醫(yī)學教材 2020版CSCO胃癌診療指南-胃癌影像評價解讀

胃癌影像學評估Xxx醫(yī)院 xxxx專家一、胃癌診斷二、胃癌綜合治療非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療可手術(shù)切除胃癌的治療不可手術(shù)切除胃癌的治療晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的藥物治療選擇胃癌局部復發(fā)與單一遠處轉(zhuǎn)移的綜合治療三、隨訪四、遺傳篩查和管理五、附錄指南框架影像學手段選擇原則兼顧循證證據(jù)與可及性、普適性，多模態(tài)影像結(jié)合，階梯式選擇影像學手段分類I

級推薦(1A–

1B類證據(jù))：胃鏡，CT，EUSII

級推薦(1B

–

2A類證據(jù))：PET/CT，MRI

，腹腔鏡探查III

級推薦(2B

–

3類證據(jù))：X線氣鋇雙對比造影，功能影像胃鏡、CT與EUS兼顧循證證據(jù)與可及性、普適性，作為定性定位和分期、評效的I級推薦手段PET、MRI和腹腔鏡探查有循證證據(jù)，但目前可及性及普適性不強，作為II級推薦手段X線氣鋇雙對比造影開展減少；功能影像輔助療效評價研究逐步受到關(guān)注；均作為III級推薦胃癌分期準確率: T分期-CT

75%-85%[1]，EUS

75%[2];N分期-CT&EUS50%-70%[1,3]；

M分期-CT

82%[1]SeevaratnamR.GastricCancer2012,15Suppl

1(1):3-18.CardosoR.GastricCancer2012,15Suppl1(1):

19–26.MocellinS.GastrointestinalEndosc2011,

73(6):1122-1134.目的Ⅰ級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦定性診斷胃鏡＋活檢（1A類證據(jù)）細胞學a（2A類證據(jù)）定位診斷胃鏡（1A類證據(jù)）腹部增強CT（1A類證據(jù)）腹部MRI（2A類證據(jù)）X線氣鋇雙對比造影

（2B類證據(jù)）分期診斷腹部和盆腔增強CTb（1B類證據(jù)）胸部CTc（1B類證據(jù)）內(nèi)鏡超聲d（1A類證據(jù)）腹部MRIe（2A類證據(jù)）PET-CT（2A類證據(jù)）診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評價f（1B類證據(jù)）放化療或靶向治療療效評價腹部和盆腔增強CTg（1A類證據(jù)）胃鏡（2A類證據(jù)）PET-CT（1B類證據(jù)）腹部MRI（2A類證據(jù)）功能影像學檢查h（3類證據(jù)）低張常規(guī)仰臥位掃描，掃描范圍自膈頂至盆底，層厚≤5mmCT檢查流程氣/水充盈呼吸訓練平掃動脈期（40s）靜脈期（70s）軸冠矢三平面圖像動態(tài)調(diào)窗觀察MRI檢查流程低張水充盈呼吸訓練軸冠矢三平面圖像常規(guī)仰臥位，根據(jù)病變位置分段掃描，層厚≤5mm三~多期動態(tài)增強呼吸觸發(fā)FSE

T2WI屏氣梯度回波T1WI擴散加權(quán)成像DWI前處置前處置PET在藥物治療早期預測，或CT、MRI評估存疑時使用在療效隨訪監(jiān)測中PET不能代替CT或MRI“隨著多層螺旋CT技術(shù)的進展，胃充盈的優(yōu)化，陰性口服對比劑(氣/水)的應(yīng)用，動態(tài)對比增強的開展，以及多平面重組技術(shù)的應(yīng)用，cT分期的準確性得到了提高”--AJCCCancerStagingManual.8th

ed未低張低張未充盈充盈水充盈氣充盈1. HSPark.AJR,2010,195(6)

:1316-13232. KumanoS.Europeanjournalofradiology,2012,

81(11):2953-2960影像學檢查規(guī)范化-前處置多平面重組技術(shù)(MPR)聯(lián)合軸位、冠狀及矢狀位三平面觀察胃癌原發(fā)灶、淋巴結(jié)及腹膜轉(zhuǎn)移情況[1]結(jié)合多平面重組技術(shù)可提高T分期準確率10％～20％[2]1.AJCCCancerStagingManual.8thed.2017.2.ChenC.Radiology,2007,

242(2):472-482應(yīng)使用寬窗(尤其打印膠片)以提高腹膜轉(zhuǎn)移檢出寬窗應(yīng)以能顯示正常脂肪內(nèi)背景結(jié)構(gòu)為準軸位：cT4b 冠狀位：cT4a軸位：cN2 冠狀位：cN1軸位：cT4a 矢狀位：影像學檢查規(guī)范化-圖像后處理原發(fā)灶(cT)：部位(EGJ、胃底、胃體、胃竇、幽門管、大小彎、前后壁)形態(tài)(腫塊、局限潰瘍、浸潤潰瘍、彌漫增厚)厚度，密度(如粘液腺癌)，強化特征(如印戒細胞癌)浸潤層次深度，黏膜及漿膜面情況，近/遠端邊界位置與正常胃壁交界情況，與鄰近臟器關(guān)系淋巴結(jié)(cN)：參照日本胃癌學會《胃癌處理規(guī)約》分組報告報告有轉(zhuǎn)移征象的淋巴結(jié)數(shù)目或數(shù)目范圍測量最大淋巴結(jié)長短徑，描述形態(tài)、邊界、強化及周圍侵犯情況遠處轉(zhuǎn)移(cM)

：轉(zhuǎn)移灶位置、分布、形態(tài)、大小、密度及強化特征腹膜轉(zhuǎn)移形態(tài)及腹水情況影像學報告規(guī)范化鑒別：淋巴瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別：間葉源性腫瘤胃癌CT基本征象1：增厚

/

腫塊潰瘍口環(huán)堤“火山口征”胃癌CT基本征象2：腔內(nèi)潰瘍消化性潰瘍 癌性潰瘍位置突出于胃腔之外位于胃輪廓之內(nèi)形態(tài)圓形/橢圓形扁平/不規(guī)則質(zhì)地軟，加壓形態(tài)變化大硬，加壓形態(tài)變化小周圍黏膜直達潰瘍口部中斷于環(huán)堤線樣潰瘍(愈合)可見罕見消化性潰瘍 癌性潰瘍胃良惡性潰瘍的鑒別胃癌正常胃壁胃癌CT基本征象3：胃壁僵硬胃竇癌:軸位胃竇癌:冠狀位胃癌CT基本征象4：胃腔狹窄胃癌CT基本征象5：胃潴留（僵硬-狹窄-潴留）胃癌CT基本征象6：高強化+延遲強化cT4acT4b胃癌CT基本征象7：漿膜外侵

+

臟器浸潤范圍廣泛，常累及胃多個部分，多見同時累及胃底及胃體增厚明顯，常>2cm，與正常胃壁呈漸進移行胃壁相對柔軟，胃腔狹窄不明顯甚至擴張增強掃描多呈中低度均勻強化，內(nèi)可見血管穿行征胃周脂肪間隙浸潤程度較輕腫大淋巴結(jié)多光滑，強化均勻，壞死少見可伴有脾大，強化均勻鑒別診斷1：胃淋巴瘤（增厚征象為主）淋巴瘤易于浸潤肌間神經(jīng)叢，同時又很少產(chǎn)生成纖維反應(yīng)，病變消化道壁相對柔軟，CT上表現(xiàn)為兩個不成比例：顯著增厚的胃壁和胃腔縮窄程度不成比例顯著增厚的胃壁和漿膜外侵程度不成比例胃癌胃癌淋巴瘤胃壁增厚與胃腔縮窄不成比例淋巴瘤胃壁增厚與漿膜外侵不成比例鑒別要點好發(fā)于胃(底體部)和小腸，腫塊樣形態(tài)黏膜下起源，可見橋樣皺襞可伴潰瘍形成，呈潛掘狀、燒瓶狀或裂隙狀體積較大者常見囊變、粘液變、出血、壞死等，密度混雜不均，偶見團塊狀鈣化腫瘤血供豐富，增強掃描呈中高度強化，延遲掃描持續(xù)升高常見肝轉(zhuǎn)移及腹腔種植轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見鑒別診斷2：GIST（腫塊征象為主）胃腫塊鑒別診斷步驟較常見的一類導致胃壁增厚的疾病致病誘因包括幽門螺桿菌感染，飲酒，口服阿司匹林，非甾體類消炎藥，緊張，病毒或真菌感染等胃竇部好發(fā)CT表現(xiàn)為胃壁增厚且柔軟，多為對稱、均勻性增厚，強化多偏低，動脈期可見分層，漿膜面清晰，但均非特異性征象；出現(xiàn)息肉或分葉狀皺襞時與胃癌和淋巴瘤鑒別困難鑒別診斷3：胃炎胃炎非甾體類抗炎藥胃炎蜂窩織性胃炎放射性胃炎（胰腺癌） 嗜酸性胃炎（肉芽腫）[1]GastricCancer,2012,15

Suppl1(1):S3-18. [2]

Radiology,2005,237(3):961-6. [3]EurRadiol,2012,22(3):654-62.4]AnnSurgOncol,2013

,20(6):2016-22.[5]

Radiology,2004,230(2):465-71. [6]BrJRadiol,2013,86(1029):20130290.7]AnnSurgOncol,2017

,24(4):1003-9.cT分期病理學定義常規(guī)參考征象a輔助參考征象bcT1侵犯黏膜或黏膜下層內(nèi)層高強化癌腫與外層稍高強化肌層間可見連續(xù)完整的低強化條帶高強化癌腫不超過胃壁總厚度的50%[3]cT2侵犯固有肌層中層低強化條帶中斷消失，外層殘余部分稍高強化肌層高強化癌腫超過胃壁總厚度50%[3]cT3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜高強化癌腫侵犯胃壁全層，漿膜面光滑或少許短細索條漿膜模糊或短細索條范圍<1/3全部病變面積[4,5]cT4a侵犯漿膜(臟層腹膜)但未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)/器官漿膜面不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣形態(tài)，周圍脂肪間隙密集毛刺或條帶狀浸潤漿膜高強化線樣征[6]斷層分區(qū)法[7]cT4b侵犯鄰近結(jié)構(gòu)/器官與鄰近臟器結(jié)構(gòu)脂肪間隙消失，指狀嵌插或直接浸潤為確切侵犯征象影像學規(guī)范化T分期報告參考征象T4a:侵透漿膜至胃周脂肪間隙T1:

侵至粘膜或粘膜下層T2:侵至固有肌層T3:

侵至漿膜下T4b:侵犯鄰近臟器胃癌T分期CT征象標準—常規(guī)參考征象uT分期病理學定義主要參考征象uT1a侵犯固有層或黏膜肌層第二層(黏膜層)暗區(qū)增厚uT1b侵犯黏膜下層增厚的暗區(qū)自第二層(黏膜層)擴展至第三層(黏膜下層)但尚未達到第四層(固有肌層)uT2侵犯固有肌層增厚的暗區(qū)達到但尚未穿透第四層，且外層保留有光滑的回聲邊界uT3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜各層結(jié)構(gòu)完全消失，但最外層保留有光滑的高回聲帶(漿膜層)uT4a侵犯漿膜(臟層腹膜)但未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)/器官各層結(jié)構(gòu)消失，同時漿膜層高回聲消失，或可見明確漿膜層強回聲線突破的“毛刺征”或“蟹足征”uT4b侵犯鄰近結(jié)構(gòu)/器官全層受累，且與鄰近臟器結(jié)構(gòu)(主動脈、胰腺、肝臟等)間的回聲線消失uT1uT2uT3uT4auT4b胃癌T分期EUS征象標準食管胃結(jié)合部癌影像學T分期標準角切跡食管癌軸位冠狀位pT3胃癌常規(guī)CT軸位圖像測量方法:腫瘤下界+上界圖像序號2層厚一 EGJ交界線圖像序號+

2cm負值：2cm之內(nèi)，按食管癌分期；正值：2cm之外，按胃癌分期pT4b和cT4b分期歸屬差異T分期N分期M分期分期分組pT4bN0M0IIIApT4bN1/2M0IIIBpT4bN3a/bM0IIICcT4b任何NM0IVA臨床分期分組患者總數(shù)中位生存,月I1,41884.93IIA29646.06IIB78323.82III1,42719.12IV

(cT4b&M1)3,3826.24國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）AJCC/UICC

分期手冊第8版：

“cT4bNxM0預后很差(extremely

poor)，反映出之前在臨床分期中被低估，故在本版中cT4b臨床分期被劃為IV期”腫瘤小面積接觸胰腺、與胰腺脂肪間隙消失，cT4a腫瘤嵌插（指壓征）或彌漫浸潤胰腺，

征象典型者方可確切報告cT4b，避免過分期[8]AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork:Springer,2017.[9]Radiology,1995,197(3):705-11.[10]GastricCancer,2009

,12:6-22.[11]WJG,2014,20(16):

4546-57形態(tài)不規(guī)則，邊緣尖刺短長徑比值>0.7高強化，CT值>80HU強化不均，內(nèi)部壞死病變周圍同一組內(nèi)檢出小淋巴結(jié)>3枚AJCC

8th

：N分期要在MDT討論時重新閱片，記錄淋巴結(jié)個數(shù)胃癌CT-N分期胃癌淋巴結(jié)應(yīng)參照日本胃癌學會《胃癌處理規(guī)約》進行分組報告No.16組：M1No.10No.12p：D2→D2+分組檢出順序：按分布關(guān)系及血管走行將胃周淋巴結(jié)分成4個觀察區(qū)，由上到下、由中心到外周順序觀察A區(qū)(第一站)：No.

1→3→5→6→4→2B區(qū)(第二站)：No.

9→7→8→11→10C區(qū)(第三站)：No.

12→13→14→15D區(qū)(M1)：No.

16其他區(qū)：No.17-20，110-112目的：全面檢出，防止遺漏胃癌淋巴結(jié)分組CT斷層對照（A區(qū)：No.1-7）B區(qū)：No.

9→7→8→11→10C區(qū)：No.

12→13→14→15D區(qū)：No.

16No.16aNo.16b直接征象網(wǎng)膜餅大網(wǎng)膜密度增高、多發(fā)索條伴結(jié)節(jié)腹膜不均勻增厚、高強化或伴結(jié)節(jié)腸系膜增厚、結(jié)節(jié)腹盆腔大量積液腸腔擴張，輸尿管擴張，膽管擴張間接征象胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的CT征象MDT協(xié)調(diào)員于討論前一天將名單發(fā)給影像醫(yī)生MDT前圖像重建及后處理外院影像質(zhì)量評估影像醫(yī)師提前閱片*[1]外院影像的電子化MDT中介紹臨床病史后，影像醫(yī)生首先讀片分析參與討論，答問釋疑，進一步檢查建議MDT后常規(guī)報告