健康管理公司病案質(zhì)量保障制度

健康管理公司病案質(zhì)量保障制度第一章總則為提升病案質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者診療過(guò)程的重要記錄，直接關(guān)系到醫(yī)患之間的信任、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估以及后續(xù)的臨床研究與教育培訓(xùn)。通過(guò)本制度的實(shí)施，旨在規(guī)范病案管理流程，保障病案信息的完整性和準(zhǔn)確性，提升醫(yī)療質(zhì)量。第二章適用范圍本制度適用于健康管理公司內(nèi)部所有涉及病案管理的部門與人員，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)部、信息管理部、質(zhì)量管理部及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。所有與病案相關(guān)的活動(dòng)和流程均應(yīng)遵循本制度的規(guī)定。第三章制度依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（GB/T16676-2020）》及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，確保符合國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)要求。第四章目標(biāo)確立病案質(zhì)量保障的目標(biāo)，通過(guò)規(guī)范病案書(shū)寫、管理、審核及存檔，確保病案信息的真實(shí)、完整與準(zhǔn)確，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持，提升患者滿意度。第五章病案管理規(guī)范病案管理包括病案書(shū)寫、審核、存檔、借閱及銷毀等環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)必須遵循以下規(guī)范：1.病案書(shū)寫醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的基本信息、病史、診斷、治療及病程記錄。書(shū)寫應(yīng)規(guī)范、清晰，避免使用模糊或不規(guī)范的術(shù)語(yǔ)。所有記錄應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名并注明日期。2.病案審核質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)定期審核病案的完整性與規(guī)范性。審核內(nèi)容包括病案書(shū)寫是否符合規(guī)范、信息是否完整、記錄是否及時(shí)等。審核結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要依據(jù)。3.病案存檔完成的病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行歸檔，存檔的病案應(yīng)按照患者入院時(shí)間、病案編號(hào)等信息進(jìn)行分類，以便于后續(xù)查閱。病案存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)符合防火、防潮及保密要求。4.病案借閱借閱病案需填寫申請(qǐng)表，并經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。借閱人員應(yīng)確保病案的完整性和保密性，借閱后應(yīng)及時(shí)歸還，并確保病案在借閱期間不被損壞或丟失。5.病案銷毀超過(guò)保留期限的病案應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀前需進(jìn)行審核，確保無(wú)醫(yī)療糾紛或法律訴訟風(fēng)險(xiǎn)。銷毀操作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并做好記錄。第六章病案質(zhì)量控制流程為確保病案質(zhì)量，建立以下控制流程：1.病案記錄培訓(xùn)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書(shū)寫及管理的培訓(xùn)，確保其掌握相關(guān)規(guī)范與要求。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋病案書(shū)寫基本規(guī)范、信息安全與保密意識(shí)等。2.定期質(zhì)量評(píng)估每季度開(kāi)展病案質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病案書(shū)寫的規(guī)范性、完整性及及時(shí)性。評(píng)估結(jié)果應(yīng)形成報(bào)告，并向全體醫(yī)務(wù)人員反饋。3.改進(jìn)措施針對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定詳細(xì)的改進(jìn)措施，包括重新培訓(xùn)、加強(qiáng)督導(dǎo)等。改進(jìn)措施的落實(shí)情況將在后續(xù)評(píng)估中進(jìn)行跟蹤。第七章監(jiān)督機(jī)制為確保本制度的有效實(shí)施，建立以下監(jiān)督機(jī)制：1.責(zé)任分工質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的監(jiān)督與管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病案記錄的準(zhǔn)確性及完整性負(fù)責(zé)。各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)定期檢查本部門病案管理情況。2.舉報(bào)機(jī)制建立病案管理的舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工對(duì)病案管理中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)信息應(yīng)予以保密，確保舉報(bào)人不受影響。3.定期審計(jì)每年進(jìn)行一次病案管理的專項(xiàng)審計(jì)，審計(jì)內(nèi)容包括病案書(shū)寫、存檔、借閱及銷毀等環(huán)節(jié)的合規(guī)性。審計(jì)結(jié)果應(yīng)形成報(bào)告，并提出改進(jìn)建議。第八章附則本制度由健康管理公司質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)施。根據(jù)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的變化，質(zhì)量管理部應(yīng)定期對(duì)本制度進(jìn)行修訂，確保其持續(xù)有