感控監(jiān)督檢查制度

感控監(jiān)督檢查制度1.前言為加強(qiáng)醫(yī)院的感染掌控管理，確保醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生與安全，保障服務(wù)對象的健康和安全，本規(guī)章制度旨在規(guī)范感控監(jiān)督檢查工作，保障醫(yī)院感控管理的有效實施。2.背景感染掌控是醫(yī)院衛(wèi)生管理工作的緊要構(gòu)成部分，它涉及到醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備、人員及服務(wù)對象等方方面面。為了全面了解和掌握感染掌控工作的實施情況，進(jìn)行監(jiān)督檢查是必需的。3.目的本制度的目的在于：—確保醫(yī)院各部門和人員依照感染掌控相關(guān)政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)開展工作；—提高醫(yī)院感染掌控工作的效果，減少醫(yī)院感染發(fā)生率；—建立健全醫(yī)院感染掌控管理的監(jiān)督機(jī)制；—連續(xù)改進(jìn)感染掌控工作的質(zhì)量和水平。4.范圍本制度適用于醫(yī)院全部部門和人員。5.職責(zé)和權(quán)限5.1醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人：—負(fù)責(zé)訂立醫(yī)院感染掌控相關(guān)政策及工作指南；—監(jiān)督檢查醫(yī)院感染掌控工作的實施情況；—供應(yīng)必需的資源和支持，確保感控監(jiān)督檢查的順利進(jìn)行。5.2感控部門：—訂立感控監(jiān)督檢查計劃，并報經(jīng)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后執(zhí)行；—組織實施感控監(jiān)督檢查，對檢查結(jié)果做出評估和分析；—供應(yīng)檢查結(jié)果和建議，幫忙各部門改進(jìn)感染掌控工作。5.3各部門和人員：—搭配感控部門開展監(jiān)督檢查，供應(yīng)必需的資料和幫助；—樂觀改進(jìn)工作中存在的問題，加強(qiáng)感染掌控措施的落實；—認(rèn)真整改感控監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的不合規(guī)問題，并定時上報整改情況。6.監(jiān)督檢查流程6.1計劃訂立：—感控部門依據(jù)感染掌控工作的需要，訂立感控監(jiān)督檢查計劃；—感控部門征求各部門看法，形成綜合計劃；—感控部門將計劃報經(jīng)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后執(zhí)行。6.2檢查準(zhǔn)備：—感控部門依據(jù)計劃準(zhǔn)備相關(guān)文件、表格和工具；—提前通知被檢查單位，并告知檢查的時間、地方及注意事項；—檢查前，被檢查單位應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，包含整理相關(guān)資料、備好記錄表格等。6.3檢查實施：—感控部門依照計劃對被檢查單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查；—檢查范圍包含醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備、操作流程、感染掌控文化、員工培訓(xùn)等方面；—感控部門可依據(jù)需要進(jìn)行抽樣調(diào)查、隨機(jī)抽查等方式進(jìn)行檢查；—檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，并現(xiàn)場提出改進(jìn)建議。6.4檢查總結(jié)和報告：—感控部門對檢查結(jié)果進(jìn)行整理、分析和總結(jié)；—提出改進(jìn)建議，并形成檢查報告；—檢查報告包含被檢查單位的基本情況、檢查內(nèi)容、檢查結(jié)果、問題整改情況等。7.監(jiān)督檢查評估和整改7.1感控部門依據(jù)檢查報告對檢查結(jié)果進(jìn)行評估：—對檢查結(jié)果合格的單位，予以確定和稱贊；—對檢查結(jié)果不合格的單位，提出整改要求和期限。7.2被檢查單位應(yīng)按要求整改：—即使被檢查結(jié)果合格，仍要連續(xù)改進(jìn)感染掌控工作；—被檢查結(jié)果不合格的單位應(yīng)按要求整改，并在規(guī)定期限內(nèi)上報整改情況。7.3感控部門對整改情況進(jìn)行跟蹤督促：—跟蹤整改情況，確保整改措施的有效實施；—檢查部門可定期組織復(fù)查，對整改情況進(jìn)行確認(rèn)。8.監(jiān)督檢查的頻率和周期8.1監(jiān)督檢查依照計劃執(zhí)行，具體檢查頻率和周期依據(jù)醫(yī)院情況和需要確定。8.2高風(fēng)險科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)檢查和監(jiān)督頻率：—如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、傳染病科室等。9.風(fēng)險評估和連續(xù)改進(jìn)9.1感控部門定期進(jìn)行風(fēng)險評估：—對醫(yī)院感染掌控工作中存在的風(fēng)險進(jìn)行評估，包含環(huán)境、設(shè)備、操作流程、人員管理等各個方面。9.2依據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，訂立改進(jìn)措施：—感控部門依據(jù)評估結(jié)果提出改進(jìn)措施，并訂立改進(jìn)計劃；—各部門依照計劃落實改進(jìn)措施。9.3監(jiān)督檢查結(jié)果作為風(fēng)險評估的緊要依據(jù)：—感控部門在風(fēng)險評估中充分考慮監(jiān)督檢查的結(jié)果，針對性地進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整。10.違規(guī)行為處理對于感控監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于警告、紀(jì)律處分、辭退等措施。11.附則本規(guī)章制度經(jīng)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后執(zhí)行，并不絕修訂和完善。12.責(zé)任落實醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本規(guī)章制度的實施和監(jiān)督，并對規(guī)章制度的有效性負(fù)有最終責(zé)任。感控部門負(fù)責(zé)訂立和修訂本制度，并組織實