耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)

耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)

1

第一講：

耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)展2學(xué)科地位及歷史臨床二級學(xué)科學(xué)科歷史悠久：文字記載早（先秦時代）近代發(fā)展：快速、系統(tǒng)、規(guī)模擴(kuò)大學(xué)科發(fā)展趨向分支細(xì)致，邊緣學(xué)科龐大3耳鼻咽喉頭頸外科耳科學(xué)聽力學(xué)耳顯微外科鼻科學(xué)內(nèi)鏡鼻竇外科鼻顱底外科鼻眼外科咽喉科學(xué)頭頸科學(xué)學(xué)科分支圖示4耳鼻咽喉頭頸外科主要進(jìn)展1.客觀測聽技術(shù)的研究與應(yīng)用，如聽性腦干反應(yīng)、耳聲發(fā)射。2.聲損傷、遺傳性聾、藥物性聾發(fā)病機(jī)制及其分子基礎(chǔ)。3.前庭系生理與病理研究。4.人工耳蝸技術(shù)的研究。5.變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制研究。6.鼻內(nèi)鏡及其功能性鼻竇手術(shù)的普遍開展。7.鼻咽癌、喉癌發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制與基因治療探討。8.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的研究與腭咽成形術(shù)的臨床應(yīng)用。9.喉癌功能性喉切除，頸段氣管、食管癌的切除與功能重建10.鼻眼相關(guān)手術(shù)及側(cè)顱底手術(shù)的開展，如經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇進(jìn)路行垂體瘤切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)。5鼻內(nèi)鏡磁導(dǎo)航下鼻腔蝶竇前顱底進(jìn)路垂體瘤術(shù)6鼻內(nèi)鏡磁導(dǎo)航下視神經(jīng)管減壓術(shù)7鼻內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展歷史產(chǎn)生來源：

鼻腔與鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，具有“孔小洞深”的特點。為確切了解腔隙的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，國內(nèi)外學(xué)者開始尋找適當(dāng)器械，將照明光線導(dǎo)入腔隙內(nèi)。81901年，Hirhman對膀胱鏡進(jìn)行了改良，首次經(jīng)齒槽對鼻腔和鼻竇行內(nèi)鏡檢查。

1925年，美國鼻科學(xué)者M(jìn)altz成功地應(yīng)用光學(xué)性能的內(nèi)鏡，經(jīng)下鼻道和犬齒窩對上頜竇進(jìn)行了觀察，并創(chuàng)造了鼻竇檢查(sinuscopy)一詞。1951年，英國物理學(xué)家Hopkin用玻璃纖維導(dǎo)光束傳遞冷光源進(jìn)行前端照明，同時發(fā)明了固體柱狀鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)展史920世紀(jì)80年代，美國的Kennedy與神經(jīng)放射學(xué)家Zinreich一起，改進(jìn)了冠狀位CT掃描技術(shù)，以更好地顯示鼻腔外側(cè)壁的解剖結(jié)構(gòu)，極大地提高了鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用價值和診斷水平。1986年，Kennedy在文獻(xiàn)中提出了功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的概念(functionalendoscopic

sinussurgery，F(xiàn)ESS)。10鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)構(gòu)成： 照明系統(tǒng) 光纖連接系統(tǒng) 不同角度的內(nèi)鏡裝置 攝影及錄影裝置

11鼻內(nèi)鏡優(yōu)勢：視野清晰、直視下操作、微創(chuàng)。鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)應(yīng)用

1.內(nèi)鏡下鼻腔手術(shù)。

2.內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)。

3.內(nèi)鏡下鼻-眼相關(guān)外科和顱底外科手術(shù)。12

第二講：鼻腔解剖13外鼻構(gòu)造軟骨支架：鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨；骨支架：鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突。梨狀孔：上：鼻骨；外：上頜骨額突；下：腭骨突起。外鼻軟骨外鼻側(cè)面觀14

鼻中隔構(gòu)成

鼻中隔軟骨、篩骨正中板、犁骨、上頜骨腭突鼻中隔軟骨鼻中隔軟骨篩骨正中板犁骨上頜骨腭突15鼻腔外側(cè)壁構(gòu)成：上頜骨、淚骨、鼻甲骨、篩骨內(nèi)壁、腭骨垂直板、蝶骨翼突三鼻甲、三鼻道、竇口鼻道復(fù)合體（OMC）鼻腔外側(cè)壁16

上、中、下鼻甲/鼻道的解剖學(xué)意義下鼻甲：后端距離咽鼓管咽口僅1.0~1.5cm，病理狀態(tài)下可直接影響咽鼓管開口。下鼻道：鼻淚管開口上鼻甲中鼻甲中鼻道下鼻甲下鼻道上鼻道咽鼓管咽口17

鉤突篩泡半月裂蝶竇中鼻甲中鼻甲：篩竇內(nèi)側(cè)壁標(biāo)志，中鼻甲基板為前后篩分割點中鼻道：竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatalcomplexOMC）18上鼻甲：上鼻甲后端的后上方有蝶篩隱窩，為蝶竇開口所在上鼻道：后組篩竇開口

19鼻竇解剖鼻竇額竇上頜竇篩竇蝶竇前組篩竇后組篩竇前組鼻竇后組鼻竇20蝶竇、篩竇、上頜竇在體表投影額竇、上頜竇、蝶竇在體表投影21OMC鼻淚管開口蝶竇開口額竇開口上頜竇開口前組鼻竇開口：中鼻道后組鼻竇開口：后篩：上鼻道；蝶竇：蝶篩隱窩222024/12/8MiddlemeatusInfundibulumHiatussemilunarisFrontalrecessFrontalsinusostiumBullarcellostiaOtheranteriorethmoidalcellMaxillarysinusostiumRegionalanatomy:middleturbinate;uncinateprocess;bullaethmoidalis;maxiallarysinus;frontalsinus竇口鼻道復(fù)合體及其鄰近區(qū)域解剖23

外鼻的靜脈回流途徑頸內(nèi)靜脈

面靜脈

內(nèi)眥靜脈

眼上靜脈

眼下靜脈

海綿竇

顱內(nèi)海綿竇血栓性靜脈炎形成的解剖基礎(chǔ)外鼻靜脈的回流通路面部靜脈無瓣膜，血液可雙向流動24鼻腔血管鼻腔動脈供應(yīng)系統(tǒng)頸內(nèi)動脈眼動脈篩前動脈篩后動脈勁外動脈頜內(nèi)動脈蝶腭動脈眶下動脈腭大動脈鼻后外側(cè)動脈鼻腭動脈25鼻腔神經(jīng)分布外鼻： 運動神經(jīng)：面神經(jīng) 感覺神經(jīng)：三叉神經(jīng)第一支及第二支鼻腔： 嗅神經(jīng) 感覺神經(jīng)：三叉神經(jīng)第一支及第二支 自主神經(jīng)：交感神經(jīng)：巖深神經(jīng)； 副交感神經(jīng)：巖淺大神經(jīng)。兩者在翼管 內(nèi)形成翼管神經(jīng)鼻竇：感覺神經(jīng)：三叉神經(jīng)第一支及第二支26鼻內(nèi)鏡下鼻腔解剖篩泡中鼻甲鉤突鼻中隔上頜竇開口切開的鉤突中鼻甲27前組篩竇中鼻甲基板額竇開口中鼻甲蝶竇開口蝶篩隱窩28

第三講鼻出血29局部病因：外傷：鼻和鼻竇外傷、挖鼻、用力擤鼻等。炎癥：急性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻結(jié)核等。良惡性腫瘤：血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤。其他：鼻中隔疾病，鼻腔異物。30全身病因：急性發(fā)熱性傳染?。毫鞲?、出血熱等。心血管疾?。焊哐獕骸⒊溲孕牧λソ叩?。血液?。貉巡?、白血病、再生障礙性貧血等。營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：維生素C、K或鈣缺乏等。肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱中毒：磷、汞、砷、苯等；水楊酸類藥物遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥內(nèi)分泌失調(diào)：青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期31鼻出血好發(fā)部位及好發(fā)人群Littlearea利特爾區(qū)：鼻中隔前下部的動脈區(qū)，是臨床上鼻出血最常見的部位。青少年及老年人好發(fā)。Kiesselbachplexus克氏靜脈叢：鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成。老年人多發(fā)。Woodruffnaso-nasopharyngealvenousplexus吳氏鼻-鼻咽靜脈叢：下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處。常見老年人，伴有全身其他系統(tǒng)疾病者。32鼻出血的治療一般處理：1.使之鎮(zhèn)靜，勿吞咽血液。2.查看患者生命體征：血壓、呼吸、脈搏3.仔細(xì)檢查鼻腔，明確出血部位及嚴(yán)重程度。4.大量出血疑休克者，止血同時進(jìn)行抗休克治療。鼻腔局部處理：1.小量出血：手指捏緊兩側(cè)鼻翼，冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸。2.大量出血：1%麻黃堿或0.1%腎上腺素棉片暫時止血，尋找出血部位，采用各種止血方法進(jìn)行止血。

33常用止血方法：1.鼻腔填塞：臨床常用治療手段前鼻孔填塞：明膠海綿、膨脹海綿、藻巴鈣、納吸棉后鼻孔填塞：后鼻孔塞子、后鼻孔氣囊/水囊2.燒灼法：化學(xué)燒灼：硝酸銀等，現(xiàn)臨床少用物理燒灼：電凝、激光3.血管結(jié)扎：上頜動脈、篩前動脈、上唇動脈4.血管栓塞：DSA（數(shù)字減影血管照影）34全身治療：1.鎮(zhèn)靜劑：減少出血。2.止血劑：PAMBA、立止血、止血敏等。3.維生素：維生素C、K4、P。4.嚴(yán)重者須住院觀察，必要時吸氧。5.有貧血或休克者應(yīng)糾正貧血及抗休克治療。35第四講鼻外傷36鼻骨骨折鼻竇骨折擊出性和擊入性骨折腦脊液鼻漏37鼻骨骨折診斷依據(jù)：鼻外傷史癥狀：局部疼痛、腫脹、鼻出血、皮下瘀血體征：鼻梁上段塌陷或偏斜、局部可有骨擦感/音鼻骨側(cè)位片：骨折線38鼻骨骨折治療原則：閉合性鼻骨骨折：無錯位性骨折無需復(fù)位錯位性骨折行鼻骨復(fù)位開放性鼻骨骨折：清創(chuàng)縫合及鼻骨骨折復(fù)位粉碎性骨折：縫合固定、鼻腔內(nèi)填塞等鼻中隔損傷：開放復(fù)位鼻額篩眶復(fù)合體骨折：多合并顱腦損傷，開放復(fù)位39具體治療方案：止血、清創(chuàng)縫合及預(yù)防感染等與一般外傷相同骨折復(fù)位：時間受傷后2～3小時，不要超過10天復(fù)位器械端伸入鼻腔的深度不應(yīng)超過兩側(cè)內(nèi)眥連線，以免損傷篩板復(fù)位后鼻腔內(nèi)需加填塞，以便起到支撐和止血作用內(nèi)科支持治療：止痛劑，抗生素鼻中隔血腫和膿腫的處理：早期手術(shù)清除，以免發(fā)生軟骨壞死；切口要夠大，L形切口，徹底引流；術(shù)后鼻腔填塞，以防復(fù)發(fā)；抗感染。

40腦脊液鼻漏概念：腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔。稱之為腦脊液鼻漏（cerebrospinalrhinorrhea）。外傷性腦脊液鼻漏好發(fā)部位：篩板、篩頂、額竇后壁、蝶竇隱窩41定性診斷：鼻漏是否為腦脊液？觀察鼻漏在紗布上的表現(xiàn)，痕跡的中心呈紅色而周邊清澈；鼻漏干燥后成不結(jié)痂狀；在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下流量增加；葡萄糖定量分析：含量≥1.7mmol/l。42定位診斷：判斷瘺孔的位置大致判斷：流出液體隨頭位變動改變—鼻竇單側(cè)嗅覺喪失—篩板單側(cè)視力障礙—鞍結(jié)節(jié)、蝶竇、后組篩竇三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)感覺消失—顱中窩準(zhǔn)確定位：鼻內(nèi)鏡法、椎管內(nèi)注藥法、CT腦池造影法、

X線平片等。鼻內(nèi)鏡法—準(zhǔn)確而無害，還可進(jìn)行修補(bǔ)治療43治療原則：保守治療為主，保守治療無效者考慮手術(shù)治療保守治療：20%甘露醇、高滲糖等降低顱壓；易通過血腦屏