ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

痛治療人HMCOPD

急性加重，I

型呼衰氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸患者躁動(dòng)，掙扎，咬管

醫(yī)囑：安定10mg

imQh

效果：?十年前眠剝奪，各種插管，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂臥

床

內(nèi)環(huán)境紊亂病人心理

—

—對(duì)疾病的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念環(huán)境因素—約束，燈

光，

噪

音

，

鄰

床

病

人

的

搶

救

或

去

世病人生理一-病重，生活不能自理，有

創(chuàng)

操

作，

疼

痛

，

睡焦慮，煩躁自

行

拔

管傷

口

裂

開血壓升高，心律失常心

肌

缺

血應(yīng)激原應(yīng)激反應(yīng)病人可回憶的事件%55404566386675事件令病人深感痛苦的比例%78666360575247不良事件焦慮疼痛缺乏休息

口渴氣管插管

面罩胃管ICU

病人痛苦有關(guān)的不良事件發(fā)生率調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，

而70%以上的病人在ICU

期間存在著焦慮與躁動(dòng)。增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠，誘導(dǎo)遺忘減少人機(jī)對(duì)抗降低患者應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者身心全面保護(hù)醫(yī)患更好地配合患者得到更好的治療和恢復(fù)沒有痛苦的記憶，更舒適耐受降低氧耗，緩解輸送與氧需矛盾，預(yù)防MODS鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的益處WHO睡

眠

障

礙

—

→改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒、藥物誘導(dǎo)睡眠鎮(zhèn)

痛鎮(zhèn)

靜鎮(zhèn)

靜

鎮(zhèn)

痛

及

時(shí)

處

理ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼

痛焦

慮

躁

動(dòng)

譫

妄MOH

PROCEDURESTEP

1:

實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除

或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因STEP

2:

對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜

之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療STEP

3:

適

當(dāng)

的

鎮(zhèn)

靜中年男性，急性重癥胰腺炎，癥狀反復(fù)發(fā)作患者躁動(dòng)不安，腹痛腹脹加重，R40

次/分，BP110/60mmHg,HR180

次/分，PaO263mmHg(FiO235%)處理：杜冷丁?嗎啡?丙泊酚?咪唑安定?

呼吸機(jī)?需

要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間較長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量

大鎮(zhèn)

靜

深

度

要

求

盡

可

能

保

留

自

主

呼

吸

與

基

本的生理防

御

反

射

和

感

覺

運(yùn)

動(dòng)

功

能需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功能，需

要

經(jīng)

常

判

斷

鎮(zhèn)

痛

鎮(zhèn)

靜

程

度需要考慮藥物相互影響及與疾病的關(guān)系，藥代/藥效

動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)EVALUATION1.語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)2.視覺模擬法

(visualanaloguescale,VAS)3.數(shù)字評(píng)分法(Numeric

ratingscale,NRS)

4.面部表情評(píng)分法(Faces

pain

scale,FPS)

5.術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry

評(píng)分法)疼

痛

評(píng)

估按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10

分(疼痛難忍)的分值來代表不同的疼痛程

度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度語

言

評(píng)

分

法

(VRS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到

最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS

已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。疼

痛

疼痛難忍0

100圖一、視覺模擬評(píng)分法

(VAS)視

覺

模

擬

法

(VAS)NRS是一個(gè)從0-10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的

有

效

性

及

可

靠

性

上已

獲

得

證

實(shí)01

2

34

5

6

7

8

9

10不

痛

痛，但可忍受

疼痛難

忍圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺數(shù)字評(píng)分法

(NRS)面

部

表

情

評(píng)

分

法

(FPS)由六種面部表情及0-10分(或0-5分)構(gòu)成，程度從不痛

到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程

度(

圖

三

)

。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好0

2

4

6

810不

痛

微

痛

有

些

痛

很

痛

疼痛劇烈疼痛難忍圖三、面部表情疼痛評(píng)分法該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：分

值

描

述0

咳嗽時(shí)無疼痛1

咳嗽時(shí)有疼痛2

安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4

安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可

在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0-4的選擇術(shù)后疼痛評(píng)分法評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)

準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))

和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率),并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)

痛

治

療

后

這

些

參

數(shù)

的

變

化

也

是

評(píng)

估

疼

痛的重要方

法，尤其是對(duì)不能交流的病人疼

痛

評(píng)

估主

觀

性

鎮(zhèn)

靜

評(píng)

分

系

統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker

鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分

(SAS)

肌肉活動(dòng)評(píng)分法

(MAAS)客

觀

性

鎮(zhèn)

靜

評(píng)

分

系

統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)

(BIS)心率變異系數(shù)食道下端收縮性鎮(zhèn)靜評(píng)估一最廣泛和可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)級(jí)

別

描

述I級(jí)病人焦慮，煩躁不安；I

級(jí)安靜合作，定向準(zhǔn)確；Ⅲ

級(jí)

僅對(duì)指令有反應(yīng)；IV級(jí)

嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；V

級(jí)

嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；VI級(jí)

嗜睡，無反應(yīng)。Ramsay

評(píng)分分

值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁

動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)

靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分

(SAS)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘譫妄評(píng)估精神錯(cuò)亂評(píng)估法(

CAM-ICU)TREATMENT非

藥

物

治

療心理治療物理治療藥物治療阿

片

類

鎮(zhèn)

痛

藥非

阿

片

類

中

樞

性

鎮(zhèn)

痛

藥

非

甾

體

抗

炎

藥局

麻

藥鎮(zhèn)痛治療藥

物特

點(diǎn)嗎

啡對(duì)低血容量病人易發(fā)低血壓，在肝腎功能不全時(shí)易造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重芬

太

尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，是嗎啡100-180倍，靜注起效快作用時(shí)間短，重復(fù)用藥致明顯蓄積和延時(shí)效應(yīng)瑞芬太尼新的短效U受體激動(dòng)劑，清除率不依靠肝腎功能，無蓄積作用，對(duì)呼吸有抑制，停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍，持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍，持續(xù)輸注時(shí)隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)哌

替

啶(度冷丁)鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10,大劑量使用可至神經(jīng)興奮癥狀，禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，ICU不推薦重復(fù)使用度冷丁阿

片

類

鎮(zhèn)

痛

藥非

阿

片

類

中

樞

性

鎮(zhèn)

痛

藥曲麻多鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10,主要用于術(shù)后輕度和

中

度

的

急

性

疼

痛

治

療治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率

減慢乙

酰

氨

基

酚

：治療輕中度疼痛對(duì)

肝

功

能

衰

竭

或

營(yíng)

養(yǎng)

不

良

的

病

人

易

產(chǎn)

生

肝

毒性不良反應(yīng)有胃腸道出血，血小板抑制后繼發(fā)出

血

和

腎

功

能

不

全非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥藥

物特

點(diǎn)布比卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2-3小時(shí)，高濃

度

會(huì)導(dǎo)

致肌肉無力

，麻痹

，延遲運(yùn)動(dòng)恢

復(fù)羅哌卡因心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布

比卡

因高

，小劑量對(duì)痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維

的

阻

斷

優(yōu)

于

運(yùn)

動(dòng)

神

經(jīng)

纖

維主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。局

麻

藥

物ICU術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛選擇經(jīng)

硬

膜

外

鎮(zhèn)

痛局

麻

藥

物

+

阿

片

類

藥

物理

想

的

鎮(zhèn)

靜

藥

物易

于

達(dá)

到

鎮(zhèn)

靜

水

平對(duì)

心

血

管

和

呼

吸

系

統(tǒng)

抑

制

作

用

小

副

作

用

少與其他藥物無明顯的相互干擾作用作用時(shí)間短，蓄積少總

費(fèi)

用

低鎮(zhèn)

靜

治

療藥

物特點(diǎn)咪唑安定相對(duì)水溶性最強(qiáng)，作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，血漿清除率高于安

定和氯羥安定，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治

療急性躁動(dòng)病人。注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓

下降。氯羥安定起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制作用,但易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢。安

定抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動(dòng)病人的治療,反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)[苯二氮卓類藥物使

用

廣

泛靜

脈

輸

注起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜

深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、

心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心

臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人丙

泊

酚常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參

考維

持

劑

量0.04-0.2mg/kg/hr0.01-0.1mg/kg/h0.5-4mg/kg/hr負(fù)

荷

劑

量0.03-0.3mg/kg

0.02-0.06mg/kg

0.02-0.1mg/kg

1-3mg/kg藥物名稱咪

唑

安

定

氯

羥

安

定

安

定丙

泊

酚

分a

2受體激動(dòng)劑右美托咪定高選擇性目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳必半衰期較短昂

貴氟哌啶定醇必丁酰苯型抗精神病藥物ECG

(注意QT

間期延長(zhǎng)和心律失常)譫

妄

治

療MONITOR-sideeffect盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，觀察病人神智在

病

人

清

醒

期

間

鼓

勵(lì)

其

肢

體

運(yùn)

動(dòng)

與

咯

痰縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部

叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸

道

分

泌

物

排

出必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡呼

吸

功

能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，

此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)

合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜過度時(shí)，病人常表現(xiàn)為低血壓，心率慢，應(yīng)注

意觀察病人的意識(shí)，適時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥用量盡量避免使用肌松藥物，切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治

療即

直

接

應(yīng)

用

肌

松

藥

物循

環(huán)

功

能名

稱影

響阿片類鎮(zhèn)痛

藥加強(qiáng)

鎮(zhèn)

靜藥

物的

作

用，

干

擾

對(duì)

重

癥

病

人的

病

情

觀

察

，

并

在一些

病

人中引

起

幻

覺

加

重

煩

躁。

芬

太

尼

快

速

靜

脈

注

射

可引起

胸、腹

壁

肌肉強(qiáng)直苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑引起

躁

動(dòng)

甚

至

譫

妄

等

反

常

興

奮

反

應(yīng)丁酰苯類藥物引

起

錐

體外

系

反

應(yīng)

，丙泊酚減

少

腦血

流，降

低

顱內(nèi)

壓(I

C

P

),降

低

腦

氧

代

謝

率長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)

持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能神

經(jīng)

肌

肉

功

能阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛，止吐劑尤其是氟哌利多能有效

預(yù)

防

惡

心

、

嘔

吐。苯

二

氮

卓

類

藥

物

及

其

活

性

代

謝

產(chǎn)

物

的

清

除

受

肝

功

能的影

響。胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，