17級(jí)臨床課程：呼吸系統(tǒng)疾病影像診斷學(xué)一中心影像課程

胸部影像診斷學(xué)葛夕洪天津市第一中心醫(yī)院肺與縱隔

疾病診斷支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病機(jī)制慢性炎癥破壞支氣管壁支氣管內(nèi)壓增高肺不張及肺纖維化病理多見(jiàn)于下葉，左肺下葉與舌葉臨床咳嗽、咯血、咳大量膿痰、發(fā)熱、杵狀指影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)肺紋理增粗、模糊，軌道征、囊腔與液平肺內(nèi)炎癥肺不張支氣管造影囊狀擴(kuò)張、柱狀擴(kuò)張、混合存在支氣管擴(kuò)張癥影像學(xué)表現(xiàn)HRCT柱狀擴(kuò)張軌道征印戒征囊狀擴(kuò)張曲張形擴(kuò)張棒狀與結(jié)節(jié)影支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張（印戒征）支氣管擴(kuò)張（軌道征）鑒別診斷肺結(jié)核：兩肺上葉、下葉背段，衛(wèi)星灶、纖維化、硬結(jié)及鈣化灶蜂窩肺：囊壁較厚、無(wú)液平肺膿腫：局部濃密陰影，中有空腔液平先天性肺囊腫：圓形或橢圓形影、壁薄、無(wú)浸潤(rùn)支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥肺炎大葉性肺炎X線充血期：正?；蚣y理增多實(shí)變期：均勻致密影、含氣支氣管征消散期：斑片影、索條影CT充血期：磨玻璃影實(shí)變期：均勻致密影、含氣支氣管征消散期：斑片影肺炎肺炎支氣管肺炎X線兩肺中、下野，內(nèi)、中帶斑片狀模糊致密影、片狀影CT兩肺中下部支氣管血管束增粗結(jié)節(jié)影及片狀影小葉性過(guò)度充氣男，42歲，發(fā)熱，咳痰間質(zhì)性炎癥X線兩肺肺門(mén)區(qū)及中下野肺紋理增粗、模糊，呈網(wǎng)狀CT支氣管血管束增粗、磨玻璃影小斑片影肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大肺炎肺炎肺炎History

1.7-year-oldmale4-monthafterlivertransplantationCoughNofeverandpolypnea8-118-11Treatment

Sulfamethoxazole(SMZ)8-158-158-208-20Diagnosis

pneumocystiscariniipneumonitis(PCP)肺膿腫病理化膿性肺炎致細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死液化，經(jīng)支氣管咳出臨床弛張熱、膿臭痰、痰中帶血間歇性發(fā)熱、咳嗽、咳痰、杵狀指影像學(xué)表現(xiàn)急性期：片狀致密影、空洞、液平慢性期：厚壁空洞、周?chē)形蓙y的條索影及斑片影血源性肺膿腫：多發(fā)類(lèi)圓形致密影，中心小空洞、液平膈升高、運(yùn)動(dòng)受限、肺內(nèi)改變、胸膜增厚肺膿腫鑒別診斷結(jié)核性空洞上肺野、較小、壁內(nèi)緣光滑，衛(wèi)星灶或條索影癌性空洞老年，無(wú)急性病史內(nèi)緣高低不平，癌結(jié)節(jié)，洞壁厚，分葉與毛刺肺膿腫肺膿腫2006-12-012006-12-202007-01-072006-12-232007-1-232-14

病因

結(jié)核桿菌的感染引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)

肺結(jié)核

臨床癥狀

咳嗽咳血胸痛低熱盜汗乏力

病理改變

滲出性病變炎性滲出可早期吸收消散增殖性病變結(jié)核肉芽組織產(chǎn)生變質(zhì)性病變病灶相互融合成干酪，形成結(jié)核空洞，病變鈣化纖維性病變形成瘢痕組織成舊性結(jié)核肺結(jié)核臨床與病理肺泡炎、結(jié)節(jié)肉芽腫愈合方式：吸收、纖維化、鈣化、空洞瘢痕愈合、空洞凈化全身中毒癥狀與局部表現(xiàn)臨床與病理分類(lèi)：原發(fā)性肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核痰菌檢查肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核CT肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大小葉性高密度影肺結(jié)核肺結(jié)核原發(fā)綜合征雙極期（線圖）原發(fā)綜合征（胸相正位）血行播散型肺結(jié)核X線肺野內(nèi)均勻分布的粟粒狀病灶大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的病灶CT兩肺廣泛的1~2mm的小點(diǎn)狀陰影，密度均勻，邊界清楚，分布均勻多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影肺結(jié)核肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核TB繼發(fā)性肺結(jié)核X線鎖骨上下區(qū)密度較高、邊緣模糊的致密影滲出性病灶多種性質(zhì)病灶同時(shí)存在大葉性干酪性肺炎：致密性實(shí)變、蟲(chóng)蝕性空洞結(jié)核球：圓形或橢圓形，密度均勻，輪廓光滑，層狀、環(huán)狀或斑點(diǎn)狀鈣化，衛(wèi)星灶肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核CT單發(fā)或多發(fā)小葉性實(shí)變或腺泡結(jié)節(jié)影干酪性肺炎結(jié)核性空洞結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎胸腔積液肺結(jié)核診斷與鑒別診斷周?chē)头伟悍秩~形腫塊，空泡征，胸膜凹陷征癌性空洞：厚壁，外壁呈分葉狀，毛刺，內(nèi)壁高低不平，結(jié)節(jié)狀突起肺結(jié)核肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核

（線圖）浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴空洞形成

（胸相正位）肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核TB干酪性肺炎肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核（線圖）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（胸相正側(cè)位）肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核結(jié)核瘤TuberculomaCalcification>10%SlightsublobeLongspike、Pleuralindentationsign王世杰2008-8-14男83y腮腺腫物結(jié)核性胸膜炎原發(fā)性支氣管肺癌臨床與病理鱗癌：40%，男性，肺段以上，中心易壞死，生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚腺癌：30%，女性，外周，轉(zhuǎn)移早小細(xì)胞癌：20%大支氣管，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早復(fù)合癌大細(xì)胞未分化：外圍，早期轉(zhuǎn)移臨床與病理分型中央型：肺段以上支氣管周?chē)停悍味沃夤芤韵录?xì)支氣管肺泡癌生長(zhǎng)方式管內(nèi)型、管壁型、管外型、肺內(nèi)細(xì)支氣管肺泡原發(fā)性支氣管肺癌中心型肺癌X線阻塞性過(guò)度充氣阻塞性肺炎阻塞性肺不張：反“S”征體層攝影支氣管內(nèi)息肉樣充盈缺損管壁不規(guī)則狹窄管腔呈鼠尾狀狹窄管腔呈截?cái)喱F(xiàn)象原發(fā)性支氣管肺癌中心型肺癌CT支氣管壁增厚，不規(guī)則支氣管管腔狹窄肺門(mén)腫塊：阻塞性肺炎或肺不張侵犯縱隔結(jié)構(gòu)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌燕麥細(xì)胞癌原發(fā)性支氣管肺癌癌肉瘤周?chē)头伟┙Y(jié)節(jié)或團(tuán)塊影分葉征、短毛刺胸膜凹陷征癌性空洞原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌小細(xì)胞未分化癌細(xì)支氣管肺泡癌肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)：3cm以下，空泡征、含氣支氣管征、毛刺及胸膜凹陷征彌漫性肺結(jié)節(jié)：彌漫分布，1cm以下，邊緣模糊，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺炎型：大片實(shí)變影、含氣支氣管征、實(shí)變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)血管影原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌轉(zhuǎn)移瘤臨床原發(fā)腫瘤惡病質(zhì)胸部癥狀：咳嗽、胸痛、咳血原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)現(xiàn)順序轉(zhuǎn)移途徑－－血行轉(zhuǎn)移

絨毛膜癌、腎癌、骨和軟組織肉瘤血流途徑單發(fā)結(jié)節(jié)最常見(jiàn)，單發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊、多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)少見(jiàn)空洞：鱗癌鈣化：骨和軟骨肉瘤、甲狀腺癌60%胸膜下或靠近胸膜、25%位于外帶、2/3下葉轉(zhuǎn)移途徑－－淋巴轉(zhuǎn)移、直接侵犯自肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)逆行轉(zhuǎn)移到肺內(nèi)淋巴管最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤：乳腺、肺、胃、結(jié)腸、胰腺、前列腺、甲狀腺原發(fā)灶不明的全身性腺癌轉(zhuǎn)移縱隔及胸壁直接侵犯影像學(xué)表現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊多發(fā)結(jié)節(jié)或粟粒性結(jié)節(jié)肺間質(zhì)增厚：條索影、網(wǎng)狀影及串珠影骨化或鈣化——骨肉瘤轉(zhuǎn)移瘤肺部良性腫瘤少見(jiàn)，10%大多數(shù)實(shí)質(zhì)內(nèi)，少數(shù)支氣管腔內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤最多難以定性診斷病理與臨床來(lái)源：上皮、間葉、其它部位：實(shí)質(zhì)，邊緣胸膜下生長(zhǎng)方式：膨脹性，生長(zhǎng)慢，包膜。壞死出血少見(jiàn)癥狀影像表現(xiàn)圓形、類(lèi)圓形光滑結(jié)節(jié)或腫塊大多密度均勻，可鈣化（錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤）生長(zhǎng)緩慢，隨診變化小腫瘤周邊肺野清晰無(wú)侵襲及轉(zhuǎn)移，但可產(chǎn)生壓迫表現(xiàn)典型病變錯(cuò)構(gòu)瘤鈣化、脂肪硬化性血管瘤：良性腫瘤的生長(zhǎng)方式明顯強(qiáng)化（鈣化、囊變除外）發(fā)病率居前六位的有：神經(jīng)源性腫瘤——神經(jīng)組織惡性淋巴瘤——淋巴組織胸腺癌——胸腺組織畸胎瘤——原始生殖細(xì)胞胸內(nèi)甲狀腺——異位、頸部甲狀腺支氣管囊腫——胚胎期氣管芽突脫落演變縱隔腫瘤臨床癥狀a.早期：無(wú)明顯癥狀或有胸骨后不適及隱痛b.晚期：壓迫癥狀上腔V綜合癥——頭、面、頸腫脹、青紫氣管受壓——?dú)饧?、刺激性干咳喉反N——聲嘶交感N——霍納氏綜合癥迷走N——心率慢、惡心、嘔吐膈N——呃噎、胸麻痹食管——吞咽困難皮樣囊腫，畸胎瘤與氣管相通，可咳毛發(fā)及豆渣樣脂物胸腺瘤：1/3胸腺瘤患者有重癥肌無(wú)力胸骨后甲狀腺可出現(xiàn)甲亢（少數(shù)）縱隔腫瘤與肺腫瘤的鑒別縱隔腫瘤邊緣光滑整齊（包膜、突向肺野部分胸膜覆蓋）寬基底與縱隔相連，與胸膜夾角為鈍角胸腔最高和最低部位其夾角可為銳角－－胸膜返褶移位肺腫瘤腫塊邊緣與縱隔夾角為銳角腫塊內(nèi)緣可以毛糙不齊透視下可見(jiàn)腫瘤與縱隔之間由氣體或脂肪分隔隨呼吸運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)縱隔腫瘤前縱隔胸腺瘤：偏于一側(cè)，圓形，分葉，密度均勻畸胎類(lèi)腫瘤：含有多胚層組織胸骨后甲狀腺腫：無(wú)特征，上連于頸部中縱隔淋巴瘤：兩側(cè)氣管旁及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大支氣管囊腫或心包囊腫后縱隔神經(jīng)原性腫瘤：脊柱旁，椎間孔擴(kuò)大X線診斷中注意事項(xiàng)a腫瘤的部位b腫瘤的形態(tài)、密度分葉、邊緣不規(guī)則——惡性邊銳、光滑密度均勻——良性含骨、牙——畸形瘤、c腫瘤的活動(dòng)甲狀腺隨呼吸上下移動(dòng)支氣管囊腫隨呼吸與氣管活動(dòng)一致，并形態(tài)改變d共同X線——縱隔增寬胸內(nèi)甲狀腺腫Goiter,Goitre5-10%，女性及40歲以上多見(jiàn)胸骨后甲狀腺、迷走（異位）甲狀腺多位于氣管前偏右，或氣管食管之間腫塊可以是：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，囊腫，腺瘤等，可囊變、鈣化。惡性少影像表現(xiàn)X表現(xiàn)①前縱隔上部，多連向頸部②卵圓、梭形，可斑片鈣化③邊光滑銳利，上界連可不清④氣管受壓移位⑤隨吞咽運(yùn)動(dòng)CT表現(xiàn)：高密度，強(qiáng)化明顯、持久，重組MRI縱隔腫瘤胸內(nèi)甲狀腺腫胸腺瘤Thymoma

最常見(jiàn)的縱隔腫瘤，前縱隔50%70％病人年齡大于40歲，小于20歲少見(jiàn)好發(fā)前縱隔（良/惡）良——多包膜完整，生物學(xué)行為良性惡——多侵潤(rùn)生長(zhǎng)、發(fā)生轉(zhuǎn)移不同程度囊變、出血、壞死、鈣化30%伴重癥肌無(wú)力，而重癥肌無(wú)力中8-15患此壓迫癥狀X-ray①前縱隔偏中上，少數(shù)可上、下活動(dòng)②圓、橢圓或梭形，時(shí)呈薄片狀；惡性者分葉狀③密度高而均勻，時(shí)有斑片鈣化，囊變時(shí)殼樣鈣化④邊緣：良——光滑銳利惡——穿破包膜、侵入鄰近組織，邊毛糙不整，可引發(fā)胸膜反應(yīng)縱隔腫瘤胸腺瘤畸胎瘤Teratoma先天性腫瘤，來(lái)自原始生殖細(xì)胞囊性：皮樣囊腫含外胚層衍生物，如毛發(fā)、皮脂物，少量中胚層衍生物，多良性實(shí)質(zhì)性：含三胚層衍生物，毛發(fā)、牙、骨、脂肪、腺體、呼吸及胃腸道組織等隨心臟大血管下降入縱隔?？闪伎蓯篨表現(xiàn)①前中縱隔，心臟與主動(dòng)脈連接區(qū)，一側(cè)突出②含多種組織，密度不均，時(shí)有透明，牙，骨③囊腫可出現(xiàn)殼狀鈣化④良——圓、卵圓狀、邊光滑惡——分葉狀、邊可粘連，不規(guī)則CT表現(xiàn)前縱隔混雜密度腫塊，單房或多房囊性腫塊皮樣囊腫密度低，分層，壁薄可鈣化良性：囊實(shí)性，多種組織惡性：體積大，軟組織密度，分葉，邊毛糙，侵襲縱隔腫瘤成熟畸胎瘤縱隔腫瘤成熟畸胎瘤縱隔腫瘤生殖細(xì)胞瘤縱隔腫瘤內(nèi)胚竇癌中縱隔腫瘤

惡性淋巴瘤病理：發(fā)生在淋巴結(jié)及結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤霍奇金病HD非霍奇金淋巴瘤NHL位于兩側(cè)氣管旁、隆突下和肺門(mén)區(qū)，HD較NHL多，可孤立發(fā)生在血管前間隙，常伴頸部淋巴結(jié)增大X表現(xiàn)①分葉狀（多個(gè)淋巴結(jié)同時(shí)受侵）②縱隔兩則突出③后前位片上、中縱隔顯示側(cè)位片中縱隔氣管及肺門(mén)附近顯示④可向肺內(nèi)浸潤(rùn)可侵犯胸膜致胸腔心包積液可見(jiàn)氣管受壓變窄

縱隔腫瘤淋巴瘤CT表現(xiàn)縱隔兩側(cè)及肺門(mén)單發(fā)或多發(fā)淋巴結(jié)增大，融合可單獨(dú)累及血管前間隙增強(qiáng)可顯示淋巴結(jié)累及范圍和程度侵犯周?chē)M織（肺、胸膜、心包）Female,42y.oDiffuselargeB-celllymphoma

Male,52-year-old,chestpainandbreathholdingfor2months

Female,27-year-old,chestdistress

for1week支氣管囊腫Bronchogeniccyst胚胎期原始前腸的氣管芽突脫落的胚胎組織演變而來(lái)X表現(xiàn)①中上縱隔氣管周?chē)?，氣管前、后附于氣管壁上②卵圓形、邊緣光滑，無(wú)分葉③密度均勻，無(wú)鈣化④隨呼吸而形態(tài)改變，可隨氣管活動(dòng)縱隔腫瘤縱隔腫瘤后縱隔腫瘤神經(jīng)源性腫瘤：多良性，惡性少良神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤惡惡性神經(jīng)鞘瘤交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤X表現(xiàn)①后上縱隔前、中少見(jiàn)②向一側(cè)突起的腫塊，側(cè)位與脊柱重疊③圓、橢圓、邊銳，時(shí)有啞鈴狀④可壓近椎間孔（擴(kuò)大）及肋骨頭、脊椎（邊緣光滑壓跡）⑤惡性者，常分葉，伴骨質(zhì)破壞CT表現(xiàn)后縱隔類(lèi)圓形腫塊，密度低于鄰近肌肉跨椎間孔生長(zhǎng)，啞鈴形肋骨、胸椎壓迫性骨侵蝕增強(qiáng)呈中等程度強(qiáng)化（鞘和纖維肉瘤明顯）溝征縱隔腫瘤的鑒別診斷1．與肺部腫瘤區(qū)別a與呼吸的移動(dòng)關(guān)系b透視旋轉(zhuǎn)與縱隔的間隔帶c基底寬窄及與縱隔夾角d氣管、食管的顯著移位——縱隔腫瘤2．與非腫瘤性縱隔增寬區(qū)別a冷膿腫——兩側(cè)對(duì)稱梭形+椎骨破壞b食管賁門(mén)失弛緩癥——食管內(nèi)液面、病史、飲餐3．與胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核區(qū)別右上縱氣管旁多，80%單側(cè)，邊緣分葉兒童、青年多，結(jié)核菌素1：10000強(qiáng)陽(yáng)性4．與主動(dòng)脈瘤區(qū)別主動(dòng)脈壁不能分開(kāi)，有一連續(xù)弧線，透視記波見(jiàn)搏動(dòng)，年齡大，病史、心臟有改變。造影可以定性外傷肋骨骨折肋軟骨骨折胸骨骨折胸椎骨折氣胸血胸血?dú)庑胤未靷窝汉脱獫{滲入肺間質(zhì)和肺泡腔－4-6小時(shí)出現(xiàn)，24-48小時(shí)吸收，48小時(shí)不吸收反而發(fā)展提示繼發(fā)感染肺撕裂傷和肺血腫－肺組織破裂，氣體或血液進(jìn)入撕裂的肺組織形成肺氣囊或肺血腫－多位于外圍胸膜下氣管和支氣管裂傷支氣管裂傷多見(jiàn)，80-85%，發(fā)生在距隆突1-2cm處氣管裂傷發(fā)生在近隆突處，伴1-3肋骨骨折直接征像為氣管或主支氣管管腔錯(cuò)位、成角、變形、中斷、一側(cè)大量氣胸及不張的肺下墜至胸腔最低點(diǎn)間接征像為骨折、張力性氣胸伴縱隔氣腫而無(wú)胸腔積液，支氣管周?chē)鷼怏w影氣管－支氣管異物病因

異物進(jìn)入氣管－支氣管，引起氣管－支氣管阻塞異物的類(lèi)型：

食物性如：果凍花生

金屬性如：硬幣小玩具臨床癥狀

（1）氣管內(nèi)異物隨氣流上下移動(dòng)

劇烈嗆咳呼吸困難

（2）支氣管異物在吸入當(dāng)時(shí)有刺激性嗆咳

之后可無(wú)癥狀

然后出現(xiàn)咳嗽咳痰

病理改變

（1）異物完全阻塞氣道所屬肺葉肺不張

（2）異物不完全阻塞氣道阻塞性肺氣腫

（3）異物損傷氣管支氣管粘膜繼發(fā)感染三、影像學(xué)表現(xiàn)

x線表現(xiàn)：

異物的直接征象：不透x線的異物可直接顯示在含氣的支氣管內(nèi)形態(tài)和異物的形狀有關(guān)扁平異物顯示為后前位的縱行條狀影側(cè)位顯示異物的冠狀位影異物的間接征象：異物完全阻塞肺不張

異物不完全阻塞肺氣腫

阻塞性炎癥

CT表現(xiàn)

比x線檢查較早發(fā)現(xiàn)病變

表現(xiàn)與x線類(lèi)似四、診斷與鑒別診斷

診斷：異物吸入史

臨床癥狀

影像學(xué)檢查可明確異物的

部位及阻塞鑒別診斷

氣管支氣管異物主要需與食管異物鑒別

（1）異物的位置

氣管、支氣管異物在前

食管異物在后

（2）吞鋇檢查

食管異物位置隨鋇劑流動(dòng)發(fā)生變化

或沾上鋇劑呈高密度

（3）扁片形異物的鑒別：

后前位：氣管支氣管異物為縱形片狀影

食管異物為扁片影

側(cè)位：食管異物為縱形片狀影

氣管支氣管異物為扁片影

右下葉支氣管內(nèi)高密度異物，遠(yuǎn)端阻塞性炎癥醫(yī)院工作人員職務(wù)名稱內(nèi)科醫(yī)師外科醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師見(jiàn)習(xí)生胸外科醫(yī)生泌尿外科醫(yī)生internist[5int?nist]

surgeon[5s?:d??n]

Intern[5?n7t?:n]

extern[eks5t?:n]

thoracic