中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓

中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓利尿劑√

受體阻滯劑√血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI√鈣拮抗劑CCB√血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB√低劑量的復方制劑

受體阻滯劑常用藥物：Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運抑制劑（噻嗪類及類似噻嗪的利尿劑）Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運抑制劑（袢利尿劑）腎小管上皮細胞Na+通道抑制藥（保鉀利尿劑）醛固酮拮抗劑（保鉀利尿劑）利尿劑----調(diào)節(jié)體液的容積和/或組成強適應癥初始治療選擇CCB降低收縮期高血壓最有效應根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。故有各種并發(fā)癥的高血壓患者?-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分!!如血壓超過目標血壓20/10mmHg，應考慮選用兩種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑4）陰陽兩虛證：治法：陰陽雙補，清利泄?jié)帷Ｈ缪獕撼^目標血壓20/10mmHg，應考慮選用兩種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB對象有否受降壓藥影響的其他疾??；頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀，血管神經(jīng)性水腫因為來自試驗的證據(jù)支持，獲益主要來自于血壓降低的本身，因此所有的可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療都可以采用。必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如2受體激動劑、咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB單獨長期服用易導致水鈉潴留降低療效ACEI和ARB禁用于孕婦主要病機：肝火上炎、陰虛陽亢、氣虛痰濁、陰陽兩虛化學結(jié)構：由苯駢噻二嗪核和磺酰胺基組成降壓機制：減少血容量和降低外周阻力不良反應：低鉀、低鈉、升高尿酸、影響糖脂代謝噻嗪類利尿劑常用藥物：氫氯噻嗪：，規(guī)格25mg/片化學結(jié)構：帶有甲苯吲哚基團和磺酰胺基特點：t1/2約14-16h，作用可維持24h對血鉀影響?。ㄊр泝H，其他噻嗪類為）。但仍可引起低血鉀對糖耐量和血脂代謝無明顯不良影響部分臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)吲達帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于氫氯噻嗪和CCB吲達帕胺(納催離)噻嗪類類似物利尿劑在高血壓治療中的地位（JNC-7）噻嗪類利尿劑應用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓，單獨或與其他藥物聯(lián)合用，多數(shù)需要聯(lián)合用藥。如血壓超過目標血壓20/10mmHg，應考慮選用兩種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑大多數(shù)病人開始治療時需要用利尿劑，必要時可以聯(lián)合應用其他藥物（ACEI、ARB，β受體阻滯劑，CCB），使用包括足量利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合降壓治療可大大消除對藥物反應的差異作用機制：

阻滯

受體，減慢心率，降低心輸出量，抑制腎素釋放種類：

第一代：非選擇性

受體阻滯劑第二代：選擇性

1受體阻滯劑（美托洛爾）不良反應：

受體阻滯劑禁忌癥：明顯竇性心動過緩；Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯支氣管哮喘外周阻塞性動脈疾病

受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位1、MAPHY研究顯示，美托洛爾優(yōu)于利尿劑，且前者對吸煙人群仍有顯著效果2、斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后、高血壓患者的再梗死、卒中、冠脈搭橋與死亡的危險（）3、2型糖尿病合并高血壓者獲益更大，使急性心梗后高血壓者長期死亡率下降35%，使合并心衰的高血壓患者死亡率下降39%（）

故有各種并發(fā)癥的高血壓患者?-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分!!4、?-受體阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分，越來越多專家認為降壓藥聯(lián)合治療中應包括減慢心率的藥物。

5、青中年高血壓伴高動力狀態(tài)者也適宜用?-受體阻滯劑

6、各期腎功能不全包括接受透析治療的患者使用美托洛爾（倍他樂克）不需調(diào)節(jié)劑量。

強適應證對象：高血壓合并冠心病或多種冠心病危險因

素、或合并心衰、快速性心律失常者、妊娠高血壓。

受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位ACEI、ARB作用機制常用藥物不良反應禁忌癥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)GibbonsGH.1998;Adaptedfrom:MüllerDN&LuftFC.2006ACENa+/H2O潴留血管收縮高血壓醛固酮腎素血管緊張素原AngIAT1

受體AngIIAngI：血管緊張素IAngII：血管緊張素IIACE：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1：血管緊張素II1型受體ACEIARBACEI心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導的咳嗽ARB常用ACEI常用ARB藥物名稱達峰時間h半衰期每日劑量mg每日次數(shù)排泄途徑蛋白結(jié)合率厄貝沙坦1.5-211-15150-3001膽汁、腎96%擷沙坦2980-160170%糞便，30%尿94-97%氯沙坦2及3-42和6-950-100135%腎，60%糞便99%坎地沙坦2-45.1-10.54-12133%腎，67%糞便99%替米沙坦18-2440-801糞便99.5%

不良反應：干咳。血管神經(jīng)性水腫。頭痛、水腫，偶有高血鉀。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性②高鉀血癥③雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI不良反應：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀，血管神經(jīng)性水腫禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性②高血壓合并高鉀血癥或嚴重腎功能衰竭，血肌酐大于，腎小球濾過率進行性下降的病人③雙側(cè)腎動脈狹窄 ARB硝苯地平：主要作用是血管擴張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。踝部水腫是局部微循環(huán)的效應維拉帕米：雖然也是血管擴張劑，但對房室傳導，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間CCB—分類新的二氫吡啶類鈣拮抗劑氨氯地平：①作用時間長，血漿半衰期35-50小時②極少出現(xiàn)快速血管擴張的反射性心動過速③耐受性好④劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少非洛地平緩釋制劑：高血壓理想治療國際性研究HOT試驗

CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSPAmJHypentens2001,14:241

SBPmmHg2、降低蛋白尿，使其盡可能達到正常因為來自試驗的證據(jù)支持，獲益主要來自于血壓降低的本身，因此所有的可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療都可以采用。醛固酮拮抗劑（保鉀利尿劑）選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動脈及靜脈。如血壓超過目標血壓20/10mmHg，應考慮選用兩種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI√2、降低蛋白尿，使其盡可能達到正常故有各種并發(fā)癥的高血壓患者?-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分!!噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者對象有否心血管危險因素；（噻嗪類及類似噻嗪的利尿劑）化學結(jié)構：帶有甲苯吲哚基團和磺酰胺基受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位心肌梗死后β受體阻滯劑，ACEI，應根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。二氫吡啶類：單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速

長效鈣通道阻滯劑不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此，長效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物

《中華內(nèi)科雜志

長效CCB在腦血管病防治中的地位中國專家共識選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動脈及靜脈。長期應用改善脂代謝，對糖代謝無影響。可治療前列腺肥大。對心率和心肌收縮力無抑制作用常用藥物：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲馬唑嗪，酚妥拉明不良反應：直立性低血壓；單獨長期服用易導致水鈉潴留降低療效

受體阻滯劑WoodJM,etal.腎功能不全患者的抗高血壓治療噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失但是，當患者到達80歲的時候，沒有理由終止有效的、耐受性好的治療單獨長期服用易導致水鈉潴留降低療效受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性因為來自試驗的證據(jù)支持，獲益主要來自于血壓降低的本身，因此所有的可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療都可以采用。老年患者的抗高血壓治療β受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導阻滯品，內(nèi)傷虛損，如久病臟腑功能虛損失調(diào)導致內(nèi)邪篡位等多長期應用改善脂代謝，對糖代謝無影響。AT1：血管緊張素II1型受體對血鉀影響?。ㄊр泝H，其他噻嗪類為）。低劑量復方制劑①復方降壓片

利血平，氫氯噻嗪，雙肼屈嗪，異丙嗪，氯氮卓2mg，維生素B1、B6、泛酸鈣各1mg，氯化鉀30mg，三矽酸鎂30mg②北京降壓0號

利血平，雙肼屈嗪，氫氯噻嗪，氨苯喋啶，氯氮卓3mg

③珍菊降壓片可樂定、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg、珍珠層粉、野菊花膏粉④復方硫酸雙肼屈嗪片

硫酸雙肼屈嗪7mg，氫氯噻嗪5mg，可樂定⑤復方羅布麻片羅布麻葉，野菊花，防己，三硅酸鎂15mg，氫氯噻嗪，雙肼屈嗪，維生素B1、B6各，泛酸鈣，異丙嗪1.05mg

低劑量復方制劑

應根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。對象有否心血管危險因素；對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病；對象有否受降壓藥影響的其他疾病；與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力；病人以往用藥的經(jīng)驗和意愿。降壓藥物的選擇各類藥物的強適應癥

強適應癥初始治療選擇 心力衰竭噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，

ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑心肌梗死后β受體阻滯劑，ACEI，醛固酮拮抗劑冠心病高危因素噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，

ACEI，CCB合并糖尿病ACEI，ARB，噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，CCB選擇抗高血壓藥物時應考慮的問題潛在的有利影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失β受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，甲亢（短期應用），特發(fā)性震顫或圍手術期高血壓CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常α受體阻滯劑可治療前列腺肥大潛在的不利影響噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者β受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導阻滯ACEI和ARB禁用于孕婦ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導致高鉀血癥選擇抗高血壓藥物時應考慮的問題常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿藥和

阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑

阻滯劑和

阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如2受體激動劑、咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB

聯(lián)合用藥的問題老年患者的抗高血壓治療藥物治療以噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β阻滯劑作為初始治療均可目標血壓與較年輕的患者相同，即<140/90mmHg或以下（如可耐受）對于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論。但是，當患者到達80歲的時候，沒有理由終止有效的、耐受性好的治療

糖尿病患者的抗高血壓治療目標血壓應低于130/80mmHg，并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應開始藥物治療所有有效和耐受性好的藥物都可使用，并且經(jīng)常需要聯(lián)合2個或更多的藥物，以降低血壓已有的證據(jù)顯示，降低血壓對延緩腎臟損害進展有益。使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(無論是ARB還是ACEI)可額外獲益治療策略應考慮干預所有的心血管危險因素，包括他汀類藥物腎功能不全患者的抗高血壓治療腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素延緩腎功能不全進展的腎臟保護有2個條件：1、嚴格控制血壓(<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其盡可能達到正常通常需要多個抗高血壓制劑(包括襻利尿劑)的聯(lián)合治療，以達到目標血壓需要使用ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿鈣拮抗劑和ACEI或ARBα受體阻滯劑可治療前列腺肥大WoodJM,etal.2、降低蛋白尿，使其盡可能達到正常（噻嗪類及類似噻嗪的利尿劑）應根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。1）肝火上炎證：治法：清肝瀉火。腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素對于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論。WoodJM,etal.阿利吉侖：首個口服有效的腎素抑制劑已有的證據(jù)顯示，降低血壓對延緩腎臟損害進展有益。耐受性方面有與安慰劑進行對照的研究所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力；對于血壓顯著增高，或惡性高血壓，或高血壓危象的，伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療對于心肌梗死后幸存者,早期給予β阻滯劑、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的復發(fā)及死亡降壓治療對于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來自不同的藥物和聯(lián)合治療（包括鈣拮抗劑），并且與血壓下降的程度相關。對于初始血壓<140/90mmHg,并降低血壓至130/80mmHg左右或更低的患者,降壓治療同樣有益對于充血性心力衰竭的患者，合并高血壓可采用噻嗪類或袢利尿劑，以及以利尿劑為基礎，聯(lián)合β阻滯劑、ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑的治療。應避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀伴腦血管疾病患者的抗高血壓治療對于高血壓患者,降壓治療的獲益與血壓正常高值范圍內(nèi)的個體相同,目標血壓應<130/80mmHg.因為來自試驗的證據(jù)支持，獲益主要來自于血壓降低的本身，因此所有的可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療都可以采用。盡管試驗數(shù)據(jù)大部分來自于ACEI和ARB，但需要更多的證據(jù)來明確它們具有特殊的腦血管保護的特性常用靜脈用制劑

對于血壓顯著增高，或惡性高血壓，或高血壓危象的，應考慮及時靜脈用藥肼苯噠嗪：擴張小動脈降低舒張壓的效果較明顯硝酸甘油：擴張小血管包括小動脈和小靜脈硫酸鎂：血管舒張效應酚妥拉明：α受體阻滯劑烏拉地爾：選擇性α1受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用。拉貝洛爾：此藥兼有α和β受體阻滯劑的作用硝普鈉：對動脈和靜脈均有直接而強大的舒張作用抗高血壓藥物的新進展腎素拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑WoodJM,etal.2003阿利吉侖：首個口服有效的腎素抑制劑分子量在體液與水中溶解度高非肽藥物，適合口服給藥ONHCONH2OHH2NCH3OOCH3O阿利吉侖在高血壓中的應用阿利吉侖150–300mg:單藥治療時，有效降低DBP和SBP，療效呈劑量依賴性與其他抗高血壓藥物聯(lián)用時，進一步降低血壓降壓療效持