DB32T 3545.4-2021 血液凈化治療技術(shù)管理 第4部分：血液凈化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范　　

DB32Standardsforbloodpurificationtherapy—PartIV:Medicalqualitymanagsepcificationforbloodpurificationcenter江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布 ——第2部分：血液透析水處理系統(tǒng)治療控制規(guī)范；大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院、蘇州市市本部分主要起草人：楊俊偉、葉紅、莊冰、王玲、方麗、李秀榮、陳燕、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程國(guó)家衛(wèi)生健康江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范蘇衛(wèi)辦醫(yī)政〔20江蘇省血液凈化中心（室）建設(shè)管理規(guī)范蘇衛(wèi)辦醫(yī)政〔2019等則進(jìn)入血液，從而達(dá)到清除水和尿毒癥毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的血液凈化醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)部自查及外部監(jiān)管，對(duì)日常運(yùn)行與業(yè)務(wù)管理全過程開展的4基本要求4.1血液凈化醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法取得主管醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)審批資格，其最高管理者應(yīng)由法人單位權(quán)的人員擔(dān)任，應(yīng)對(duì)其出具的評(píng)價(jià)報(bào)告負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)法律4.4醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員包括血液透析中心負(fù)責(zé)人、醫(yī)、護(hù)、技崗位負(fù)責(zé)人和相關(guān)業(yè)務(wù)骨制定工作計(jì)劃，進(jìn)行工作總結(jié)，定期按照計(jì)劃開展質(zhì)量管理體系的內(nèi)部審核和管理評(píng)審4.6根據(jù)本科室的情況，健全制定規(guī)章醫(yī)療管理制度，包括：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、患者登記4.7參考《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程和技術(shù)操作規(guī)范4.8建立健全應(yīng)急預(yù)案和處理流程，包括發(fā)生停電、停水及火災(zāi)等突發(fā)事件、傳染病、感染5指標(biāo)管理5.1.2血液生化定時(shí)檢驗(yàn)完成率：每3個(gè)月完成血液生化（包括肝腎功能、電解5.1.3甲狀旁腺素(iPTH)定時(shí)檢驗(yàn)完成5.1.4血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率：每6個(gè)月完成血清鐵蛋5.1.5C反應(yīng)蛋白（CRP）定時(shí)檢驗(yàn)完成率：每6個(gè)月完成CRP5.1.7β2微球蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率：每6丙型肝炎、梅毒及艾滋病標(biāo)志物檢驗(yàn)的新入血梅毒及艾滋病標(biāo)志物檢驗(yàn)的維持性血液透析患者5.2.1高血壓控制率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，透析前血壓＜140/90mmHg的60歲以下患者和透析前血壓<5.2.2腎性貧血控制率：?jiǎn)挝粫r(shí)間者比例。5.2.4Kt/V和URR控制率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，單室Kt/V（spKt/V1.2且URR＞65%患者的維持5.2.7血液透析治療室環(huán)境消毒合格率:血液透析中心治療室環(huán)境消毒合格的月5.2.8透析用水生物污染檢驗(yàn)合格率:血液透析中心透析用水生物污染檢驗(yàn)5.2.9維持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎發(fā)病率：每年新發(fā)生乙型肝炎和丙型肝6.1三級(jí)醫(yī)院配備血液凈化信息化管理系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)登記）；6.4完善患者的登記和病歷書寫，建立與完善運(yùn)行的數(shù)據(jù)庫(kù)7.1血液凈化醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確檔案管理員的職責(zé)權(quán)限以及查閱7.2醫(yī)療質(zhì)量管理檔案以項(xiàng)目為單位進(jìn)行歸檔并進(jìn)行編號(hào)登記，編號(hào)具有唯一7.3醫(yī)療質(zhì)量管理檔案經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理小組7.4血液凈化醫(yī)療檔案實(shí)施電子化管理的，按照國(guó)家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要7.5醫(yī)療質(zhì)量管理檔案有電子版存檔的，不能隨意修改，且與8.1建立健全血液透析中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工8.2根據(jù)血液透析醫(yī)療質(zhì)量管理的過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，結(jié)合自身實(shí)際情況，定期對(duì)透析質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并召開全員質(zhì)量分析會(huì)議。每3個(gè)月進(jìn)行1次，年終進(jìn)行年度總結(jié)，并形成8.3對(duì)本血液透析中心的醫(yī)療質(zhì)量過程和結(jié)果指標(biāo)不達(dá)標(biāo)或不理想的項(xiàng)目，提出具體劃和措施，并對(duì)改進(jìn)的結(jié)果進(jìn)行再評(píng)估，直至需要改進(jìn)的質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到或超過全國(guó)平均水平。8.4采用國(guó)際通用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)基本方法：PDC