顱腦損傷的功能障礙（神經(jīng)疾病物理治療）

腦外傷的臨床表現(xiàn)12共性表現(xiàn)特異性表現(xiàn)一、共性表現(xiàn)分腦外傷的表現(xiàn)呈多樣性與多變性，但其受傷后常見(jiàn)癥狀與體征仍有一定的共性，具體表現(xiàn)在以下方面：1、意識(shí)障礙：絕大多數(shù)腦外傷病人有不同程度的即刻出現(xiàn)的意識(shí)喪失。依傷情不同，意識(shí)障礙的程度可不等，可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、淺昏迷或深昏迷等。意識(shí)障礙程度與腦損傷程度相一致，如昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，提示重型腦外傷；反之則提示輕型腦外傷。意識(shí)障礙還提示腦損傷的病理類(lèi)型，如傷后即發(fā)昏迷，多為原發(fā)性腦損傷所致；清醒后又昏迷，多為繼發(fā)性腦損傷（如腦水腫、血腫等）所致。一、共性表現(xiàn)分2、頭痛、嘔吐：頭皮損傷及顱骨骨折可有傷處局部的疼痛。顱內(nèi)高壓時(shí)，頭痛常呈持續(xù)性脹痛，嘔吐常為頻繁的、噴射狀嘔吐。3、生命體征的改變：體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率也可以反應(yīng)腦損傷的程度。不同類(lèi)型的腦外傷其生命體征的變化也不一致。如顱內(nèi)血腫形成時(shí)，常出現(xiàn)呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高；腦挫裂傷時(shí)，脈搏與呼吸不僅不減慢，反而加快；出現(xiàn)枕骨大孔疝時(shí)，早期即可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，甚至呼吸驟停；腦干、下丘腦受損，常有中樞性高熱。一、共性表現(xiàn)分4、眼部征象：眼部癥狀與體征對(duì)傷情判斷和預(yù)后估計(jì)有重要意義，因此應(yīng)特別注意觀(guān)察瞳孔大小、光反射和眼球活動(dòng)、眼底的改變。如一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反射遲鈍和消失，而另一側(cè)瞳孔正常，提示腦疝（小腦幕切跡疝）；一旦雙側(cè)瞳孔均散大，光反射消失，提示瀕危狀態(tài)。顱內(nèi)高壓時(shí)，常伴有視乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮。一、共性表現(xiàn)分5、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征：依病變的部位不同可出現(xiàn)單肢癱、偏癱或四肢癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。如一側(cè)大腦半球損傷時(shí)，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢或下肢或上下肢的中樞性癱瘓，伴感覺(jué)障礙；內(nèi)囊損傷可出現(xiàn)對(duì)側(cè)的“三偏”綜合癥，即偏癱、偏盲與偏身感覺(jué)障礙。一、共性表現(xiàn)分6、腦疝：顱內(nèi)高壓進(jìn)一步發(fā)展致各腔室間壓力不均，推壓部分腦組織向解剖間隙移位，引起腦疝的發(fā)生。最常見(jiàn)的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝等。一旦出現(xiàn)腦疝，若不及時(shí)全力搶救，很快導(dǎo)致死亡。二、特異性表現(xiàn)除上述共性表現(xiàn)外，各型腦外傷可有自己的特點(diǎn)。下面分述臨床上主要類(lèi)型的腦外傷。1．腦震蕩腦震蕩主要表現(xiàn)為傷后立即發(fā)生短暫的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)，清醒后多數(shù)患者并有近事性遺忘而不能敘述當(dāng)時(shí)的受傷經(jīng)過(guò)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性特征，腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為腦震蕩是最輕微的一種腦外傷。二、特異性表現(xiàn)2．腦挫裂傷腦挫裂傷包括腦挫傷與腦裂傷兩部分，但實(shí)際上是同一種病變不同程度的表現(xiàn)，往往同時(shí)存在，臨床上常難以區(qū)別，因而將其統(tǒng)稱(chēng)為腦挫裂傷。腦挫裂傷好發(fā)于額葉與顳葉，往往合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其繼發(fā)性改變?nèi)缒X水腫和血腫形成等具有更為重要的臨床意義。臨床表現(xiàn)主要有不同程度的意識(shí)障礙、與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征如偏癱與失語(yǔ)等、顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征等。CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位情況，損傷部位表現(xiàn)為低密度腦水腫區(qū)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)散在的點(diǎn)、片狀高密度出血灶，病變廣泛則有占位效度。二、特異性表現(xiàn)3．彌漫性軸索損傷是一種腦實(shí)質(zhì)的彌漫性損傷。既可單獨(dú)存在，也可與其他腦損傷并存，臨床上并不少見(jiàn)。多因車(chē)禍導(dǎo)致頭部的加速運(yùn)動(dòng)，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。病理特征是傷后出現(xiàn)軸索腫脹和軸索回縮球。其主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點(diǎn)、片狀出血灶。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。彌漫性軸索損傷患者傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般無(wú)中間意識(shí)清醒（或好轉(zhuǎn)）期。CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應(yīng)常輕微，中線(xiàn)移位不明顯；此外，兩側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)、胼胝體、基底節(jié)區(qū)和腦干上端背外側(cè)等處還可見(jiàn)到多發(fā)性點(diǎn)、片狀出血灶。二、特異性表現(xiàn)4．原發(fā)性腦干損傷臨床上相當(dāng)常見(jiàn)。雖可單獨(dú)出現(xiàn)，但常與其他部位腦挫裂傷同時(shí)存在，多數(shù)情況下它是廣泛性腦挫裂傷的一個(gè)組成部分。主要病理表現(xiàn)是腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點(diǎn)、片狀出血，病理變化如腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷或軟化等。MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍。二、特異性表現(xiàn)原發(fā)腦干損傷的主要表現(xiàn)①傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，特點(diǎn)是昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和恢復(fù)過(guò)程慢，甚至終生昏迷不醒。②早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致生命中樞衰竭而死亡；常出現(xiàn)眼球活動(dòng)與瞳孔變化，嚴(yán)重者表現(xiàn)為眼球固定；出現(xiàn)雙側(cè)病理反射，嚴(yán)重時(shí)處于急性腦休克狀態(tài)，各種深淺反射與病理反射均不能引出，待病情穩(wěn)定后方才出現(xiàn)；中腦受損時(shí)可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷不同的是，其癥狀和特征在損傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)，且不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常與彌漫性腦損傷并存。二、特異性表現(xiàn)5．顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血管損傷出血是腦損傷的常見(jiàn)表現(xiàn)之一。如果出血在顱腔內(nèi)某一部位積聚形成占位性病變，即為顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫是腦外傷后常見(jiàn)和重要的繼發(fā)性病變之一。血腫達(dá)到一定體積，可以壓迫腦組織，引起顱內(nèi)壓增高和相應(yīng)的局灶性癥狀。若不及時(shí)處理，其癥狀往往呈進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致腦疝形成而危及生命顱內(nèi)血腫按血腫來(lái)源和部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見(jiàn)。按傷后血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可將顱內(nèi)血腫分為急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見(jiàn)。血腫可單發(fā)，也可多發(fā)。二、特異性表現(xiàn)顱內(nèi)血腫最具特征性的臨床表現(xiàn)是其意識(shí)障礙的演變過(guò)程具有外傷后原發(fā)性昏迷、中間意識(shí)清醒（或好轉(zhuǎn)）期和繼發(fā)性昏迷三個(gè)階段。原發(fā)性昏迷是由腦震蕩、腦挫裂傷等原發(fā)性腦損傷引起，繼發(fā)性昏迷則為血腫引起顱內(nèi)壓增高和腦受壓造成。但并非所有顱內(nèi)血腫患者意識(shí)障礙的演變過(guò)程均如此典型。少數(shù)無(wú)原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)損傷或腦實(shí)質(zhì)損傷程度輕微的患者傷后早期可能不出現(xiàn)原發(fā)性昏迷，僅在受傷一定時(shí)間之后因血腫形成而出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷。原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重而血腫形成速度快者，則可表現(xiàn)為傷后持續(xù)性昏迷并進(jìn)行性加深，而不出現(xiàn)中間清醒（或好轉(zhuǎn)）期。二、特異性表現(xiàn)（1）硬膜外血腫：硬膜外血腫一般位于顱蓋部，血液積聚于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。其臨床表現(xiàn)中，意識(shí)障礙常有中間清醒期，視血腫大小可有瞳孔異常、錐體束征及生命體征的改變。CT檢查可見(jiàn)在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有局限性雙凸透鏡形成梭形高密度影。CT檢查可明確部位、出血量、腦室受壓情況及中線(xiàn)移位情況等。二、特異性表現(xiàn)（2）硬膜下血腫：其發(fā)生率遠(yuǎn)高于硬膜外血腫。由于經(jīng)常合并腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫存在，硬膜下血腫的病情多較重，可有意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)及腦挫裂傷的表現(xiàn)等。CT檢查可見(jiàn)在顱骨內(nèi)板與腦表面下方有新月形或半月形高密度或混雜密度影，此外CT上占位效應(yīng)常較硬膜外血腫明顯。二、特異性表現(xiàn)（3）腦內(nèi)血腫：腦內(nèi)血腫可位于腦挫裂損傷灶附近或傷灶裂口中，也可位于白質(zhì)深部。臨床表現(xiàn)主要是進(jìn)行性意識(shí)障礙加重及局灶性癥狀與體征。CT檢查可見(jiàn)圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形高密度影，周?chē)０橛悬c(diǎn)狀、片狀高密度出血灶，同時(shí)可見(jiàn)血腫周?chē)牡兔芏人[區(qū)。二、特異性表現(xiàn)（4）腦室內(nèi)出血：外傷性腦室內(nèi)出血多見(jiàn)于腦室鄰近的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室，出血量大者可形成血腫。病情常較復(fù)雜、嚴(yán)重，除原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致腦積水，引起急性顱內(nèi)壓升高，加重意識(shí)障礙。CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度或中等密度影。二、特異性表現(xiàn)（5）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原來(lái)無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。臨床表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象，確診需多次進(jìn)行CT檢查以對(duì)比。腦外傷言語(yǔ)障礙12言語(yǔ)障礙的分類(lèi)言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)一、言語(yǔ)障礙的分類(lèi)Ⅰ錯(cuò)亂言語(yǔ)（confusedlanguage）Ⅴ言語(yǔ)失用（apraxiaofspeech）Ⅱ構(gòu)音障礙（dysarthrias）Ⅵ閱讀困難(dyslexia)Ⅲ失語(yǔ)（aphasia）Ⅶ書(shū)寫(xiě)困難(dysgraphias)Ⅳ命名障礙（dysnomia）腦外傷患者常見(jiàn)的言語(yǔ)障礙二、言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)

腦外傷患者言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)如下：1．言語(yǔ)錯(cuò)亂它是腦外傷早期最常見(jiàn)的言語(yǔ)障礙。其特點(diǎn)①答非所問(wèn)但言語(yǔ)流暢，沒(méi)有明顯的詞匯與語(yǔ)法錯(cuò)誤。②失定向：時(shí)間、空間、人物等定向障礙十分明顯。③缺乏自知力：不承認(rèn)自己有病，不能配合檢查，且意識(shí)不到自己的回答是否正確。2．構(gòu)音障礙