糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療

糖尿病并發(fā)癥當(dāng)前1頁，共60頁，星期日。第一頁，共六十頁。目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足當(dāng)前2頁，共60頁，星期日。第二頁，共六十頁。目錄

一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四.糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足當(dāng)前3頁，共60頁，星期日。第三頁，共六十頁。嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)第四十九頁，共六十頁。均應(yīng)在生活方式干預(yù)下使用他汀藥物：以下4項檢查中如果任1項異常三、糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前21頁，共60頁，星期日。排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)缟罘绞礁深A(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開始藥物治療第三十五頁，共六十頁。當(dāng)前58頁，共60頁，星期日。教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)三、糖尿病視網(wǎng)膜病變第二十一頁，共六十頁。分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果不要讓病人看見檢查過程心血管并發(fā)癥當(dāng)前4頁，共60頁，星期日。第四頁，共六十頁。篩查當(dāng)前5頁，共60頁，星期日。第五頁，共六十頁。危險因素的控制高血壓血脂異常抗血小板治療當(dāng)前6頁，共60頁，星期日。第六頁，共六十頁。高血壓

診斷切點收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg

患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率

當(dāng)前7頁，共60頁，星期日。第七頁，共六十頁。高血壓

干預(yù)治療起始：收縮壓≥120mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預(yù)目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險控制目標(biāo)：＜140/80mmHg，但不宜過低當(dāng)前8頁，共60頁，星期日。第八頁，共六十頁。高血壓

生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開始藥物治療當(dāng)前9頁，共60頁，星期日。第九頁，共六十頁。高血壓

藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑當(dāng)前10頁，共60頁，星期日。第十頁，共六十頁。血脂異常

糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）

2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低

所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療當(dāng)前11頁，共60頁，星期日。第十一頁，共六十頁。血脂異常下列情況無論基線血脂如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)下使用他汀藥物：LDL-C控制目標(biāo)有心血管疾病＜1.8mmol/l無心血管疾?。?0歲，且有1個及以上危險因素＜2.6mmol/l≤40歲，且有多個危險因素＜2.6mmol/l心血管疾病危險因素：早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、高血脂、蛋白尿甘油三酯≥11.0mmol/l，應(yīng)先降甘油三酯（貝特類、煙酸等）目標(biāo)：甘油三酯＜1.7mmol/l,HDL-C(男)＞1.0mmol/l(女)＞1.3mmol/l當(dāng)前12頁，共60頁，星期日。第十二頁，共六十頁?？寡“逯委熡梅ㄍ扑]當(dāng)前13頁，共60頁，星期日。第十三頁，共六十頁?？寡“逯委熡梅ㄍ扑]當(dāng)前14頁，共60頁，星期日。第十四頁，共六十頁。當(dāng)前15頁，共60頁，星期日。第十五頁，共六十頁。目錄

一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病

三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足當(dāng)前16頁，共60頁，星期日。第十六頁，共六十頁。糖尿病腎病(DN，DKD）

持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）

伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變排除腎臟或尿路其它疾病。這一定義對1型和2型糖尿病均適用。

（注：DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）當(dāng)前17頁，共60頁，星期日。第十七頁，共六十頁。糖尿病腎病的分期（Mogensen）腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24hⅣ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿當(dāng)前18頁，共60頁，星期日。第十八頁，共六十頁。

Kimmelstiel-Wilson’s結(jié)節(jié)正常腎小球糖尿病腎病腎小球當(dāng)前19頁，共60頁，星期日。第十九頁，共六十頁。治療目標(biāo)

控制血糖控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首選ACEI或ARB）控制體重控制飲食

控制并發(fā)癥當(dāng)前20頁，共60頁，星期日。第二十頁，共六十頁。目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病

三、糖尿病視網(wǎng)膜病變

四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足當(dāng)前21頁，共60頁，星期日。第二十一頁，共六十頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血當(dāng)前22頁，共60頁，星期日。第二十二頁，共六十頁。正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)當(dāng)前23頁，共60頁，星期日。第二十三頁，共六十頁。中度非增殖期當(dāng)前24頁，共60頁，星期日。第二十四頁，共六十頁。重度非增殖期當(dāng)前25頁，共60頁，星期日。第二十五頁，共六十頁。增殖期當(dāng)前26頁，共60頁，星期日。第二十六頁，共六十頁。當(dāng)前28頁，共60頁，星期日。無明顯糖尿病性黃斑水腫Kimmelstiel-Wilson’s結(jié)節(jié)當(dāng)前41頁，共60頁，星期日。當(dāng)前30頁，共60頁，星期日。第二十八頁，共六十頁。重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時不振動音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分Fontaine分期第二十四頁，共六十頁。約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符第三十八頁，共六十頁。第四十六頁，共六十頁。第二十六頁，共六十頁。黃斑水腫病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心當(dāng)前27頁，共60頁，星期日。第二十七頁，共六十頁。糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月NPDR中度:每3-12個月NPDR重度：每1-3個月當(dāng)前28頁，共60頁，星期日。第二十八頁，共六十頁。隨訪主要觀察指標(biāo)當(dāng)前29頁，共60頁，星期日。第二十九頁，共六十頁。目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變

四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變六、糖尿病足當(dāng)前30頁，共60頁，星期日。第三十頁，共六十頁。糖尿病神經(jīng)病變當(dāng)前31頁，共60頁，星期日。第三十一頁，共六十頁。

糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)糖尿病病史診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符診斷當(dāng)前32頁，共60頁，星期日。第三十二頁，共六十頁。診斷以下4項檢查中如果任1項異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動覺異常壓力覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變當(dāng)前33頁，共60頁，星期日。第三十三頁，共六十頁。糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實用篩查和診斷流程當(dāng)前34頁，共60頁，星期日。第三十四頁，共六十頁。糖尿病自主神經(jīng)病變

尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前35頁，共60頁，星期日。第三十五頁，共六十頁。糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評價加強(qiáng)足部護(hù)理當(dāng)前36頁，共60頁，星期日。第三十六頁，共六十頁。糖尿病神經(jīng)病變的治療

對因治療嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸等當(dāng)前37頁，共60頁，星期日。第三十七頁，共六十頁。糖尿病神經(jīng)病變的治療

對因治療改善微循環(huán)：前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等當(dāng)前38頁，共60頁，星期日。第三十八頁，共六十頁。糖尿病神經(jīng)病變的治療

對癥治療（按順序治療疼痛癥狀）甲鈷胺和α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)當(dāng)前39頁，共60頁，星期日。第三十九頁，共六十頁。目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變

六、糖尿病足當(dāng)前40頁，共60頁，星期日。第四十頁，共六十頁。下肢血管病變

下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無癥狀：僅10%～20%有間歇性跛行當(dāng)前41頁，共60頁，星期日。第四十一頁，共六十頁。周圍動脈疾病篩查路徑當(dāng)前42頁，共60頁，星期日。第四十二頁，共六十頁。診斷當(dāng)前43頁，共60頁，星期日。第四十三頁，共六十頁。PAD的診斷當(dāng)前44頁，共60頁，星期日。第四十四頁，共六十頁。

PAD的分級Fontaine分期Rutherford分類分

期臨床評估分

級分

類臨床評估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失當(dāng)前45頁，共60頁，星期日。第四十五頁，共六十頁。PAD的治療當(dāng)前46頁，共60頁，星期日。第四十六頁，共六十頁。治療方法當(dāng)前47頁，共60頁，星期日。第四十七頁，共六十頁。目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足當(dāng)前48頁，共60頁，星期日。第四十八頁，共六十頁。

糖尿病足

糖尿病最嚴(yán)重治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的約15%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率當(dāng)前49頁，共60頁，星期日。第四十九頁，共六十頁。發(fā)病因素

神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變

血管病變：缺血加重足病變

感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染當(dāng)前50頁，共60頁，星期日。第五十頁，共六十頁。糖尿病足的危險因素

病史以往有過足潰瘍或截肢獨居的社會狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險當(dāng)前51頁，共60頁，星期日。第五十一頁，共六十頁。糖尿病足的危險因素赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變當(dāng)前52頁，共60頁，星期日。第五十二頁，共六十頁。糖尿病足的危險因素血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動脈搏動明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀當(dāng)前53頁，共60頁，星期日。第五十三頁，共六十頁。糖尿病足的危險因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛當(dāng)前54頁，共60頁，星期日。第五十四頁，共六十頁。糖尿病足的危險因素

骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動障礙不合適的鞋襪當(dāng)前55頁，共60頁，星期日。第五十五頁，共六十頁。糖尿病足的篩查檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查ABI必要時可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查當(dāng)前56頁，共60頁，星期日。第五十六頁，共六十頁。10g尼龍絲檢查

不要讓病人看見檢查過程每支腳上檢查三個部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果當(dāng)前57頁，共60頁，星期日。第五十七頁，共六十頁。10g尼龍絲檢查將