常說(shuō)的。”見進(jìn)來(lái)一解放軍，病人馬上舉手行禮，一面說(shuō)：“向解放軍學(xué)習(xí)，向解放軍致敬?！币贿吿げ阶撸贿叧骸靶奂m糾，氣昂昂，跨過(guò)鴨綠江”。（2）思維遲緩（inhibitionofthought）抑制性思維。思維聯(lián)想速度異常緩慢，明顯表現(xiàn)為話少、語(yǔ)速慢，語(yǔ)音低沉。嚴(yán)重時(shí)達(dá)到無(wú)言語(yǔ)的程度。有患者描述體驗(yàn)是“腦子生了銹，舌頭像石頭”。與之交談時(shí)，檢查者可以體察到患者努力認(rèn)真回答的意愿，只是反應(yīng)慢。常見于抑郁障礙。（3）思維貧乏（povertyofthought）思想貧乏。思維內(nèi)容空洞貧乏，外在表現(xiàn)話少，但語(yǔ)速并不慢，更重要的特點(diǎn)是患者對(duì)此漠然處之，連體驗(yàn)都很少有，對(duì)任何問(wèn)題都予以類似“不知道”、“沒(méi)什么”、“還可以”等簡(jiǎn)單回答。平時(shí)也不主動(dòng)說(shuō)話，自述“腦子空虛，既無(wú)可想的，也無(wú)可說(shuō)的”。常與情感淡漠、意志缺乏相伴出現(xiàn)，構(gòu)成精分的三項(xiàng)基本癥狀。也可見于腦器質(zhì)性精神障礙及精神發(fā)育遲滯。思維遲緩&思維貧乏思維遲緩主要是聯(lián)想速度的抑制思維貧乏是思維內(nèi)容上的缺乏二者有本質(zhì)不同（4）病理性贅述（circumstantiality）思維過(guò)程中主題轉(zhuǎn)換黏滯，思維活動(dòng)停滯不前迂回曲折，聯(lián)想枝節(jié)過(guò)多，做不必要的過(guò)分詳盡的累贅的描述，無(wú)法使他講得扼要一點(diǎn)，一定要按他原來(lái)的方式講完。外在表現(xiàn)是明顯的啰唆。多見于腦器質(zhì)性精神障礙如癲癇所致精神障礙及老年性ＭＤ等。

思維奔逸&病理性贅述同樣是話多思維奔逸表現(xiàn)為不斷變換新的話題病理性贅述表現(xiàn)為說(shuō)不完一個(gè)話題，不厭其煩地講述細(xì)枝末節(jié)，而且固執(zhí)地要求別人不能打斷男，成年，癲癇并伴有ＭＤ。當(dāng)醫(yī)生詢問(wèn)病人為何跛行時(shí)病人答：“我家在襄城襄陽(yáng)的襄樊，在湖北省山區(qū)，那個(gè)地方解放前可苦了。我父母親都死了，還有一個(gè)哥哥在襄樊，山區(qū)交通不便，可是我住在那個(gè)地方生活已經(jīng)習(xí)慣了，也不覺得不方便。后來(lái)我又去成都了，就是四川省的那個(gè)成都，坐船得好幾天才能到。我是走著去的，剛?cè)サ臅r(shí)候生活很不習(xí)慣，可是也沒(méi)辦法。在四川又參加了修康藏公路，要經(jīng)過(guò)好多出名的地方。有二郎山，你知道么？這個(gè)歌子可好聽了，頭幾年誰(shuí)不會(huì)唱呢，我給你唱一段。（唱...）四川這個(gè)地方和湖北差不多，都是山區(qū)，那年反動(dòng)派就是在解放前把我打了一頓，腿慢慢變成了這個(gè)樣子。”當(dāng)醫(yī)生問(wèn)“你們工廠幾點(diǎn)上班時(shí)”，病人答：“我每天七點(diǎn)起床，洗臉，漱口，到廠對(duì)面的鍋爐房打水，那里的開水很熱，鍋爐房有值班的老頭，六十多歲了，他有一個(gè)孩子，大概是七八歲的樣子，孩子的媽媽常來(lái)，提著一個(gè)籃子，里頭放著吃的東西，我打開水時(shí)碰見過(guò)她。洗完臉后才去食堂吃飯，人很多，要排隊(duì)，我每天吃一大碗稀飯、兩個(gè)饅頭、一分錢咸菜，工人常常吃完飯打乒乓球，我不會(huì)打，所以吃完飯就上班了，不到八點(diǎn)就開始工作……?！?、聯(lián)想連貫性方面的障礙（1）思維松馳或思維散漫（loosenessofthought）思維聯(lián)想的連貫性障礙，聯(lián)想松馳，內(nèi)容散漫，敘述不夠中肯，也不很切題，言語(yǔ)交流過(guò)程中顯現(xiàn)出明顯的“接觸性離題”，即談話似乎與當(dāng)前話題有關(guān)，每個(gè)句子的語(yǔ)法和表達(dá)都正確，有時(shí)連續(xù)句子的表達(dá)也能讓人理解，但整段話說(shuō)下來(lái)經(jīng)常偏離剛開始交談的話題，讓人不知所云。缺乏一定的邏輯關(guān)系，以致使人感到交談?dòng)欣щy，不明其主題及用意。（2）思維破裂（splittingofthought）

破裂性思維，當(dāng)思維松馳表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)發(fā)展成思維破裂，幾乎只有單句或單詞的正確表達(dá)，句子之間沒(méi)有任何內(nèi)在的聯(lián)系，正常人根本聽不懂，也無(wú)法理解。（3）嚴(yán)重的破裂性思維的語(yǔ)詞雜拌不但主題和語(yǔ)句之間沒(méi)有連慣性和邏輯性，個(gè)別詞句之間也沒(méi)有連慣性。（4）思維不連貫在嚴(yán)重的意識(shí)障礙情況下產(chǎn)生，言語(yǔ)雜亂，語(yǔ)句片斷，毫無(wú)主題可言。多見于感染中毒、顱腦損傷引起的意識(shí)障礙，癲癇性ＭＤ。（5）思維中斷

沒(méi)有外界影響因素而突然中斷思路與談話，無(wú)法再回憶起剛才的思路，并伴有十分明顯的思維不能自主感。多見于精分。（6）思維插入和強(qiáng)制性思維思維插入：患者在正常思考過(guò)程中，突然感到一些不屬于自己的思想不能控制地插入進(jìn)來(lái)，不受其意志支配。常繼發(fā)妄想性解釋。強(qiáng)制性思維（思維云集）：強(qiáng)制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，則是強(qiáng)制性思維。患者體驗(yàn)到大量雜亂無(wú)章的不屬于自己的思想一齊涌入大腦，患者常主訴：“腦子突然亂了，不能控制了。”照例繼發(fā)妄想性解釋。兩種癥狀常可突然出現(xiàn)，又很快消失?？膳c思維中斷相交替出現(xiàn)。是診斷精分的重要癥狀。也可見于流行性腦炎和顱腦損傷伴發(fā)ＭＤ。強(qiáng)制性思維&強(qiáng)迫思維

強(qiáng)迫思維有時(shí)可以雜亂，甚至內(nèi)容十分荒謬，但患者無(wú)一例外都感到是自己在想，想法都是自己的，即具有“屬我性”，此與強(qiáng)制性思維有本質(zhì)區(qū)別。思維邏輯進(jìn)程的障礙

1、病理性象征性思維（pathologicsymbolicthinking）。病人以一些很普通的概念、語(yǔ)句或動(dòng)作來(lái)表示某些特殊的、除了病人自己外旁人無(wú)法理解的意義。把兩類毫無(wú)邏輯關(guān)系的事物或概念生硬地聯(lián)系起來(lái)，如果患者不解釋，任何人都不知道其動(dòng)作和行為的象征意義；如果