聲嘶與杓狀軟骨脫位與麻醉相關

聲嘶

聲音嘶啞（Hoarseness聲嘶）由于聲帶的開放或閉合活動的障礙、聲帶炎癥及異常贅生物等所引起的發(fā)音嘶啞，可伴有失音、嗆咳甚至失音。除了由于麻醉操作所引起如杓狀軟骨脫位、喉返神經阻滯等導致聲嘶，在甲狀腺手術、神經外科、骨科、胸科等手術均可出現聲嘶

當前1頁，共35頁，星期日。原因

聲帶粘膜病變：當聲帶緣一側或雙側病變，無論炎癥、新生物等.聲帶質量改變：如聲帶粘膜下水腫、出血，聲帶單側萎縮，聲門閉合不全：氣流不能較好地被阻塞，而由聲門裂漏出，產生湍流，影響振動周期。聲帶麻痹：聲帶運動受喉上神經外支與喉返神經支配，尤以后者為主。無論何種原因所致喉返神經病變，均能影響聲門運動。

當前2頁，共35頁，星期日。原因喉軟骨肌肉因素：舌骨的移動情況影響聲音的質量。舌骨周圍的喉外肌活動正常，是咽喉形成良好共鳴管的重要條件。若舌骨不能正?；顒?，則會影響構語器官及發(fā)聲氣管的功能，影響發(fā)聲。當前3頁，共35頁，星期日。4

喉返神經解剖特點當前4頁，共35頁，星期日。其運動纖維支配除環(huán)甲肌以外所有喉肌，感覺纖維分布至聲門裂以下的粘膜，此外還發(fā)支參與心叢、肺叢和食管叢。喉返神經穿過縱隔和頸部的外科手術區(qū)域，并與外科經常要處理的氣管、食管、頸部大血管等管道緊密相鄰。與氣管、大血管及食管相比，喉返神經非常容易損傷。動脈瘤、癌腫壓迫。當前5頁，共35頁，星期日。與麻醉有關的聲嘶

喉水腫或聲門下水腫成人喉水腫1mm，可出現聲音嘶啞全麻氣管導管不潔或感染術中體位的頻繁改變導管過粗損傷喉頭的粘膜下組織偶見地卡因溶液致過敏性喉水腫當前6頁，共35頁，星期日。喉返神經阻滯

常為頸神經叢或臂神經叢阻滯的并發(fā)癥，主要是針刺的太深，注藥壓力太大使迷走神經阻滯，單側喉返神經阻滯者出現聲嘶癥狀在30~60min內大多緩解當前7頁，共35頁，星期日。與麻醉相關的聲嘶長時間留置氣管導管原因可能是氣管套囊壓迫甲狀軟骨溝后部之間的喉返神經前支，＞12h的發(fā)生率更高。反復多次插管可出現喉內肉芽腫形成當前8頁，共35頁，星期日。頸內靜脈穿刺

反復多次試穿均未成功因為頸內靜脈位于喉返神經外側，幾乎平行當前9頁，共35頁，星期日。與手術有關的聲嘶

甲狀腺手術：發(fā)生率2-3%喉返神經解剖變異和移位是損傷的主要原因，胸骨后甲狀腺腫及巨大甲狀腺腫可壓迫導致損傷當前10頁，共35頁，星期日。與手術有關的聲嘶

胸科手術胸科手術部位與喉返神經密切相關，左喉返神經在氣管食管溝內上升至頸部的過程中，與周圍縱隔、血管組織、腫瘤等緊密相連。體外循環(huán)下動脈導管閉合術。中央型左上肺癌根治術、淋巴管瘤切除術。電視縱隔鏡手術。食管癌根治術等手術。當前11頁，共35頁，星期日。與手術有關的聲嘶

神經外科手術臨近迷走神經走行的手術或需切除部分迷走神經均可出現暫時或永久性聲嘶。過去外科醫(yī)師一直認為迷走神經鞘瘤(schwannomaofvagusnerve,SVN)手術后發(fā)生聲音嘶啞是不可避免的,手術后無聲嘶竟會懷疑迷走神經鞘瘤的診斷。當前12頁，共35頁，星期日。與手術有關的聲嘶

骨科頸椎手術頸椎前入路手術可致喉返神經損傷。發(fā)生率為0.25-11%，由直接損傷或牽拉導致，采用頸椎前路鋼板治療時易于損傷。右側喉返神經在C6-7進入食管溝，右側頸椎前入路鋼板容易損傷喉返神經。采用左側手術入路相對安全。當前13頁，共35頁，星期日。塔皮阿(氏)綜合征

Tapia’ssyndrome為喉返神經和舌下神經同時損傷麻痹出現喉嚨、頸部疼痛及聲嘶等癥狀，常見于肌間溝臂叢阻滯，也可見于術中頭長時間過度側偏。當前14頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位及其防治

當前15頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨解剖

底的前角名聲突,聲帶后端附著于此底的外側角名肌突，為環(huán)杓側肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關閉

當前16頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨解剖

杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關節(jié)，在關節(jié)面上的滑動和旋轉可使聲帶張開或閉合

當前17頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨解剖

當前18頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位（AD）類型

根據脫位的程度可以分為：環(huán)杓關節(jié)全脫位、半脫位根據杓狀軟骨脫位的方向可分為：環(huán)杓關節(jié)左、右脫位；環(huán)杓關節(jié)前、后脫位其中以左前半脫位最為常見當前19頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位的原因

插管時手法操作失誤保留氣管導管時間過長拔除氣管導管不恰當插胃管不當特殊插管用具繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病喉部腫瘤、頸部外傷當前20頁，共35頁，星期日。插管時手法操作失誤

Quick和Close的觀點一般被接受：氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，導管碰撞杓狀軟骨導致其向前脫位操作者在尋求聲門裂隙時導管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨Paulsen認為氣管插管只是引起關節(jié)囊松馳，充血滑膜擠入關節(jié)腔內，致關節(jié)腔內積血，功能障礙當前21頁，共35頁，星期日。保留氣管導管時間過長

術后保留氣管導管行呼吸支持患者中AD發(fā)生率較高原因可能是在術后的長期帶管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動牽拉使杓狀軟骨內收、聲帶與氣管磨擦，導致導管損傷粘膜上皮或造成脫位當前22頁，共35頁，星期日。拔除氣管導管不恰當

Dudley提出杓狀軟骨向后脫位的機制:這種損傷不是發(fā)生于插管期間，而是在拔管時，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位國內有報道5例病人術后拔管出現AD，病人自行拔管2例，插管套囊沒有放氣；醫(yī)生拔管時忘記氣囊放氣所致1例當前23頁，共35頁，星期日。插胃管不當

部分病人在術前安置胃管后立即出現聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，插管遇到阻力強行插入致使AD有多例報道發(fā)現連硬外麻下手術患者，術前安置胃管，術后出現聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，診斷為AD當前24頁，共35頁，星期日。特殊插管用具

使用McCoy喉鏡插管術后出現AD，McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成AD。光索導引管引起AD，考慮系盲探過程中管芯直接頂撞杓狀軟骨所致。使用喉罩也可出現AD，喉罩主要通過氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一種盲探技術，難免保證會厭不被接觸。當前25頁，共35頁，星期日。當前32頁，共35頁，星期日。據報道54例10~20天后實施撥動復位術患者中，仍有48例患者一次復位成功當前17頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位的治療方法拔管時氣囊應完全放氣，防止病人清醒后自己拔管自動復位AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動復位，原因不明當前23頁，共35頁，星期日。當前18頁，共35頁，星期日。當前29頁，共35頁，星期日。當前22頁，共35頁，星期日。當前19頁，共35頁，星期日。肉毒素注射法肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復位到正常位置當前13頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關節(jié)，在關節(jié)面上的滑動和旋轉可使聲帶張開或閉合杓狀軟骨脫位及其防治繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病

長期使用類固醇激素、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關節(jié)退變在一定誘因如咳嗽，打噴嚏、劇烈嘔吐情況下產生脫位當前26頁，共35頁，星期日。喉部腫瘤、頸部外傷

喉部腫瘤破壞環(huán)杓關節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨頸部鈍挫傷也可以引起杓狀軟骨脫位當前27頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位的診斷杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進食嗆咳

直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、食道鏡、CT檢查、都是診斷環(huán)杓關節(jié)脫位的方法

環(huán)杓關節(jié)脫位治療效果與就診時間關系密切，早期治療對預后至關重要當前28頁，共35頁，星期日。當前29頁，共35頁，星期日。選用粗細適中柔軟的胃管，插入時與病人密切配合當前4頁，共35頁，星期日。全麻氣管導管不潔或感染Rosenberg在甲杓肌、環(huán)杓側肌注入肉毒素，該肌肉在一周后松弛逐漸達到頂峰，杓狀軟骨復位到正常位置。直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、食道鏡、CT檢查、都是診斷環(huán)杓關節(jié)脫位的方法當前10頁，共35頁，星期日。當前29頁，共35頁，星期日。原因可能是在術后的長期帶管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動牽拉使杓狀軟骨內收、聲帶與氣管磨擦，導致導管損傷粘膜上皮或造成脫位體外循環(huán)下動脈導管閉合術。當前4頁，共35頁，星期日。光索導引管引起AD，考慮系盲探過程中管芯直接頂撞杓狀軟骨所致。導管過粗損傷喉頭的粘膜下組織當前10頁，共35頁，星期日。當前11頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位的治療方法

杓狀軟骨復位的時機一般認為在發(fā)生脫位24～48ｈ內進行復位，復位效果較好撥動復位術時機的選擇，在越早越好的前提下，還應視患者情況靈活掌握。據報道54例10~20天后實施撥動復位術患者中，仍有48例患者一次復位成功當前29頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位的治療方法

局麻杓狀軟骨拔動術，即在間接或直接喉鏡下，拔動杓狀軟骨法治療。以2%地卡因表面麻醉下實施撥動復位術。一次局麻可實施撥動操作1～5次，如不成功待3～7ｄ后再次局麻下實施手術。

當前30頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位的治療方法

全麻患者行高頻通氣靜脈復合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。一次全麻以實施1～3次撥動復位操作為宜。間隔1周可第2次手術患者術前術后均給予適量激素及抗生素藥物，并輔以霧化吸入和咽喉部超短波理療等治療當前31頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫位的治療方法

肉毒素注射法肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復位到正常位置Rosenberg在甲杓肌、環(huán)杓側肌注入肉毒素，該肌肉在一周后松弛逐漸達到頂峰，杓狀軟骨復位到正常位置。當前32頁，共35頁，星期日。伴有糖尿病、慢性結腸炎、肢端肥大癥等患者，或長期應用類固醇激素類藥物時，應詳細詢問病史食管癌根治術等手術。伴有糖尿病、慢性結腸炎、肢端肥大癥等患者，或長期應用類固醇激素類藥物時，應詳細詢問病史Quick和Close的觀點一般被接受：底的外側角名肌突，為環(huán)杓側肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關閉聲帶麻痹：聲帶運動受喉上神經外支與喉返神經支配，尤以后者為主。食管癌根治術等手術。Quick和Close的觀點一般被接受：有多例報道發(fā)現連硬外麻下手術患者，術前安置胃管，術后出現聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，診斷為AD當前19頁，共35頁，星期日。其運動纖維支配除環(huán)甲肌以外所有喉肌，感覺纖維分布至聲門裂以下的粘膜，此外還發(fā)支參與心叢、肺叢和食管叢。當前4頁，共35頁，星期日。聲帶質量改變：如聲帶粘膜下水腫、出血，聲帶單側萎縮，喉部腫瘤破壞環(huán)杓關節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨伴有糖尿病、慢性結腸炎、肢端肥大癥等患者，或長期應用類固醇激素類藥物時，應詳細詢問病史杓狀軟骨脫位的治療方法手術固定治療法。自動復位AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動復位，原因不明部分患者失訪后，未回醫(yī)院進行治療，可能系部分脫位后，聲帶部分功能代償，發(fā)音得到改善，甚至可能自動復位當前33頁，共35頁，星期日。杓狀軟骨脫