第8章第三節(jié)功能失調(diào)性子宮出血2

功能(gōngnéng)失調(diào)性

子宮出血Mail:5429317@共四十四頁目的(mùdì)要求了解功血的病因和病理生理、鑒別診斷。熟悉功血的臨床分類(fēnlèi)、臨床表現(xiàn)。掌握功血的診斷、治療。共四十四頁概述(ɡàishù)定義：調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制(jīzhì)失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡，患者發(fā)生于絕經(jīng)前期占50%，育齡期占30％，青春期占20％。共四十四頁分類(fēnlèi)

無排卵性有雌激素分泌，卵泡能發(fā)育，但不成熟無排卵，沒有(méiyǒu)黃體形成排卵性黃體功能不全：有卵泡發(fā)育及排卵黃體期孕激素分泌不足

內(nèi)膜脫落不全：有排卵，黃體發(fā)育良好但黃體萎縮時(shí)間長分類

約85％共四十四頁病因(bìngyīn)

青春期卵巢發(fā)育未成熟更年期卵巢功能衰退精神過度(guòdù)緊張環(huán)境改變、氣候驟變過度(guòdù)疲勞、營養(yǎng)不良全身性疾病、內(nèi)分泌疾病大腦神經(jīng)介質(zhì)干擾丘腦下部—垂體—卵巢軸之間相互調(diào)節(jié)

卵巢功能失調(diào)性激素分泌失常影響子宮內(nèi)膜正常周期性變化各類型月經(jīng)紊亂共四十四頁無排卵性功能(gōngnéng)失調(diào)性子宮出血正常月經(jīng)的發(fā)生是基于(jīyú)排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。無排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。共四十四頁全身性因素：包括不良精神創(chuàng)傷、應(yīng)激、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。HPOA軸功能失調(diào)：包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體(huángtǐ)功能障礙。子宮和子宮內(nèi)膜因素：包括螺旋小動(dòng)脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常，內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機(jī)制異常，和前列腺素分泌失調(diào)。醫(yī)源性因素：包括甾體類避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOA軸功能。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經(jīng)系）可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能。【病因?qū)W】共四十四頁【病理(bìnglǐ)生理】絕經(jīng)過渡期：卵巢功能衰退，對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，卵泡發(fā)育(fāyù)到一定程度即發(fā)生退行性變，而至無排卵。青春期：HPOA軸激素間的反饋調(diào)節(jié)未成熟，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成。有成批的卵泡生長，卵巢卻無排卵，卵泡發(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變，形成閉鎖卵泡。共四十四頁各種原因(yuányīn)引起的無排卵性可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。突破出血(chūxiě)有兩種情況：低水平雌激素維持在閾值水平，發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間長；高水平雌激素維持在有效濃度，引起長時(shí)間閉經(jīng)，因無孕激素參與，內(nèi)膜厚但不牢固，易發(fā)生突破性出血，血量洶涌。共四十四頁異常子宮出血與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)。表現(xiàn)為：組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全(wánquán)致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常共四十四頁（一）子宮內(nèi)膜增長(zēngzhǎng)癥簡單型增生過長：腺體增生有輕至中度的結(jié)構(gòu)異常。復(fù)雜型增生過長：腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。不典型增生過長：即癌前期病變，腺上皮出現(xiàn)異型性改變。此類型不屬于功血范疇?！咀訉m(zǐgōng)內(nèi)膜的病理變化】根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時(shí)間的長短，以及子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。共四十四頁（二）增生期子宮(zǐgōng)內(nèi)膜子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。（三）萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜萎縮變薄。共四十四頁【臨床表現(xiàn)】子宮不規(guī)則出血：特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。無腹痛及其它不適。貧血(pínxuè)：出血多或時(shí)間長者常見。婦檢：子宮大小正常，出血時(shí)子宮較軟。共四十四頁子宮不規(guī)則出血包括－－月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)期延長，或經(jīng)量過多；經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常(zhèngcháng)，但經(jīng)量過多；子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多；子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長，經(jīng)量不太多。共四十四頁【診斷(zhěnduàn)】——

病史一般情況：年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施。全身情況：有無(yǒuwú)慢性病史以及其他疾病。個(gè)人史：有無精神、情緒等影響因素。病程經(jīng)過發(fā)病時(shí)間流血前后情況治療經(jīng)過異常子宮出血的類型月經(jīng)過多月經(jīng)頻發(fā)子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則過多出血共四十四頁【診斷(zhěnduàn)】——體格檢查全身檢查婦科(fùkē)檢查全身性疾病生殖道器質(zhì)性病變無共四十四頁【診斷(zhěnduàn)】——輔助診斷診斷性刮宮：排除子宮(zǐgōng)內(nèi)膜病變和達(dá)到止血內(nèi)膜病檢為增生期變化或增生過長，無分泌期改變超聲檢查：子宮鏡檢查：見子宮內(nèi)膜增厚基礎(chǔ)體溫測定：呈單相型激素測定：妊娠試驗(yàn)：宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：為中、高度雌激素影響，即上皮細(xì)胞增生和角化宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：血液檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血凝功能共四十四頁共四十四頁【鑒別(jiànbié)診斷

】全身性疾?。喝缪翰?、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。生殖器官感染(gǎnrǎn)：生殖器官腫瘤：性激素類藥物使用不當(dāng)：如口服避孕藥或其他性激素類藥。共四十四頁【治療(zhìliáo)】——一般治療治療(zhìliáo)加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血給予抗生素預(yù)防感染應(yīng)用凝血藥物以減少出血量共四十四頁【治療(zhìliáo)】——藥物治療1.止血(zhǐxuè)原則青春期育齡期圍絕經(jīng)期止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量防止子宮內(nèi)膜病變藥物性激素抗前列腺素其他止血、調(diào)整周期、促排卵共四十四頁★性激素治療時(shí)應(yīng)周密計(jì)劃，制定合理方案?！飳?duì)出血量少者使用最低有效劑量，減少藥物副用，以免性激素應(yīng)用不當(dāng)(bùdānɡ)而引起出血?！飳?duì)大量出血患者，要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24~48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在。性激素治療(zhìliáo)——注意事項(xiàng)共四十四頁性激素治療(zhìliáo)——聯(lián)合用藥青春期以孕激素＋雌激素，防止突破性出血。藥物(yàowù)及用法：口服避孕藥1片，每6小時(shí)一次，血止后每3日遞減總量的1/3至維持量，每日1片，共20日停藥。圍絕經(jīng)期在孕激素止血基礎(chǔ)上配伍雌、雄激素藥物及用法：三合激素(黃體酮12．5mg，雌二醇1．25mg，睪酮25mg)2ml肌注，每12小時(shí)1次，血止后遞減至每3日1次，共20日停藥。共四十四頁性激素治療(zhìliáo)——雌激素機(jī)理：促使子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)創(chuàng)面而止血(zhǐxuè)

適用：內(nèi)源性雌激素不足的青春期功血藥物：妊馬雌酮己烯雌酚甲羥孕酮注意：血止后2周開始加用孕激素有利于子宮內(nèi)膜同步脫落雌激素副反應(yīng)雌激素孕激素用法：略共四十四頁具體(jùtǐ)用法：口服戊酸雌二醇2mg，6hQ，血止后每3日遞減原用量的1/3，至維持量1mg，從血止日期(rìqī)起用21日停藥，最后10日加用孕激素，黃體酮100mg每日一次，停藥后一周左右撤退性出血。共四十四頁性激素治療(zhìliáo)——孕激素機(jī)理(jīlǐ)：使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期適用：體內(nèi)已有一定水平雌激素的患者藥物：炔諾酮(婦康片)甲地孕酮（婦寧片）甲孕酮（安宮黃體酮）用法：略共四十四頁藥物遞減(dìjiǎn)示意表：例婦康片0.625mg

８～10片Q6h，血止后婦康片0.625mg

８～10片Q8h，用3日婦康片0.625mg6～7片Q8h，用3日婦康片0.625mg7片Q12h，用3日或5片Q8h，用3日婦康片0.625mg5～6片Q12h用約10～12日共四十四頁性激素治療(zhìliáo)——雄激素作用：拮抗雌激素，增強(qiáng)(zēngqiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。藥物：丙酸睪丸酮甲基睪丸素注意：藥物總量（月）不能超過300mg不能單獨(dú)使用共四十四頁抗前列腺素藥物：出血期間服用前列腺素合成酶抑制劑如氟芬那酸200mg，每日3次，可使子宮(zǐgōng)內(nèi)膜剝脫時(shí)出血減少。其他止血藥：有減少出血量的輔助(fǔzhù)作用安絡(luò)血和止血敏可減少微血管通透性氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等可抑制纖維蛋白溶酶共四十四頁【治療(zhìliáo)】——藥物治療雌、孕激素序貫療法：適用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。雌、孕激素合并(hébìng)應(yīng)用：適用于育齡期雌激素水平較高者。后半周期療法：適用于絕經(jīng)過度期功血。２調(diào)整月經(jīng)周期共四十四頁雌、孕激素序貫療法(liáofǎ)示意圖出血(chūxiě)撤藥性出血雌激素人工周期日數(shù)59141925用藥日數(shù)

15101521孕激素共四十四頁【治療(zhìliáo)】——藥物治療３促進(jìn)(cùjìn)排卵適用于青春期功血和育齡期功血尤其不孕患者。氯米芬（CC）機(jī)制：抑制內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋，誘導(dǎo)促性腺激素釋放激素的釋放而誘發(fā)排卵。絨促性素(HCG)：機(jī)制：具有類似LH作用而誘發(fā)排卵適用：體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者尿促性素(HMG)：機(jī)制：含F(xiàn)SH及LH，刺激卵泡發(fā)育成熟而誘發(fā)排卵共四十四頁【治療(zhìliáo)】——手術(shù)治療刮宮(guā〃gōng)術(shù)明確診斷迅速止血宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)電凝激光電切子宮切除術(shù)：用于頑固性病例共四十四頁排卵性功能(gōngnéng)失調(diào)性子宮出血排卵性功血，多發(fā)生于生育年齡婦女。患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。常見(chánɡjiàn)有兩種類型：共四十四頁一、黃體功能(gōngnéng)不足（LPD)病因：卵泡發(fā)育緩慢或不良，使排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少，以致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)(fǎnyìng)不足。病理：子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯，腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，或在內(nèi)膜各個(gè)部位顯示分泌反應(yīng)不均。［病因與病理］共四十四頁［臨床表現(xiàn)］月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)周期雖正常，但卵泡期延長，黃體期縮短或經(jīng)前數(shù)天出現(xiàn)少量出血(chūxiě)然后才有正式月經(jīng)常伴不孕史或流產(chǎn)史共四十四頁［診斷(zhěnduàn)］月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)婦科檢查無異?；A(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升(shàngshēng)緩慢，上升(shàngshēng)幅度偏低，升高時(shí)間僅維持9～10日即下降共四十四頁［治療(zhìliáo)］促進(jìn)卵泡發(fā)育：作用：利于(lìyú)正常黃體的形成藥物：CC適用：黃體功能不足卵泡期過長者黃體功能刺激療法藥物及用法：于基礎(chǔ)體溫上升后第3天開始，隔日肌注HCG2000～3000U，共5次。作用：刺激及維持黃體的功能黃體功能替代療法藥物及用法：自排卵后開始肌注黃體酮10mg～20mg／日，共10～14日作用：補(bǔ)充黃體分泌孕酮的不足共四十四頁二、子宮(zǐgōng)內(nèi)膜不規(guī)則脫落病因：下丘腦-垂體-卵巢(luǎncháo)軸調(diào)節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落病理：于月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜為殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生的內(nèi)膜混雜共存。[病因與發(fā)病原理]共四十四頁［臨床表現(xiàn)］月經(jīng)周期正常(zhèngcháng)經(jīng)期延長，長達(dá)9～10日出血量多共四十四頁［診斷(zhěnduàn)］臨床表現(xiàn)：基礎(chǔ)體溫：雙相型，但下降緩慢診