醫(yī)學(xué)教材 2019基層-休克

Shock，MOF重癥醫(yī)學(xué)科2018年7月shock......朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)ARF血液透析WWII液體復(fù)蘇postWWI低血容量WWI失血輸血CO下降急性循環(huán)衰竭+細(xì)胞氧利用障礙越戰(zhàn)休克肺機(jī)械通氣急性循環(huán)衰竭是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致組織灌注、氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致MOF，病死率高。shockshock低血容量休克

心源性休克梗阻性休克

心輸出量及氧供異常分布性休克SVR下降；氧利用障礙The

impact

of

?uid

therapy

on

microcirculation

and

tissue

oxygenation

in

hypovolemic

patients:areview.IntensiveCareMed.2010,36:1299–1308急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016threewindows皮膚濕冷發(fā)紺花斑、毛細(xì)血管充盈＞2s補(bǔ)液UO＜0.5mL/kg?h意識(shí)改變（煩躁、淡漠、澹妄、昏迷）血流動(dòng)力學(xué)SBP＜90或較基線下移＞40，或MAP＜65，非必要條件BP正常不排除休克生化指標(biāo)乳酸＞1.5mmol/LScvO2低示氧輸送差。ScvO2>70%，pavCO2>6mmHg，仍提示血流量不足病因+組織低灌注臨床表現(xiàn)+血流動(dòng)力學(xué)+生物化學(xué)等APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí),中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（2）：143-149急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016BP不是診斷休克的必要條件，BP正常不能排除休克。乳酸水平、BE、AG反映組織灌注的生化指標(biāo)，是診斷、預(yù)后的重要依據(jù)。APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。休克治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(2):143-149急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016首先篩查梗阻性休克梗阻性休克有其特殊治療方案，需早期快速識(shí)別：急性肺動(dòng)脈栓塞、急性心臟壓塞、氣胸、急性主動(dòng)脈疾患等。臨床推薦首選重癥超聲進(jìn)行快速鑒別診斷。在無(wú)慢性肺部基礎(chǔ)疾病和右心功能不全的病史情況下，出現(xiàn)急性右心室擴(kuò)張，右室壁無(wú)增厚，室間隔受壓左移形成左心“D"字征，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈收縮壓增加等情況均提示急性PTE可能；心包腔大量積液，伴有"擺動(dòng)心"，右心房收縮期塌陷，右心室舒張期塌陷，存在其他原因無(wú)法解釋的血流動(dòng)力學(xué)障礙可考慮急性心臟壓塞；而肺部超聲發(fā)現(xiàn)肺點(diǎn)，下腔靜脈擴(kuò)張固定提示氣胸。急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016首先篩查梗阻性休克否則通過(guò)病史和體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查明確診斷。急性PTE通常有長(zhǎng)期臥床病史、心臟基礎(chǔ)疾病或高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸和循環(huán)同時(shí)受累、PCO2明顯下降、ECG出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ波群、D-二聚體升高，必要時(shí)需完善肺部CTA明確診斷；急性心臟壓塞一般有心臟損傷或心臟外科手術(shù)病史，或低凝狀態(tài)，可能表現(xiàn)為頸靜脈怒張、脈壓差變小、心音低鈍，CVP增高等；氣胸一般伴有同側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診鼓音，床旁X線胸片或肺部CT可明確診斷，急診狀態(tài)高度懷疑氣胸時(shí)可進(jìn)行診斷性穿刺。急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016首先篩查梗阻性休克一旦明確為梗阻性休克需要立即啟動(dòng)相應(yīng)的病因治療。PTE時(shí)需進(jìn)行溶栓和/或抗凝治療，大面積肺栓塞溶栓抗凝禁忌時(shí)，創(chuàng)造條件進(jìn)行介入取栓或外科干預(yù)治療；心臟壓塞時(shí)進(jìn)行心包穿刺引流或外科手術(shù)治療；氣胸時(shí)行閉式胸腔引流；主動(dòng)脈夾層時(shí)創(chuàng)造條件盡早啟動(dòng)外科干預(yù)，同時(shí)在術(shù)前避免患者血壓劇烈波動(dòng)以及腔內(nèi)壓力改變等等。急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016急性中高危PTE，先抗凝，一旦惡化且無(wú)溶栓禁忌，溶栓治療【2B】。急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬(wàn)U/kg，2h【2B】。急性高危PTE，溶栓治療前初始抗凝首選UFH【2C】。妊娠合并PTE抗凝藥物首選LMWH【1B】，產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】；溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE【2C】。圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE：發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時(shí)考慮介入治療【2C】；發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，建議考慮溶栓治療【2C】。PTE合并右心血栓抗凝至少3個(gè)月，定期復(fù)查心臟超聲，評(píng)估血栓變化和疾病風(fēng)險(xiǎn)【2C】。體積較大的右心新鮮血栓，UFH抗凝，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，謹(jǐn)慎溶栓【2C】。3how——方法急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016對(duì)休克患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將休克患者收人ICU。休克治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。第一時(shí)間氧療，改善通氣，建立靜脈通道，液體復(fù)蘇，首選晶體液。中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(2):143-149急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選NE。前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。調(diào)控SIRS可作為急性循環(huán)衰竭患者治療措施之一。即使休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。休克的核心是微循環(huán)功能障礙——終極治療目標(biāo)急救階段：搶救生命，有生命才能有微循環(huán)；優(yōu)化調(diào)整階段：其本身就是增加細(xì)胞氧供的微循環(huán)改善；穩(wěn)定階段：是繼續(xù)保持剛剛改善的微循環(huán)；降階梯治療階段：是逐步減少或停止藥物等措施的干預(yù)，長(zhǎng)期維持穩(wěn)定的微循環(huán)急性循環(huán)衰竭共識(shí)2016去甲腎上腺素感染性休克、嗜鉻細(xì)胞瘤（體重×0.03）mg→50ml：1ml/h=0.01μg/kg/min起始量0.01μg/kg/min；常規(guī)量0.01~0.2μg/kg/min重癥患者不超過(guò)2.0μg/kg/min腎上腺素過(guò)敏性休克、SCA、哮喘起始量0.01μg/kg/min；常用量0.01~0.2μg/kg/min；0.03~0.06改善心肌做功，0.06~0.09提高CO大劑量升壓、改善冠脈供血、提高CPR成功率多巴酚丁胺（體重×3）mg→50ml：1ml/h=1μg/kg/min常與多巴胺1:1配制應(yīng)用治療心源性休克。起始劑量2~4μg/kg/min，常用劑量1~20μg/kg/min，最大劑量30μg/kg/min多巴胺AKI、低CO嗜鉻細(xì)胞瘤、室速禁用起始劑量2~4μg/kg/min，常用劑量2~20μg/kg/min（小劑量1~5增加臟器灌注，中等劑量5~10增加心臟排出量，大劑量10~20縮血管升血壓），最大劑量50μg/kg/min。血管加壓素24u→50ml≤0.04U/min臟器出血、滲血伴休克、感染性休克急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí),中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（2）：143-1492014ESICM共識(shí)：休克和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)——分型多數(shù)休克根據(jù)簡(jiǎn)單的病史詢問(wèn)（創(chuàng)傷、感染或胸痛等）以及體檢（皮膚灌注、頸靜脈充盈）即可確定休克類型病情復(fù)雜或有合并癥，常需測(cè)定其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。心臟超聲可快速、無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)休克特點(diǎn)，為一線評(píng)價(jià)手段鑒別血液動(dòng)力學(xué)紊亂類型；選擇最佳的治療辦法（補(bǔ)液/強(qiáng)心/血濾）；評(píng)估治療的反應(yīng)性THIRD+SMART+3P診療流程中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志.2016,2(2):110-114.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2017,37(5):394-396.心包填塞梗阻性休克的超聲征象(T)陰性則行心臟重點(diǎn)探查(H）——SMART下腔靜脈的測(cè)定(I)呼吸系統(tǒng)重點(diǎn)評(píng)估(R)——3P最后DVT和腹主動(dòng)脈的測(cè)量(D)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2017,26(5):498-506.2014ESICM共識(shí)：休克和血液動(dòng)力學(xué)治療——個(gè)體化MAP目標(biāo)感染性休克——MAP≥65mmHg高血壓史——維持較高M(jìn)AP水平，其AKI發(fā)生率會(huì)降低IBP可以保證監(jiān)測(cè)的連續(xù)性，同時(shí)可以定期監(jiān)測(cè)ABG，這對(duì)于那些初始治療無(wú)反應(yīng)的休克患者至關(guān)重要血管活性藥物一定是在充分容量復(fù)蘇后使用當(dāng)ICU患者需要血管活性藥物支持時(shí)，則必須置入CVCshock低血容量休克

心源性休克梗阻性休克

心輸出量及氧供異常分布性休克SVR下降；氧利用障礙The

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patients:areview.IntensiveCareMed.2010,36:1299–1308心源性休克評(píng)估心臟功能和肺部情況明確是否為心源性休克排除梗阻性休克后，進(jìn)一步從病史、體格檢查以及心臟生化標(biāo)記物等方面來(lái)鑒別是否存在心源性休克。臨床如有重癥超聲，推薦首選重癥超聲全面評(píng)估心肺功能。當(dāng)心臟超聲提示心臟收縮功能明顯不全，下腔靜脈寬大固定，肺部超聲發(fā)現(xiàn)彌漫性B線時(shí)提示心源性休克。否則，患者如果存在CO降低，頸靜脈擴(kuò)張，心臟擴(kuò)大，心臟聽(tīng)診奔馬律，肺部聽(tīng)診捻發(fā)音，心臟生化標(biāo)記物CK-MB、肌鈣蛋白、BNP等升高或者具有典型CXR表現(xiàn)（肺門區(qū)蝴蝶狀滲出）則提示心源性休克可能。心源性休克難治性心源性休克惡性循環(huán)，是由于嚴(yán)重心臟功能下降，大多數(shù)情況由于心肌損傷導(dǎo)致全身和冠脈灌注不足。常?？梢?jiàn)血管炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，導(dǎo)致心臟功能進(jìn)一步下降及終末臟器損傷。ReyentovichA,etal.Managementofrefractorycardiogenicshock.NatRevCardiol.2016Aug;13(8):481-92.心源性休克其中2/3的AMI所致心源性休克是濕冷型AHA,ContemporaryManagementofCardiogenicShock:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation.2017Sep18.心源性休克FICS建議當(dāng)心源性休克發(fā)生時(shí)，應(yīng)常規(guī)尋找冠脈原因。AMI發(fā)生時(shí)的心源性休克

所有發(fā)生心AMI的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，尤其是對(duì)于心率＞75次/分并有心衰跡象者。（強(qiáng)烈推薦）無(wú)論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對(duì)于AMI后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)。（強(qiáng)烈推薦）繼發(fā)于AMI的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的AMI患者應(yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科的專業(yè)治療中心，或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術(shù)中心，這樣便于緊急血運(yùn)重建術(shù)后制定接下來(lái)的可能的轉(zhuǎn)移計(jì)劃。（強(qiáng)烈推薦）AnnIntensiveCare.2015Dec;5(1):52.心源性休克FICS建議重癥監(jiān)護(hù)應(yīng)放置動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)監(jiān)測(cè)血壓。（強(qiáng)烈推薦）反復(fù)測(cè)定血漿乳酸鹽含量（無(wú)腎上腺素治療的情況下），來(lái)評(píng)估治療過(guò)程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。（強(qiáng)烈推薦）反復(fù)測(cè)定器官功能標(biāo)記物（如肝腎功）。（強(qiáng)烈推薦）置于上腔靜脈的CVC應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測(cè)ScvO2監(jiān)測(cè)。（強(qiáng)烈推薦）無(wú)需測(cè)量CVP，因其測(cè)量方法以及其作為前負(fù)荷依賴標(biāo)記物的局限性。（弱推薦）對(duì)于難治性休克的經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)CO及SvO2或ScvO2。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議重癥監(jiān)護(hù)建議對(duì)難治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。（弱推薦）在沒(méi)有機(jī)械支持、主要表現(xiàn)為右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治療是困難的，建議給予持續(xù)或間斷肺熱稀釋監(jiān)測(cè)/脈搏波分析并測(cè)量SvO2或ScvO2。（弱推薦）為明確休克的原因（心臟相關(guān)的），應(yīng)完善常規(guī)超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸和/或經(jīng)食道）檢查，也可為后續(xù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及并發(fā)癥（如心包填塞）等的診斷和治療提供依據(jù)。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量管理通過(guò)正性肌力藥物和（或）血管活性藥物治療可使MAP至少達(dá)到65mmHg，或既往有高血壓病史的患者允許更高。心源性休克應(yīng)使用NE來(lái)維持有效灌注壓。（強(qiáng)烈推薦）腎上腺素可被用作多巴酚丁胺和NE聯(lián)合治療的替代治療，但它可增加心律失常、心動(dòng)過(guò)速和高乳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。（弱推薦）多巴酚丁胺應(yīng)被用于心源性休克時(shí)低心排血量的治療。（強(qiáng)烈推薦）磷酸二酯酶抑制劑或左西孟坦不作為一線用藥。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議院前和急診救護(hù)對(duì)于無(wú)明顯誘因的休克，在院前應(yīng)考慮到心源性可能并完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖。（強(qiáng)烈推薦）在院前救護(hù)中，舒張壓高提示存在心室射血功能減弱進(jìn)而引發(fā)了血容量減少或心衰。（強(qiáng)烈推薦）在院前，若沒(méi)有明確的急性肺水腫或右室負(fù)荷過(guò)大的征象，謹(jǐn)慎擴(kuò)容是必要的。（強(qiáng)烈推薦）在院前和急診救護(hù)中，升壓藥選NE。（弱推薦）氣管插管和輔助通氣沒(méi)有特定的適應(yīng)證特征，除了右心室梗死（相對(duì)禁忌證）。（弱推薦）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應(yīng)在明確的方案下進(jìn)行（聯(lián)系電話、綠色通道、技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)師以及術(shù)后床位）。（強(qiáng)烈推薦）醫(yī)療緊急呼叫中心應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)的治療中心。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議心源性休克和心臟驟停心臟驟停后心源性休克的患病率高，因此應(yīng)在心臟驟停后續(xù)治療中常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查以尋找心源性原因。（強(qiáng)烈推薦）在已經(jīng)證實(shí)的心臟驟停引發(fā)的心源性休克中，特別是有可電擊復(fù)律心律的情況下，推薦常規(guī)行冠脈造影檢查。（強(qiáng)烈推薦）存在或剛發(fā)生的心臟驟停后心源性休克不是低溫療法的禁忌癥。（強(qiáng)烈推薦）在心臟驟停后的心源性休克治療過(guò)程中，務(wù)必避免體溫過(guò)高。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議循環(huán)支持動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不應(yīng)用于被有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者。（弱推薦）如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧和技術(shù)。（強(qiáng)烈推薦）如果手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)病灶定位很有經(jīng)驗(yàn)的話，在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應(yīng)用Impella?5.0設(shè)備輔助。（弱推薦）在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈ECMO循環(huán)支持。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議一般治療

在心源性休克中，左束支傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波群的患者有可能實(shí)現(xiàn)心室再同步。（弱推薦）對(duì)于心源性休克伴心律失常（房顫）患者，恢復(fù)竇性心律或減慢心室率（若無(wú)法復(fù)律）已被證明是有幫助的。（強(qiáng)烈推薦）在心源性休克時(shí)，應(yīng)使用抗栓藥物的常規(guī)劑量，在它們公認(rèn)的適應(yīng)癥里，記住在這種情況下出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。（強(qiáng)烈推薦）硝基類血管活性藥物在心源性休克中不應(yīng)繼續(xù)使用或開(kāi)始啟用。（強(qiáng)烈推薦）當(dāng)心源性休克合并肺水腫時(shí)，可繼續(xù)使用或開(kāi)始啟用利尿劑治療。（弱推薦）心源性休克時(shí)不應(yīng)使用β受體阻滯劑。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議一般治療在缺血性心源性休克時(shí)，急性期的血紅蛋白水平應(yīng)維持在10g/dL左右。（弱推薦）沒(méi)有器官缺血的心源性休克，血紅蛋白水平應(yīng)該維持在8g/dL左右。（弱推薦）心源性休克FICS建議外科治療和心源性休克成人發(fā)生嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)的心源性休克時(shí)，應(yīng)解決主動(dòng)脈瓣狹窄問(wèn)題，可通過(guò)瓣膜成形術(shù)，如果有必要，手術(shù)應(yīng)在ECMO條件下進(jìn)行。（強(qiáng)烈推薦）成人嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致的心源性休克，不應(yīng)首先經(jīng)導(dǎo)管行瓣膜修補(bǔ)或置換。（弱推薦）成人主動(dòng)脈瓣或二尖瓣功能不全所致的心源性休克，應(yīng)及時(shí)更換瓣膜不可拖延。（強(qiáng)烈推薦）成人二尖瓣功能不全所致的心源性休克，應(yīng)立即（＜12小時(shí)）行主動(dòng)脈瓣內(nèi)球囊反搏并給以血管或心臟活性藥物治療來(lái)維持手術(shù)過(guò)程中循環(huán)的穩(wěn)定。（強(qiáng)烈推薦）室間隔缺損的患者應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心并制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議休克后治療一旦心源性休克的急性期得到控制，應(yīng)適當(dāng)予以治療心衰的口服藥物并密切監(jiān)護(hù)。（強(qiáng)烈推薦）在撤掉血管升壓藥早期，應(yīng)使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)從而提高生存率。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議其他病因存在心肌炎相關(guān)急性心衰或心源性休克的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至專業(yè)治療中心，如果有必要應(yīng)在ECMO協(xié)助下。（強(qiáng)烈推薦）在排除先天或遺傳性心臟病后，圍生期心肌病并發(fā)心源性休克應(yīng)考慮溴隱亭。（弱推薦）在診斷應(yīng)激性心肌病之前，需先通過(guò)影像學(xué)手段（冠脈造影或CT）和心室成像（超聲心動(dòng)圖、心室造影術(shù)或MRI）來(lái)排除冠脈疾病。（強(qiáng)烈推薦）嚴(yán)重應(yīng)激性心肌病的治療應(yīng)在控制誘發(fā)因素和癥狀、恢復(fù)良好心肌能量平衡的基礎(chǔ)上進(jìn)行。（強(qiáng)烈推薦）倘若嚴(yán)重休克的患者循環(huán)血流量可以通過(guò)機(jī)械方式（主動(dòng)脈瓣內(nèi)球囊反搏、短期循環(huán)支持如ECMO、TandenHeart?和離心泵）得以控制，那么其治療推薦減少變力性藥物的劑量甚至停用。由于其預(yù)后良好并且通常逆轉(zhuǎn)較快，必須由專業(yè)治療中心評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)獲益。（強(qiáng)烈推薦）心源性休克FICS建議心源性休克FICS建議1.非正性肌力藥物休克期患者禁用非正性肌力藥物（RAAS抑制劑、βRB）；渡過(guò)休克期后，血流動(dòng)力學(xué)完全穩(wěn)定并撤除機(jī)械裝置和藥物支持治療的病人建議盡早恢復(fù)使用RAAS抑制劑、βRB2.血管活性藥物重點(diǎn)關(guān)注藥物對(duì)CO和SVR的影響。聲明對(duì)不同類型的CS，提出了不同的藥物使用建議，經(jīng)典型休克給予NE或多巴胺，低容量性休克補(bǔ)充血容量并應(yīng)用正性肌力藥物。AHA,ContemporaryManagementofCardiogenicShock:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation.2017Sep18.shock低血容量休克

心源性休克梗阻性休克

心輸出量及氧供異常分布性休克SVR下降；氧利用障礙The

impact

of

?uid

therapy

on

microcirculation

and

tissue

oxygenation

in

hypovolemic

patients:areview.IntensiveCareMed.2010,36:1299–1308低血容量休克了解容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性鑒別低血容量性休克排除梗阻性休克和心源性休克后，需進(jìn)一步判斷是否有容量不充足的證據(jù)。臨床可通過(guò)病史（容量丟失情況）、臨床表現(xiàn)與體格檢查（脫水貌、皮膚彈性、頸靜脈充盈度、體位性低血壓等情況）、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)（如CVP、動(dòng)脈壓力波形）進(jìn)行判斷。如果存在容量嚴(yán)重不充足的證據(jù)，并且CO降低提示為低血容量性休克。低血容量休克低血容量休克對(duì)大齡兒童以及成年人，嚴(yán)重創(chuàng)傷并且不存在顱腦損傷時(shí)，容許性低血壓降低無(wú)法控制出血?jiǎng)?chuàng)傷患者死亡率。強(qiáng)烈推薦早期（1h內(nèi)）氨甲環(huán)酸顯著降低創(chuàng)傷患者的死亡率、出血導(dǎo)致死亡率，不增加（非）致命性血栓事件。（1A）大量出血，纖維蛋白原是最先降至最低水平的物質(zhì)。僅在逆轉(zhuǎn)vitK時(shí)使用PCC，僅在其他止血措施無(wú)效的頑固性出血時(shí)使用Ⅶ因子。What'snewinmanagementoftraumaticcoagulopathy?[J].IntensiveCareMed.2014Jul8shock低血容量休克

心源性休克梗阻性休克

心輸出量及氧供異常分布性休克SVR下降；氧利用障礙The

impact

of

?uid

therapy

on

microcirculation

and

tissue

oxygenation

in

hypovolemic

patients:areview.IntensiveCareMed.2010,36:1299–1308分布性休克心輸出量增高考慮分布性休克根據(jù)CO是否增高可區(qū)分為高動(dòng)力型休克和低動(dòng)力型休克，前3種類型休克屬于低動(dòng)力型，高動(dòng)力型休克即分布性休克，如何鑒別高動(dòng)力型休克與低動(dòng)力型休克見(jiàn)表2。臨床常見(jiàn)的分布性休克包括感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克。此外，還可通過(guò)進(jìn)一步了解病史信息、感染指標(biāo)、藥物使用情況，鑒別休克類型并進(jìn)行針對(duì)性病因?qū)W治療。分布性休克ContouD,deProstN.SkinMottling.NEnglJMed2016;375:2187SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016CritCareMed.2017Jan17.定義更新因感染而引起宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。SOFA評(píng)分被用于是否存在OF。即膿毒癥＝感染＋SOFA≥2分；而ｑSOFA評(píng)分可用于膿毒癥的快速篩查(意識(shí)改變、低血壓及呼吸增快)膿毒性休克指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要用升壓藥維持MAP≥65mmHg，血乳酸在2mmol/Ｌ以上SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016CritCareMed.2017Jan17.關(guān)于早期復(fù)蘇2012EGDT受到挑戰(zhàn)，但仍推薦第1個(gè)3h內(nèi)30ml/kg晶體液推薦使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性(PLB、SVV等）推薦生理鹽水、平衡液及白蛋白及明膠（弱），仍然不推薦羥乙基淀粉NE基礎(chǔ)仍有低血壓，加用血管加壓素(上限0.03U/min，降低去NE用量)或者腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP；收縮功能受累時(shí)，多巴胺可能特別有益——但會(huì)通過(guò)下丘腦垂體軸影響內(nèi)分泌反應(yīng)，且可能具有免疫抑制作用左室充盈壓足夠、CO低，則首選多巴酚丁胺為，應(yīng)監(jiān)測(cè)CO增加后灌注指標(biāo)是否改善SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2018,27(1):30-38..SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016CritCareMed.2017Jan17.關(guān)于抗生素對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克，抗生素給藥每延遲１小時(shí)都會(huì)增加病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加AKI、ARDS等的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)化策略需基于公認(rèn)的PK/PD原理以及每種藥物的特性對(duì)最佳抗菌藥物管理策略的影響存在顯著差異——肝腎功能障礙的發(fā)生率增加、抗菌藥物的分布容積發(fā)生改變、血液凈化的應(yīng)用等；另外不可識(shí)別的免疫功能障礙的發(fā)生率較高和耐藥菌感染的易感性較高SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016CritCareMed.2017Jan17.關(guān)于抗生素早期萬(wàn)古霉素的血漿濃度不足[與病原體的MIC有關(guān)]與嚴(yán)重MRSA感染(包括HAP)和膿毒性休克臨床治療失敗相關(guān)成功率與氟喹諾酮類(HAP及其他重癥感染)和氨基糖苷類抗生素(GNB血癥、HAP及其他重癥感染)較高的峰濃度(相對(duì)于病原體的MIC)有關(guān)β內(nèi)酰胺類抗菌藥更優(yōu)的臨床和微生物學(xué)治療似乎與較長(zhǎng)的高于病原體MIC的血漿濃度持續(xù)時(shí)間有關(guān)對(duì)有膿毒性休克的粒細(xì)胞缺乏癥患者則推薦聯(lián)合治療，因?yàn)榭紤]到休克患者細(xì)菌耐藥性較高，不同種類多藥聯(lián)合治療可降低不恰當(dāng)治療的可能性SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016CritCareMed.2017Jan17.關(guān)于機(jī)械通氣與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者，短效鎮(zhèn)靜劑如丙泊酚以及右美托咪定較應(yīng)用苯二氮卓類可能有更好的預(yù)后每例ARDS患者確切的VT水平需要根據(jù)諸多因素來(lái)調(diào)節(jié)，如Pplat≤30cmH2O、PEEP、胸腹腔順應(yīng)性等，存在嚴(yán)重代酸、高分鐘通氣量、身材矮小患者的VT調(diào)節(jié)需要額外注意，最大RR＜35次/min在有禁忌證(如顱高壓、鐮狀細(xì)胞危象)的情況下，患者應(yīng)能耐受50mmHgPaCO2P/F＜150mmHg，神經(jīng)肌肉阻滯劑使用不超過(guò)48h對(duì)膿毒癥所致非ARDS呼吸衰竭，也使用小VT機(jī)械通氣SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016CritCareMed.2017Jan17.關(guān)于血液凈化關(guān)于血液凈化技術(shù)，無(wú)相關(guān)推薦膿毒癥或膿毒性休克患者伴有腎損傷時(shí)采用CRRT或IRRT均可未推薦高容量血液濾過(guò)，也無(wú)證據(jù)證實(shí)早期應(yīng)用效果好于延遲使用不推薦將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無(wú)其他明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))新的指南更突出了采用腎臟替代治療時(shí)應(yīng)更慎重SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016CritCareMed.2017Jan17.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性輕型胃癱、糖尿病或接受鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物或肌松、低灌注和升壓藥物，是喂養(yǎng)不耐受高危人群——推薦使用促動(dòng)力藥胃復(fù)安、多潘立酮和紅霉素都與QT間期延長(zhǎng)和室性心律失常有關(guān)對(duì)喂養(yǎng)不耐受或考慮有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，放置幽門后喂養(yǎng)管(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016CritCareMed.2017Jan17.關(guān)于糖皮質(zhì)激素……液體復(fù)蘇和升壓藥治療不能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氫化可的松200mg

/d(弱推薦?低質(zhì)量證據(jù))，逐漸減量停藥而不是突然停止關(guān)于血液制品、免疫球蛋白、碳酸氫鈉應(yīng)用、血栓預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等無(wú)明顯變化不推薦對(duì)膿毒癥和膿毒性休克患者使用抗凝血酶治療關(guān)于血糖控制——更推薦動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)SSC膿毒癥和膿毒癥性休克2016BMJ.2018Aug10;362:k3284.膿毒癥性休克2016SimmonsJ1,PittetJF.Thecoagulopathyofacutesepsi