保險(xiǎn)意外理賠申請(qǐng)書

保險(xiǎn)意外理賠申請(qǐng)書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條理賠申請(qǐng)事項(xiàng)a.本申請(qǐng)書旨在申請(qǐng)保險(xiǎn)意外理賠，乙方同意按照甲方所購(gòu)買的保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行理賠。b.甲方在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，有權(quán)向乙方提出理賠申請(qǐng)。c.本申請(qǐng)書所涉及的事故發(fā)生時(shí)間為_______________________，事故地點(diǎn)為_______________________。e.甲方承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二條理賠申請(qǐng)流程a.甲方應(yīng)在事故發(fā)生后及時(shí)向乙方提出理賠申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。b.乙方收到甲方提交的理賠申請(qǐng)及證明材料后，將在_______________________個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。c.乙方審核通過后，將在_______________________個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付理賠款項(xiàng)。d.若乙方審核未通過，將在_______________________個(gè)工作日內(nèi)通知甲方，并說明原因。e.甲方對(duì)理賠結(jié)果有異議的，可在收到理賠結(jié)果通知之日起_______________________個(gè)工作日內(nèi)向乙方提出復(fù)議。第三條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及與本協(xié)議相關(guān)的任何信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息。c.本保密義務(wù)在本協(xié)議有效期內(nèi)及協(xié)議終止后_______________________年內(nèi)持續(xù)有效。d.本保密條款不適用于法律法規(guī)要求公開的信息。第四條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.若協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。c.仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均有約束力。第五條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。c.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充或終止，均需雙方書面同意。甲方代表簽字：______乙方代表簽字：____