2023年海南省醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范

海南省醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范（征求意見稿）

第一部分護(hù)理工作制度與人員崗位職責(zé)

第一章護(hù)理組織管理體系

1.醫(yī)院護(hù)理管理組織架構(gòu)

LL護(hù)理行政管理架構(gòu)

院長

]

護(hù)理副院長（或主管副院長）

護(hù)理利主任

V

科護(hù)士長

病區(qū)護(hù)士長

組長

1.2.護(hù)理技術(shù)管理架構(gòu)

護(hù)理部主任

護(hù)理管理委員會

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)護(hù)士培訓(xùn)與科研?？谱o(hù)理管理護(hù)士維權(quán)工作安全管理

改進(jìn)委員會管理委員會委員會委員會委員會

2.醫(yī)院護(hù)理管理體制

2.1.垂直管理體制

醫(yī)院實(shí)行院長-護(hù)理副院長（主管副院長）-領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（總

護(hù)士長）負(fù)責(zé)制，下設(shè)科護(hù)士長、病區(qū)（或?qū)？疲┳o(hù)士長三級管理，二

級醫(yī)院可以護(hù)理部主任（總護(hù)士長）-病區(qū)護(hù)士長二級管理。護(hù)理部主

任參加醫(yī)院辦公會。護(hù)理部主任為直線領(lǐng)導(dǎo)，建立垂直的護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)

體制。在垂直管理體制中，護(hù)理隊伍由護(hù)理部垂直管理，在人事部門的

配合下，護(hù)理部行使對護(hù)理人員的調(diào)入、調(diào)出、晉升、提級、選拔、任

免、獎懲、考核以及新上崗護(hù)士的院內(nèi)分配的直接人事權(quán)，并提出意見,

按有關(guān)規(guī)定辦理。

2.2.層級管理體制

建立護(hù)理人員的層級管理體制，是根據(jù)護(hù)理人員的不同能級（或職

稱），設(shè)立?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士等不同層級護(hù)理崗位，給予

不同的工作權(quán)限和待遇（崗位津貼等），履行不同的崗位職責(zé)和工作任

務(wù)，從而保證護(hù)理質(zhì)量和安全。

第二章護(hù)理工作制度

1.護(hù)理管理工作制度

1.1.護(hù)理部工作制度

1.1.1.根據(jù)醫(yī)院的中心工作、年工作計劃及醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，制定護(hù)

理工作年、月工作計劃和總結(jié)，報請主管院長批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

1.1.2.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，建立各項護(hù)理工作制度、工作流程、工作質(zhì)

量評價標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及各級護(hù)理人員工作職責(zé)。

1.1.3.合理配置護(hù)理人力資源，遵循以人為本、能級對應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、

動態(tài)調(diào)整的原則，按照護(hù)理崗位的任務(wù)，所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際護(hù)理

工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士。

1.1.4.定期深入臨床，加強(qiáng)對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長

的作用，組織護(hù)士長查房，對護(hù)士長的管理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和定期評價。

LL5.落實(shí)全院護(hù)理人員的培訓(xùn)計劃，開展訓(xùn)練和考核。加強(qiáng)護(hù)理工作

的技術(shù)管理，開展科研活動，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

L1.6.定期對護(hù)理管理、消毒隔離、服務(wù)品質(zhì)、護(hù)理文書等護(hù)理質(zhì)量進(jìn)

行檢查，了解和參與各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。

1.1.7.統(tǒng)計護(hù)理工作量、壓瘡、一級護(hù)理天數(shù)、護(hù)理人力出勤率等護(hù)理

工作動態(tài)報表，制訂季工作重點(diǎn)及小結(jié)，并向主管院長報告。

1.1.8.關(guān)心護(hù)士的工作及生活，嚴(yán)格執(zhí)行《勞動合同法》、《婦女權(quán)益

法》，創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，充分調(diào)動廣大護(hù)士的積極性。

1.1.9.配合醫(yī)院整體行動，完成全院護(hù)理人力緊急調(diào)配。

1.2.護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.2.1.護(hù)理部成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會（或小組），下設(shè)各個專業(yè)委員

會（或小組），負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理工作。由護(hù)理部副主任（或副總

長）具體負(fù)責(zé)。

1.2.2.護(hù)理質(zhì)量管理委員會根據(jù)上級有關(guān)要求和本院實(shí)際情況，每年制

訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量管理方案。

1.2.3.護(hù)理質(zhì)量管理委員會組織各級質(zhì)控組成員，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定

期或不定期檢查，有記錄，并有整改措施及獎懲制度。

1.2.4.護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)量講評會，對護(hù)理質(zhì)控情況進(jìn)行總體分

析，加強(qiáng)對護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督。

L2.5.建立護(hù)理不良事件報告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的

持續(xù)改進(jìn)。

1.3.護(hù)理會議制度

1.3.1.護(hù)理部例會：每周一次，護(hù)理部全體人員參加，主要匯報和總結(jié)

上周工作情況，布置本周工作任務(wù)和傳達(dá)醫(yī)院會議或工作要求。

1.3.2.科護(hù)士長會：每周一次，護(hù)理部主任主持，護(hù)理干事、科護(hù)士長

參加。主要研討護(hù)理工作計劃和有關(guān)護(hù)理工作的決策；干事、科護(hù)士長

匯報護(hù)理工作開展情況和存在問題以及解決問題的措施或建議；對存在

較為嚴(yán)重的護(hù)理質(zhì)量事件進(jìn)行通報和討論處理結(jié)果。護(hù)理部主任布置近

期工作安排并提出具體要求。

1.3.3.護(hù)士長例會：

1.3.3.1.全院護(hù)士長例會：每季度一次，由護(hù)理部主任主持，全體護(hù)士

長和護(hù)理小組長參加。主要總結(jié)護(hù)理工作完成情況，傳達(dá)上級指示，

布置下一步工作任務(wù)；分析講評護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理缺陷；交流護(hù)理管理信

息等。

1.3.3.2.科護(hù)士長例會：每月一次，由科護(hù)士長主持，本科護(hù)士長參加。

總結(jié)每月護(hù)理工作和布置本科月工作；傳達(dá)上級會議精神和指示；分析

本科護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理缺陷及急需解決的問題；匯報專科護(hù)理工作情況。

L3.4.全院護(hù)士大會：護(hù)理部根據(jù)工作情況，每年組織安排1-2次大會。

如5.12護(hù)士節(jié)慶祝大會或年終總結(jié)表彰和布置明年護(hù)理工作大會。

L3.5.病區(qū)護(hù)理例會：由病區(qū)護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加。傳達(dá)護(hù)理部

或科部的工作計劃和要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安

全教育，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論等。

1.3.6.公休座談會：每月1-2次，由病區(qū)護(hù)士長主持，組織本病區(qū)住院

病人參加。主要征求病人的意見，了解護(hù)理服務(wù)情況和對護(hù)理的滿意程

度，解決病人存在問題，掌握病人有何需求。

1.3.7.臨床教學(xué)組長例會：每季度一次，由護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床教學(xué)的人員

主持，全體臨床教學(xué)組長參加。匯報帶教實(shí)習(xí)護(hù)生的情況，總結(jié)實(shí)習(xí)工

作，反映存在問題；分析講評臨床帶教質(zhì)量；傳達(dá)上級指示等。

1.4.護(hù)理工作請示報告制度

凡是下列情況，必須及時向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：

1.4.1.收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病，發(fā)生群

傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等，需要緊急調(diào)動護(hù)理人員搶救病

人時。

1.4.2.首次開展護(hù)理新技術(shù)、新項目；創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用；

增補(bǔ)、修改護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。

1.4.3.知名人士、保健對象、外籍人士的搶救。

1.4.4.收治有自殺傾向及涉及法律、政治問題的病人。

1.4.5.發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、護(hù)理缺陷、事故、輸液輸血反應(yīng)、

院內(nèi)發(fā)生壓瘡、爆發(fā)院內(nèi)感染以及其他潛在的影響病人安全的問題。

L4.6.貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、

醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。

L4.7.護(hù)士因公出差、院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)、科室接受非常規(guī)來院參觀的護(hù)

理人員等。

1.4.8.護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。

1.4.9.對護(hù)理人員進(jìn)行獎懲。

1.5.護(hù)士長午夜、節(jié)假日巡查制度

1.5.1.執(zhí)行護(hù)士長夜查房制度，夜間總巡護(hù)士長實(shí)行12小時在崗制（18：

00-08：00）,不分節(jié)假日，由護(hù)理部統(tǒng)一安排。

1.5.2.加強(qiáng)中午班、大小夜班及節(jié)假日的督導(dǎo)力度，保證護(hù)理安全。

1.5.3.加強(qiáng)重點(diǎn)科室如急診科、手術(shù)室等高風(fēng)險科室的檢查。

1.5.4.檢查護(hù)士在崗情況，急診、危重、大手術(shù)病人的病情觀察、治療

處理、護(hù)理措施的落實(shí)情況，給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。

L5.5.檢查各病區(qū)管理以及治療室、換藥室、辦公室清潔衛(wèi)生情況及夜

間陪人陪住情況。

1.5.6.遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件及某些特殊情況時，進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)、處

理，啟動緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。

1.6.護(hù)理人員請假制度

L6.1.病假需憑本院〃診斷證明〃。

1.6.2.護(hù)士長請事假應(yīng)由本人提出書面申請,1天內(nèi)由科護(hù)士長批準(zhǔn)；

超過1天由護(hù)理部主任批準(zhǔn)；科護(hù)士長休假或外出須向護(hù)理部請

假.

1.6.3.護(hù)士請假，3天內(nèi)（含3天）由所在科室護(hù)士長審批,超過三天由科

護(hù)長審批.

1.6.4.免夜班,需有有相關(guān)證明，一般不超過一個月.

1.6.5.因疾病等原因不能上夜班者，須于接班之前2小時交假條，

以免影響工作和人員安排。

1.6.6.上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天

事假計算。

1.7.護(hù)理科研管理制度

1.7.1.護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理科研管理組織體系及相關(guān)制度，并妥善保存護(hù)

理科研管理工作原始檔案資料。

L7.2.設(shè)立護(hù)士教育與科研委員會，負(fù)責(zé)制訂護(hù)理科研計劃，審查護(hù)理

科研題目及設(shè)計、鑒定護(hù)理科研成果，并推廣使用。組織護(hù)理學(xué)術(shù)交流,

介紹國內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理科研信息。

1.7.3.護(hù)理科研計劃與科研項目申請書須呈報護(hù)理部審批并登記。

1.74凡受到獎勵的護(hù)理科研成果須填寫護(hù)理科技成果登記表上報護(hù)理部，

并記人個人技術(shù)檔案內(nèi)。

1.7.5.凡屬科研資料，包括論文、錄像、錄音、幻燈、照片等，均應(yīng)分

類妥善保管。護(hù)理人員參加會議、獲獎、成果等證書及科研成果資料要

復(fù)印1份上交護(hù)理部保管。

1.7.6.每項重大的科研成果均應(yīng)有上級有關(guān)部門的鑒定和批準(zhǔn)后方可

推廣。

L7.7.護(hù)理人員發(fā)表科技論文須經(jīng)科室、護(hù)理部兩級審批，在領(lǐng)取由護(hù)

理部或科教科發(fā)出的論文介紹信后，方可投稿。

1.7.8.定期召開護(hù)士教育與科研委員會會議進(jìn)行小結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，

建立相關(guān)制度、規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.7.9.科研經(jīng)費(fèi)的申請：由項目申請人提交項目標(biāo)書（申請書），交護(hù)士

教育與科研委員會評審，再交護(hù)理部主任批準(zhǔn)，最后提交醫(yī)院科研處，

并做好科研經(jīng)費(fèi)使用計戈。

1.7.10.護(hù)理論文完成要求：護(hù)師以上人員每年完成學(xué)術(shù)論文一篇以上,

各科室每年要有一定數(shù)量的護(hù)理論文在專業(yè)期刊上發(fā)表。

1.8.護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

1.8.1.護(hù)理新技術(shù)的開展、新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)報醫(yī)院倫理管理委員

會批準(zhǔn)，并經(jīng)?？谱o(hù)理管理委員會鑒定準(zhǔn)入。

1.8.2.在開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，?？茟?yīng)制訂完善的操作規(guī)程及護(hù)

理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。

1.8.3.將護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)以書面形式報護(hù)理

部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，同時制訂相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培

訓(xùn)記錄。

L8.4.做好新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用效果評價，效果評價中應(yīng)有科學(xué)數(shù)據(jù)作

為支持依據(jù)。

1.8.5.應(yīng)對護(hù)士作相關(guān)的培訓(xùn)|,培訓(xùn)后由科室考核小組進(jìn)行考核，并有

培訓(xùn)、考核的記錄。建立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)資料情報檔案。

1.9.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度

1.9.1.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實(shí)事求是，

提高工作效率和工作質(zhì)量。

1.9.2.由護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)。如有變更需求，科室向該委員會提

出申請，待委員會批準(zhǔn)后，再做出變更。

1.9.3.變更程序：

1.9.3.1.對現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。

1.9.3.2.對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護(hù)理制度或操作常規(guī)。

1.9.3.3.將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量管理委

員會討論，提出意見或建議，進(jìn)一步完善。

1.9.3.4.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置3-6月試行期,

經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實(shí)施。

1.9.3.5.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行

起止時間及批準(zhǔn)人。

L9.4.變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)

與學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。

1.9.5.重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，

保持醫(yī)療護(hù)理一致性，并向全院通報。

1.10.護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

1.10.1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。

1.10.2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用同

一種顏色筆書寫。

L10.3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順,

標(biāo)點(diǎn)正確。

1.10.4.實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)

經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名準(zhǔn)認(rèn)。

1.10.5.修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本

色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。

1.10.6.護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中

存在的問題。

1.10.7.護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定

期對運(yùn)行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整。

1.11.護(hù)理人員技能定期評估制度

1.11.1.護(hù)理部依據(jù)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求及護(hù)理人員繼續(xù)教育的需要，

結(jié)合護(hù)理隊伍的具體情況，制定護(hù)士培訓(xùn)計劃及分層次、分階段組織實(shí)

施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評價。

1.11.2.培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章

制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的

培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。

1.11.3.培訓(xùn)及評估方法：

1.11.3.1.護(hù)理部年度有計劃地組織全院護(hù)理查房，通過護(hù)理病例討論

及護(hù)理計劃的制定、實(shí)施，提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。

1.11.3.2.每月組織全院護(hù)士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，

每季度進(jìn)行護(hù)理人員理論考試。

1.11.3.3.護(hù)理人員均應(yīng)接受不同等級復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格認(rèn)

定其能掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)。對從

事麻醉、急診、ICU等專業(yè)的護(hù)理人員應(yīng)具備較高水平的復(fù)蘇技術(shù)與支

持技術(shù)。

1.11.3.4.各科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定?？婆嘤?xùn)計劃，并組織專科理論、技

能的培訓(xùn)；通過考核對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。

1.11.3.5.各專科定期組織護(hù)師、護(hù)士輪轉(zhuǎn)，拓寬護(hù)士?？萍寄艿膶W(xué)習(xí)

和掌握，并進(jìn)行出科考核。

1.11.3.6.新護(hù)士參加護(hù)理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。

1.H.3.7.護(hù)理管理部門要為每一位護(hù)士建立個人技術(shù)考評檔案，并存

有個人的資質(zhì)文件，包括護(hù)理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許

可等文件（或復(fù)印件），有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評

估的結(jié)果要用于崗位任職資格。

1.12.護(hù)理人員獎勵與違規(guī)行為處理制度

1.12.1.獎勵制度:凡符合以下內(nèi)容之一者，均可分別給予口頭、通報

表揚(yáng)或獎金獎勵等。

1.12.1.1助人為樂，在社會上受到好評，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。

1.12.1.2.見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢

獻(xiàn)。

1.12.1.3.服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)好評。

1.12.1.4及時發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯、事故、護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理

糾紛的發(fā)生。

1.12.1.5.認(rèn)真帶教，同學(xué)普遍反映好的。

1.12.1.6.帶病堅持工作，主動加班加點(diǎn)，積極想辦法為患者解決實(shí)

際困難。

1.12.1.7.全年全勤，全年上夜班多于120天。

1.12.1.8.每年在正式期刊、報紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研、著

書成績顯著。

1.12.1.9.為醫(yī)院或科室發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效

果的。

1.12.1.10.在市級以上單位活動中，團(tuán)隊精神好,為醫(yī)院贏得榮譽(yù)

者。

1.12.2.違規(guī)行為處理制度：

1.12.2.1.有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評:

1.12.2.1.1.上班濃妝艷抹、佩戴醒目首飾，違反護(hù)士儀表規(guī)范。

1.12.2.1.2.在病房中扎堆聊天、大聲說笑；工作時間干私活、看小說、

睡覺；長時間打私人電話聊天；遲到、早退、無故不按時交接班；上

班使用電腦玩游戲。

1.12.2.1.3.對意外事故或重大事件未及時報告。

1.12.2.1.4.在醫(yī)院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。

1.12.2.2.有下列情況之一者給予警告處分：

1.12.2.2.1.未經(jīng)許可在工作時間內(nèi)擅離職守。

1.12.2.2.2.散播錯誤的飛惡意的信息或謠言。

1.12.2.2.3.未按請假規(guī)定無故缺勤。

1.12.2.2.4.違反公共道德或禮儀標(biāo)準(zhǔn)。

1.12.2.2.5.護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作過程中違反操作規(guī)程。

1.12.2.2.6.不服從調(diào)配，不能完成正常工作任務(wù)。對上級交待的工作

任務(wù)不按時完成。

1.12.2.2.7.臨時送假條，致使護(hù)士長無法調(diào)班。

1.12.2.3.有下列情況之一者給予停職檢查處分：

1.12.2.3.1.由于工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生護(hù)理差錯、糾紛、護(hù)理

并發(fā)癥（缺陷）及發(fā)生上述情況后隱瞞不報。

1.12.2.3.2.在護(hù)理操作過程中違反操作規(guī)程，給病人帶來痛苦，給

醫(yī)院造成不良影響者。

1.12.2.4.有下列情況之一者給予免職處分：

1.12.2.4.1.偽造醫(yī)療護(hù)理記錄且情節(jié)嚴(yán)重；或私自將病歷記錄內(nèi)容

的信息透露給他人，造成不良后果。

1.12.2.4.2.偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財物。

1.12.2.4.3自行注射麻醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。

1.12.2.4.4.以任何方式毆打或傷害患者及他人。

1.12.2.4.5.值班時脫崗造成嚴(yán)重后果者。

1.13.護(hù)理投訴管理制度

凡在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因而發(fā)生的

護(hù)理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)

理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

1.13.1.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有

機(jī)會陳述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄

L13.2.接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免

引發(fā)新的沖突。

1.13.3.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、

分析和處理經(jīng)過及整改措施。

1.13.4.護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)部

門的護(hù)士長?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整

改措施。

1.13.5.投訴核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相

應(yīng)的處理。

2.護(hù)理工作核心制度

2.1.早會制度

2.1.1.由科主任或病區(qū)護(hù)士長主持，凡上班人員均應(yīng)準(zhǔn)時到會，不遲到,

不缺席。

2.1.2.由夜班護(hù)士報告前一日病區(qū)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重患者

情況。

2.1.3.主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

2.1.4.護(hù)士長布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

2.1.5.傳達(dá)醫(yī)院各項會議主要內(nèi)容。

2.1.6.相關(guān)要求：

2.1.6.1.早交班時間：總體以不超過30分鐘，交班報告約15分鐘，傳

達(dá)會議及小講課15分鐘左右。

2.1.6.2.早交班應(yīng)保證質(zhì)量，內(nèi)容簡明扼要，交待病情重點(diǎn)、陳述準(zhǔn)確

清楚，正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。

2.2.護(hù)理查對制度

2.2.1.醫(yī)囑查對制度

2.2.1.1.處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，

若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班兩名護(hù)士進(jìn)行查對。

2.2.1.2.每天總對醫(yī)囑一次。

2.2.1.3.搶救患者時，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對

后方可執(zhí)行，并保留用過的空安甑。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者

簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間

2.2.1.4.護(hù)士長定期總查對醫(yī)囑。

2.2.2.服藥、注射、輸液查對制度

2.2.2.1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法、有效期。

2.2.2.2.清點(diǎn)藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、失效期和批

號，如不符合要求不得使用。

2.2.2.3.靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥

物時，要注意配伍禁忌。

2.2.2.4.擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

2.2.2.5.對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、

限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安甑。

2.2.2.6.發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者

解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。

2.2.2.7.觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報

告醫(yī)生，并記錄。

2.2.3.輸血查對制度

2.2.3.1.根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、

病案號、血型（含Rh因子）、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。

2.2.3.2.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

2.2.3.3.查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及

血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

2.2.3.4.輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因

子），無誤后方可輸入。

2.2.3.5.輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。

2.2.3.6.輸血單應(yīng)該保留在病歷中。

2.2.4.手術(shù)患者查對制度

2.2.4.1.術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、

手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2.2.4.2.查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

2.2.4.3.查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

2.2.4.4.凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、

器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

2.2.4.5.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理

檢驗(yàn)單送檢。

2.2.4.6.當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交

由家屬保管。

2.2.5.使用，腕帶，識別制度

2.2.5.1.對無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例

如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)

室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。

2.2.5.2.“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需

更新時同樣需要經(jīng)二人核對。

2.2.6.查對要求

在抽血、給藥或輸血時，要求同時使用二種查對的方法，即呼喚病

人姓名，并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。

2.2.7.與患者溝通

在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與

病人溝通的方式，作為最后查對確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施

正確的操作。

2.2.8.完善關(guān)鍵流程查對措施

即在各關(guān)鍵的流程中，有病人查對準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與

記錄文件。

2.3.交接班制度

2.3.1.值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)

確及時地進(jìn)行。

2.3.2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室

報告、護(hù)理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班

者不得離開崗位。

2.3.3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項

護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共

同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品

及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常

備器械、被服等，以便于夜班工作。

2.3.4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查

問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者

負(fù)責(zé)。

2.3.5.交班內(nèi)容及要求:

2.3.5.1.交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、

病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、

特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、

寫出書面病室護(hù)理交班報告。

2.3.5.2.床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，

如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理

執(zhí)行情況。

2.3.5.3.交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情

況。

2.3.5.4.接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符

應(yīng)及時與交班者核對。

2.4.分級護(hù)理制度

2.4.1.特級護(hù)理

2.4.1.1.病情依據(jù)：

2.4.1.1.1.病情危重，隨時需要進(jìn)行搶救的患者。

2.4.1.1.2.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。

2.4.1.1.3嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

2.4.1.1.4.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。

2.4.1.1.5.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者

2.4.1.2.護(hù)理要求：

2.4.1.2.1.除患者突然發(fā)生病情變化外，須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)

醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。

2.4.1.2.2.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保

持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

2.4.1.2.3.制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患

者的病情變化。

2.4.1.2.4.重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。

2.4.1.2.5.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌

操作規(guī)程。

2.4.1.2.6.觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。

2.4.2.一級護(hù)理

2.4.2.1.病情依據(jù)：

2.4.2.1.1.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自

理患者。

2.4.2.1.2.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.4.2.2.護(hù)理要求：

2.4.2.2.1.隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、

血壓。

2.4.2.2.2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，?？谱o(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

2.4.2.2.3.定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.4.2.2.4.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄。

2.4.2.2.5.觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。

2.4.3.二級護(hù)理

2.4.3.1.病情依據(jù)：

2.4.3.1.1.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

2.4.3.1.2.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

2.4.3.2.護(hù)理要求：

2.4.3.2.1.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體

溫、脈膊、呼吸、血壓；

2.4.3.2.2.協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。

2.4.3.2.3.按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。

2.4.4,三級護(hù)理

2.4.4.1.病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

2.4.4.2.護(hù)理要求：

2.4.4.2.1.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；

2.4.4.2.2,定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；

2.4.4.2.3.進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

附：死亡病人料理事項

①經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對其家屬應(yīng)予心理的安

②醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

③需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交

給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長保存。

④當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口

或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系

上死亡卡片，通知太平間接尸體。

⑤整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消

毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

⑥整理病案，完成護(hù)理記錄。

2.5.執(zhí)行醫(yī)囑制度

2.5.1.醫(yī)囑書寫要求：

2.5.1.1.必須寫明下達(dá)醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。

2.5.1.2.順序：

2.5.1.2.1.專科護(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理；

2.5.1.2.2.重點(diǎn)護(hù)理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）；

2.5.1.2.3.特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；

2.5.1.2.4.飲食；

2.5.1.2.5.治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納,

先后排列，以便于執(zhí)行和打?。?/p>

2.5.1.2.6.檢查、化驗(yàn)等。

3）停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“?！保浜髮懨魉ａt(yī)囑的內(nèi)容。

2.5.2.整理醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑應(yīng)及時由醫(yī)師下達(dá)“重整”醫(yī)囑，主班護(hù)師負(fù)責(zé)核對，在長期

醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按

時間順序依次排列。

2.5.3.執(zhí)行醫(yī)囑:

2.5.3.1.值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號、藥

名、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。

2.5.3.2.執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認(rèn)真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑

執(zhí)行單上并簽字，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實(shí)際執(zhí)

行時間。

2.5.3.3.需要時（P.R.N）醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上

按臨時醫(yī)囑記錄一次。

2.5.4.要求:

2.5.4.1.常規(guī)醫(yī)囑一般在上午lOAm前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

2.5.4.2.醫(yī)護(hù)人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對

患者緊急搶救時可先處理，后補(bǔ)開醫(yī)囑）。

2.5.4.3.開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改,

不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”

醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。

2.5.4.4.書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥

名、用法用中文也可以用外文縮寫。

2.5.4.5.患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)

囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

2.5.4.6.醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。

2.5.4.7.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認(rèn)真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。

每天全面核對醫(yī)囑一次。

2.6.護(hù)理查房制度

2.6.1.護(hù)理行政查房

2.6.L1.由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以

上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章

制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2.6.1.2.護(hù)理部主任、副主任、干事每周下科室一次，了解科室護(hù)理工

作情況。2.6.1.3.理部各質(zhì)控小組，每季度最后一個月的15號前將查

房結(jié)果匯總上交護(hù)理部。

2.6.2.業(yè)務(wù)查房

2.6.2.1.病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理組長每天早上組織對新入、重病人或大手術(shù)

前后的病人進(jìn)行查房。

2.6.2.2.責(zé)任護(hù)士每天對分管病人查房。

2.6.2.3.科護(hù)士長每月對分管病區(qū)進(jìn)行查房。

2.6.2.4.查房過程中，根據(jù)病情需要責(zé)任護(hù)士可以向護(hù)士長提出護(hù)理會

診。

2.6.3.教學(xué)查房

2.6.3.1.技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？?/p>

的護(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧。

2.6.3.2.臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高年資護(hù)士選擇典型病例，運(yùn)用護(hù)理

程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計劃、實(shí)施護(hù)理

措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論。

2.6.3.3.根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。

2.7.護(hù)理會診制度

2.7.1?？谱o(hù)理會診

2.7.1.1.會診人員必須具備專科知識較扎實(shí)的主管護(hù)理師以上資質(zhì)。

2.7.1.2.遇到本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病

區(qū)、多?？频淖o(hù)理會診。

2.7.1.3.護(hù)理會診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)

護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

2.7.1.4.進(jìn)行會診必須先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整

理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加會診的人員，作好發(fā)言準(zhǔn)備。

2.7.1.5.由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面

的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出意見和建議。

2.7.1.6.會診結(jié)束時由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果

進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。

2.7.1.7,對一時難以解決的問題可以立項研究。

2.7.2.疑難病例護(hù)理會診

2.7.2.1.收治疑難病例時一，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。

2.7.2.2,對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會

診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。

2.8.護(hù)理病例討論制度

2.8.1.各病區(qū)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例舉行定期或不定期的

護(hù)理病例討論。

2.8.2.護(hù)理病例討論可以單專業(yè)舉行或多專業(yè)聯(lián)合舉行。

2.8.3.護(hù)理病例討論會由科護(hù)士長主持，負(fù)責(zé)護(hù)理的病區(qū)事先必須做好

準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，發(fā)給參加討論的人

員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2.8.4.護(hù)理病例討論會應(yīng)有記錄本記錄。

2.9.護(hù)理缺陷與糾紛登記報告制度

2.9.1.科室應(yīng)建立護(hù)理缺陷登記本，及時做好登記。

2.9.2.缺陷發(fā)生后，24小時內(nèi)科室口頭向科護(hù)長報告。

2.9.3.科室在3個工作日內(nèi)組織討論，制定預(yù)防及整改措施，同時填寫

《醫(yī)療事故、護(hù)理缺陷登記表》一份上報科護(hù)長。

2.9.4.科護(hù)長接到報告后，24—72小時內(nèi)組織調(diào)查，并填寫調(diào)查報告，

7個工作日內(nèi)，根據(jù)科室上報及調(diào)查情況組織討論。

2.9.5.科護(hù)長根據(jù)科內(nèi)討論結(jié)果簽署意見，上報護(hù)理部。

2.9.6.護(hù)理部組織討論審核后反饋科護(hù)長，由科護(hù)長向科室反饋。

2.9.7.科室護(hù)士長每月組織護(hù)士對護(hù)理缺陷進(jìn)行討論和小結(jié)，并將每月

發(fā)生的缺陷登記在記錄本和護(hù)士長手冊，由科護(hù)長向護(hù)理部匯報。

2.9.8.發(fā)生缺陷后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷、事故的

藥品、器械均應(yīng)按法律程序妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。

2.10.危重病人搶救制度

2.10.1.要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，

搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2.10.2.一切搶救物品、器材及藥品必須完好，定人保管，定位放置，

定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動

或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

2.10.3.工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各

種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人

狀況。

2.10.4.當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力

所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行

人工呼吸和心臟按壓。

2.10.5.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位,

嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

2.10.6.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，?/p>

病情穩(wěn)定后方可搬動。

2.10.7.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一

遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安甑必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方

棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

2.10.8.對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記

錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)

補(bǔ)記，并加以注明。

2.10.9.及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

⑩搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)

充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

3.病房管理制度

3.1.病人入院、出院管理制度

3.1.1.入院管理制度：

3.1.1.1.病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的入院通知書，到住院處理室辦理

入院手續(xù)，由處理室護(hù)士護(hù)送入至病房。急診危重病人應(yīng)由急診室護(hù)士

及醫(yī)師護(hù)送至病房。

3.1.1.2.病人未到場原則上不給辦理入院手續(xù)，如病人已在病區(qū)，應(yīng)與

病區(qū)護(hù)士溝通確認(rèn)后方可辦理。

3.1.1.3.危重病人在護(hù)送途中，應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種

管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷病人體位，已保證安全。

3.1.1.4.病區(qū)護(hù)士接到住院處理室通知后，即準(zhǔn)備床位及用物，對急診

手術(shù)或危重病人，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。

3.1.1.5.病區(qū)護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員辦好病人交接，并主動熱情接待病人及

家屬，介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。

3.1.1.6.護(hù)士須主動了解病人病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等。對危重病

人還須檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量生命體征。

3.1.1.7.通知醫(yī)師檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。

3.1.2.出院管理制度：

3.1.2.1.醫(yī)師開出病人出院醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)通知病人及其家屬，以便做

好出院準(zhǔn)備。

3.1.2.2.根據(jù)醫(yī)囑錄入住院費(fèi)用及出院帶藥，指導(dǎo)病人到住院收費(fèi)處結(jié)

帳和到中心藥房取藥。

3.1.2.3.協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服和其他物品，請管床醫(yī)生將疾病

證明書、門診病歷及出院小結(jié)交給病人或家屬。

3.1.2.4.做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)工作，征求病人或家屬對醫(yī)院、護(hù)理

工作的意見。

3.1.2.5.病人床單位進(jìn)行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病歷。

3.2.病人膳食管理制度

3.2.1.病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開出或更改飲食醫(yī)囑

后，護(hù)士應(yīng)及時通知營養(yǎng)科，并按規(guī)定做好飲食標(biāo)志，向病人及家屬宣

傳治療膳食的臨床意義。

3.2.2.對禁食的病人，應(yīng)在一覽表和床頭卡設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人

及家屬禁食的原因和時限。

3.2.3.開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人要予以協(xié)助。

3.2.4.病情需要禁忌或限制食物的病人，其家屬送來的食物須經(jīng)醫(yī)護(hù)人

員同意后方可食用。

3.2.5.護(hù)理人員要關(guān)心病人飲食情況，加強(qiáng)巡視，鼓勵進(jìn)食，并隨時征

求病人意見，加以改進(jìn)。

3.3.住院病人健康指導(dǎo)制度

3.3.1.健康教育內(nèi)容：

3.3.1.1.住院病人健康教育內(nèi)容：

3.3.1.1.1.介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時間、探視制度、陪護(hù)制度、膳

食制度。

3.3.1.1.2.介紹病區(qū)環(huán)境：作息時間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及

安全注意事項、呼叫器的使用等。

3.3.1.1.3.相關(guān)疾病知識宣教：

3.3.1.1.4.相關(guān)檢查、治療、用藥知識介紹指導(dǎo)。

3.3.1.1.5.術(shù)前宣教、術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、出院病人健康指導(dǎo)等。

3.3.1.1.6.相關(guān)疾病的重點(diǎn)及病人自我護(hù)理知識指導(dǎo)。如飲食、功能鍛

煉。

3.3.1.2.門診病人健康教育內(nèi)容：

3.3.1.2.1.一般指導(dǎo)：休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷

口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查、出院帶藥。

3.3.1.2.2.專科指導(dǎo)、個體指導(dǎo)。

3.3.2.健康教育形式:

3.3.2.1.個別指導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士結(jié)合病情進(jìn)行具體指導(dǎo)。

3.3.2.2.集體講解：利用病人候診時間、病人作息制度選擇時間進(jìn)行集

體講解。

3.3.2.3.文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩歌等。

3.3.2.4.座談會：組織病人對主題進(jìn)行討論并回答病人提出的問題。

3.3.2.5.展覽:如圖片或?qū)嵨镎褂[。

3.3.2.6.視聽教材：幻燈、投影、錄象、廣播等視聽設(shè)備進(jìn)行宣教。

3.4.病人告知制度

3.4.1.病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有

權(quán)接受和拒絕治療。

3.4.2.護(hù)士在實(shí)施各項護(hù)理操作前，應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解

和解釋。以便取得配合。

3.4.3.護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的、通俗易懂的語言，盡量避免使用醫(yī)

學(xué)術(shù)語。若病人使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對語言表

達(dá)不佳者宜使用文字資料或圖片。

3.4.4.護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作時，應(yīng)首先告知病人或

家屬，經(jīng)病人或家屬簽名同意后才能進(jìn)行操作，必要時在醫(yī)師的指導(dǎo)下

進(jìn)行。

3.4.5.應(yīng)用保護(hù)性約束時，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約

束的目的，經(jīng)家屬或病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好

護(hù)理記錄。

3.4.6.病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時一，應(yīng)告知病人外出后可

能造成的后果及注意事項，并做好護(hù)理記錄。

3.4.7.因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應(yīng)告知

病人及家屬后果，并請家屬簽名，做好護(hù)理記錄。

3.4.8.病人入院后應(yīng)對病人進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座

的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、防跌倒警示等。

3.4.9.為病人進(jìn)行護(hù)理操作涉及到收費(fèi)時，應(yīng)告知該操作的必要性和收

費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以征得病人及家屬的同意。

3.5.病人隱私保護(hù)制度

3.5.1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)履行為病人保密的義務(wù)。

3.5.2.在護(hù)理和教學(xué)實(shí)習(xí)過程中，應(yīng)為病人提供盡可能私密、安全的就

醫(yī)環(huán)境。

3.5.3.凡施加在病人身上的檢查，治療措施及需病人配合的工作，尤其

是涉及患者隱私的方面或問題，都應(yīng)事先向病人作耐心的解釋，并盡量

在取得患者知情同意的情況下進(jìn)行。

3.5.4.在知情、自愿情況下獲得或使用患者個人信息，并保證信息不被

泄露或不正當(dāng)使用。

3.5.5.加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等硬件建設(shè)。如兒科設(shè)置相對獨(dú)立的哺乳室，

多人病房內(nèi)患者之間及診療室在必要時需有隔斷簾阻隔；婦產(chǎn)科、泌尿

外科等科室要有相對獨(dú)立的治療處置室。

3.5.6.在臨床診療行為中，對患者的病歷、檢查結(jié)果等醫(yī)療文件要嚴(yán)格

管理，防止遺失或不經(jīng)意間被泄露。

3.5.7.由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時，應(yīng)有第三者在場。

3.5.8.在進(jìn)行涉及患者病案的討論或會診時，應(yīng)避免不涉及其醫(yī)療的人

參加。

3.6.探視、陪伴制度

3.6.1.為了建立良好的休息環(huán)境，減輕病人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)減少陪護(hù)率。

病人陪護(hù)由病人的病情決定，以便于家屬隨時了解病情和醫(yī)務(wù)人員的溝

通。

3.6.2.陪護(hù)者必須遵守法律法規(guī)、醫(yī)院及病區(qū)的規(guī)章制度，配合醫(yī)務(wù)人

員幫助病人早日康復(fù)，不談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜；陪護(hù)者不得

擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫(yī)院要

辦理書面的請假手續(xù)。

3.6.3.為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護(hù)者不要使用病員的

用具，不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

3.6.4.探視者要按病區(qū)規(guī)定的時間探病，學(xué)齡前兒童不宜帶人病房。

3.6.5.危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，

醫(yī)護(hù)人員須做好解釋工作。

3.6.6.凡探視、陪護(hù)人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

3.7.住院運(yùn)行病歷保管制度

3.7.1.住院病歷應(yīng)由護(hù)士長保管，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士保管。

3.7.2.住院病歷必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，

保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

3.7.3.病歷車加鎖，注意防止盜竊、搶奪病歷資料。

3.7.4.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3.7.5.病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)或外出檢查的病人，病歷應(yīng)由

相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員攜帶。

3.7.6.病人出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保

管。

3.8.護(hù)理文件書寫管理制度

3.8.1護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理文書書寫評價標(biāo)準(zhǔn)》。

3.8.2.各種記錄規(guī)格項目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)。

3.8.3.記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、客觀，項目齊全、字跡工整、清

晰，無錯別字；格式正確，無漏項。

3.8.4.書寫要實(shí)事求是，對患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。

3.8.5.護(hù)理部每月組織科護(hù)士長抽項查，每季度全面查，并有記錄、

評價、分析和反饋措施。

3.8.6.護(hù)理文件書寫合格率95%o

3.8.7.妥善保管治療執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)

行單保管時間為半年。

3.9.病區(qū)管理制度

3.9.1.病區(qū)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

3.9.2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、

關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3.9.3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴

重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

3.9.4.定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改

進(jìn)病房工作。

3.9.5.保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

3.9.6.醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

3.9.7.患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

3.9.8.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建

立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

3.10.病區(qū)冰箱管理制度

3.10.1.病區(qū)冰箱有專人管理，有定期清潔制度。

3.10.2.冰箱內(nèi)有冰箱溫度計，藥品按儲藏溫度要求放置在相應(yīng)的位置。

3.10.3.物品放置有序，藥品標(biāo)簽清楚。開啟后的藥品（如胰島素）要

有開啟日期。

3.10.4.冰箱內(nèi)無私人物品。

3.11.標(biāo)本送檢管理制度

3.11.1.凡標(biāo)本的留取均應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行。

3.11.2.檢驗(yàn)單上檢驗(yàn)項目與醫(yī)囑應(yīng)相符，如有疑問，應(yīng)詢問清楚方可

留取標(biāo)本。

3.11.3.根據(jù)檢驗(yàn)項目的內(nèi)容，備好相應(yīng)的試管及注明留取標(biāo)本的時間。

3.11.4.標(biāo)本留取前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

3.11.5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，做到一人一針一管。避免人為污

染標(biāo)本。

3.11.6.留取標(biāo)本后應(yīng)及時送檢，并與檢驗(yàn)科做好交接。

3.11.7.凡不能立即送檢的標(biāo)本應(yīng)加入一定的防腐劑或做必要的處理，

放入冰箱保存。

3.12.護(hù)理物品、器材管理制度

3.12.1.一般物品管理制度

3.12.1.1護(hù)士長或指定專人全面負(fù)責(zé)病區(qū)物品、器械的領(lǐng)取、保管及使

用，并建立帳目，分類保管，定期檢查。

3.12.1.2管理人員要掌握各類物品的領(lǐng)取、使用時間，做到定期清點(diǎn)、

保養(yǎng)維修。

3.12.1.3.凡因不負(fù)責(zé)，違反操作規(guī)程，損壞、丟失各類物品，應(yīng)根據(jù)

醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3.12.1.4.借出去物品，必須履行登記手續(xù)，借物人要簽名，貴重物品

須經(jīng)護(hù)士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。

3.12.1.5.護(hù)士長工作調(diào)動，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并

簽名。

3.12.2.被服管理制度

3.12.2.1確定病區(qū)基數(shù)和機(jī)動數(shù)，定期清點(diǎn)如有不符或遺失，要及時追

查原因。

3.12.2.2.病人入院時，護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，取得病人的合作。

3.12.2.3.病人出院時，護(hù)士應(yīng)將被服清點(diǎn)、回收。

3.12.2.4.臟的被服應(yīng)放置于指定地點(diǎn)，由被服部的人員回收清點(diǎn)。

3.12.2.5.病區(qū)的被服，私人不得外借。

3.12.3.護(hù)理貴重設(shè)備、儀器保管使用制度

3.12.3.1.設(shè)備儀器做到定人負(fù)責(zé)，定位放置，定期檢查，數(shù)量定額。

3.12.3.2.定期做好設(shè)備儀器的保養(yǎng)、清潔消毒等。

3.12.3.3.建立設(shè)備儀器資料檔案，內(nèi)容：使用說明書及有關(guān)資料；操

作方法的依據(jù)；操作程序；使用記錄和維修記錄。

3.12.3.4.嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作，不熟悉機(jī)器性能者，不可隨便操

縱儀器。。

3.12.3.5.有些貴重儀器班班清點(diǎn)登記交接，需要維修的儀器要及時送

修。

3.13.病區(qū)藥品管理制度

3.13.1.各病區(qū)藥柜的藥品，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，保存一定數(shù)量的基數(shù)，便

于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。不得使用過期、變質(zhì)的藥品。

3.13.2.藥柜內(nèi)口服藥應(yīng)使用統(tǒng)一藥瓶，需避光的藥品要用避光藥瓶裝

盛。

3.13.3.藥瓶內(nèi)不能混放不同規(guī)格、不同顏色的藥片，瓶簽清潔、規(guī)范,

有藥名、劑量。

3.13.4.及時清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥品專人專用。

3.13.5.大型輸液按先進(jìn)先出原則擺放、使用，按使用數(shù)量領(lǐng)取，大型

輸液的庫存量每季度清零一次。

3.13.6.藥柜每周檢查藥品質(zhì)量、數(shù)量一次，保證無過期、變質(zhì)藥品。

3.13.7.需要冷藏的藥品（如胰島素、白蛋白等）要放在冰箱內(nèi)。

3.13.8.內(nèi)服藥、外用藥分開放置，標(biāo)簽規(guī)范、清晰。

3.14.病人外出檢查制度

3.14.1.遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對擬施項目的準(zhǔn)備事宜完成情況,

對重癥患者要請主管醫(yī)師實(shí)行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

3.14.2.送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。

3.14.3.對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮

貌、熱情，有愛心。

3.14.4.準(zhǔn)確、及時地將病人護(hù)送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人

送回病房。

3.14.5.運(yùn)送病人過程中，應(yīng)隨時觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中

的安全。

3.14.6.送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病

歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

3.14.7.離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

3.15.治療室工作制度

3.15.1.保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩

次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

3.15.2.器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

3.15.3.各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

3.15.4.毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

3.15.5.高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨(dú)存放，超

正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。

3.15.6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽

及口罩。

3.15.7.干缸無菌持物鉗，每4小時更換。

3.15.8.無菌物品應(yīng)放在無菌柜內(nèi)，標(biāo)識清楚。

3.15.9.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包

裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

3.15.10.定期進(jìn)行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并

有登記和簽名。

3.15.H.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日前與時分，

僅限于當(dāng)班時間內(nèi)使用（有效期不超過8小時）。

3.16.換藥室工作制度

3.16.1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

3.16.2.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明

滅菌有效日期，無菌溶液（生理鹽水、吠喃西林等）定期檢查，無過期物

品。

3.16.3.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

3.16.4.特殊感染用物不得在換藥室處理。

3.16.5.污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

3.16.6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周

徹底掃除一次。

3.16.7.換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持

臺面整潔。

3.16.8.做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。

4.護(hù)理安全管理制度

4.1.病區(qū)安全管理制度

4.1.1.病區(qū)內(nèi)有安全放火措施，護(hù)理人員了解安全知識，安全通道保持

整潔通暢。

4.1.2.病人安全

4.1.2.1.向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

4.1.2.2.兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)提示

牌，加護(hù)欄，防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。

4.1.2.3.對使用熱水袋或冰袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷

或凍傷，做好書面記錄及床邊交班。

4.1.3.環(huán)境安全

4.1.3.1.病區(qū)走廊地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標(biāo)志。

4.1.3.2.提供足夠的照明措施。

4.1.3.3.洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。

4.1.3.4.病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以

防失火。

4.1.3.5.安全通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。

4.1.3.6.醫(yī)護(hù)人員能熟悉應(yīng)用消防設(shè)施和熟知安全通道。

4.1.3.7.消防設(shè)施應(yīng)完好齊全。病區(qū)內(nèi)的電氣設(shè)備，未經(jīng)主管部門同意,

不得隨意挪用或加接其它設(shè)備。

4.1.4.停電安全制度：

4.1.4.1.有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

4.1.4.2.有停電的應(yīng)急預(yù)案。

4.1.5.氧氣安全

4.1.5.1.氧氣筒放置在架上，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意安全，做到四防:

防火、防震、防熱、防油。防火標(biāo)志明確。

4.1.5.2.嚴(yán)禁病人或其他人員用油水觸摸氧氣設(shè)備，以防發(fā)生意外。

4.1.5.3.有氧、無氧標(biāo)志清楚。

4.1.5.4.對用氧病人應(yīng)進(jìn)行注意事項宣教。

4.1.5.5.用氧病人應(yīng)進(jìn)行床邊交接班。

4.1.6.防盜安全

4.1.6.1.做好陪人的管理。

4.1.6.2,晚上應(yīng)勸導(dǎo)探視人員離開病區(qū)。

4.1.6.3.人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品保管防盜措施。

4.1.6.4.加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)處。

4.2.重癥搶救室管理制度

4.2.1.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯

標(biāo)志，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。

4.2.2.物品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放

回原處，以備再用。

4.2.3.急救車內(nèi)的急救物品、器材、藥品每班檢查一次，并記錄簽名，

做到帳物相符。

4.2.4.參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，

嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

4.2.5.搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，須做好搶救小結(jié)，

以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

4.2.6.急救物品、藥品的準(zhǔn)備要適用于?？萍本?。

4.2.7.所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。

4.2.8.護(hù)士長每周不定期抽查。

4.3.病區(qū)毒麻藥管理制度

4.3.1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》進(jìn)行

管理，做到專人、專柜、專鎖。配備必要的防盜設(shè)施。

4.3.2.應(yīng)專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖，班班交接，做到帳數(shù)相符。

4.3.3.麻醉藥、第一類精神藥品基數(shù)，僅供住院病人按醫(yī)囑使用，其他

人員不得私自取用、借用。

4.3.4.麻醉藥、第一類精神藥品注射劑使用后，應(yīng)收回空安甑。憑處方

和空安甑到藥房領(lǐng)藥。

4.3.5.建立麻醉藥、第一類精神藥品使用登記本，注明病人姓名、床號、

使用藥名、劑量、使用日期、時間、護(hù)士簽名。

4.3.6.發(fā)生麻醉藥、第一類精神藥品丟失或者被盜被搶；發(fā)現(xiàn)騙取或者

冒領(lǐng)麻醉藥、第一類精神藥品時;應(yīng)當(dāng)立即向藥品監(jiān)督管理部門報告

4.4.重要護(hù)理操作告知制度

4.4.1.對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

4.4.2.操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法，以及

由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

4.4.3.必要時由患者家屬簽字。

4.4.4.操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

4.4.5.無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒

解。

4.5.皮膚壓力傷登記報告制度

4.5.1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報登

記。

4.5.2.二十四小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查。

4.5.3.填寫皮膚壓傷觀察表。

4.5.4.密切觀察皮膚變化,并及時準(zhǔn)確記錄。

4.5.5.患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

4.5.6.患者出院或死亡后，將此表及時交回護(hù)理部。

4.5.7.如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。

4.6.輸血與輸液反應(yīng)的處理報告制度

4.6.1.病人可疑或發(fā)生反應(yīng)時，及時報告值班醫(yī)生。

4.6.2.減慢輸入速度或停止輸入，啟用新的輸液器。

4.6.3.遵醫(yī)囑對癥處理。

4.6.4.保留血袋或液瓶、輸液（血）器，并通知藥劑科和輸血科。

4.6.5.觀察病人病情變化,并記錄。

4.7.用藥后觀察制度

4.7.1.護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。

4.7.2.對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒

反應(yīng)立即停止用藥并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。

4.7.3.應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應(yīng)建立巡視登記卡，密切

觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時處理，確保用藥安全。

4.7.4.定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有

無發(fā)熱、皮彥、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行

處理。

4.7.5.做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，

指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。

4.8.導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）

4.8.1.立即報告醫(yī)生和護(hù)士長。

4.8.2.填寫導(dǎo)管滑脫登記表，24-48小時內(nèi)報護(hù)理部。

4.8.3.護(hù)士長組織科室工作人員認(rèn)真討論，制定防范措施。

4.8.4.有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

4.9.緊急封存病歷程序

4.9.1.患者家屬提出申請后，護(hù)理人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長匯

報，同時向醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患關(guān)系辦公室匯報。

4.9.2.在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)護(hù)人員、患者家屬雙方在場的

情況下封存病歷（可封存復(fù)印件）。

4.9.3.特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室。護(hù)理人員不

可直接將病歷交與患者或家屬。

4.9.4.封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善的工作：完善護(hù)理記錄和體溫單、醫(yī)囑單

記錄（包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄）。

4.9.5.病歷封存后，由醫(yī)務(wù)處指定專職人員保管。

5.特殊科室管理制度

5.1.門診護(hù)理管理制度

5.1.1.門診護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù),

有計劃地安排病人就診。

5.1.2.開診前做好一切準(zhǔn)備工作，檢查各種設(shè)備，備齊各項診療用品。

遇到行走不便的病人應(yīng)主動協(xié)助病人，為病人提供推車或輪椅。

5.1.3.根據(jù)病情測生命體征，并記錄在門診病歷上。

5.L4.合理安排病人就診和候診。關(guān)注病情危重、老弱傷殘者、嬰幼兒

及來自遠(yuǎn)地病人就診。

5.1.5.發(fā)現(xiàn)傳染病病人，應(yīng)立即送隔離室診治，并做好消毒和疫情報告。

5.1.6.注意保護(hù)病人的隱私，做到一醫(yī)一患，醫(yī)師為異性病人檢查時，

應(yīng)有護(hù)士陪同。

5.1.7.診查完畢，協(xié)助醫(yī)師對病人進(jìn)行個別指導(dǎo)，如手術(shù)前后注意事項,

檢查治療、復(fù)診等有關(guān)事宜，遇到病人對診療不滿時，護(hù)士應(yīng)主動協(xié)助

醫(yī)師進(jìn)行解釋及處理。

5.1.8.對候診病人，應(yīng)進(jìn)行健康教育工作，介紹衛(wèi)生防病、計劃生育和

優(yōu)生學(xué)知識，維護(hù)好候診秩序。

5.2.手術(shù)室護(hù)理管理制度

5.2.1.工作制度

5.2.1.1.手術(shù)室實(shí)行制度化管理，包括日常工作管理、手術(shù)管理、手術(shù)

間管理、預(yù)防感染管理、手術(shù)器械儀器管理等五方面。凡進(jìn)入手術(shù)室的

工作人員必須遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度。

5.2.1.2.凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須按要求著裝，工作結(jié)束后應(yīng)將用

過的鞋、衣、褲、帽、口罩放到指定的地點(diǎn)，外出送病人時應(yīng)穿外出衣、

褲?；紘?yán)重上呼吸道感染，面頸部感染、手部感染者不可進(jìn)入手術(shù)室參

加手術(shù)。

5.2.1.3.嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室參觀人數(shù)，凡進(jìn)入手術(shù)室見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)

修和參觀等人員應(yīng)嚴(yán)格遵守參觀制度，并在院方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，憑

觀摩卡和《手術(shù)室培訓(xùn)合格準(zhǔn)入證》在指定的手術(shù)間見習(xí)、實(shí)習(xí)、或參

觀手術(shù)，不能任意走動及出入。

5.2,1.4.手術(shù)室實(shí)行24小時值班制，隨時準(zhǔn)備接待急診手術(shù)及搶救工

作，并做好室內(nèi)的安全檢查。

5.2.1.5.手術(shù)室物品一般不外借。如確需外借時，按手術(shù)室物品外借制

度辦理，雙方當(dāng)面點(diǎn)清，并做好物品借還登記手續(xù)。

5.2.1.6.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，包括患者身份確認(rèn)和物品查對。手術(shù)前后

護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布墊、縫針等物品的數(shù)目，并逐項做好記

錄，避免器械物品遺漏，嚴(yán)防缺陷事故。

5.2.1.7.制定手術(shù)器械儀器管理的相關(guān)制度，規(guī)范器械儀器的清洗、消

毒、滅菌、保

養(yǎng)等，確保手術(shù)正常運(yùn)行。建立各系統(tǒng)常用手術(shù)器械卡，準(zhǔn)備器械時按

卡片進(jìn)行查對，同時檢查器械性能及其完整性，確保手術(shù)適用。如為新

開展、特殊重大手術(shù)，術(shù)者和?？谱o(hù)士應(yīng)親自檢查。

5.2.1.8.擇期手術(shù)通知單應(yīng)于手術(shù)前一天上午10點(diǎn)前電腦輸入或填寫

送至手術(shù)室，以便做好物資準(zhǔn)備，急診手術(shù)須電話通知并電腦輸入手術(shù)

通知單（搶救手術(shù)除外），夜間00