大量輸血指導(dǎo)方案

大量輸血(shūxuè)指導(dǎo)方案

（推薦稿）

楊江存

全國大量(dàliàng)輸血協(xié)作組

陜西省人民醫(yī)院輸血科共五十二頁

目錄研究過程大量輸血指導(dǎo)方案(fāngàn)部分調(diào)研結(jié)果體外延伸研究共五十二頁目前我國大量輸血無具體的實(shí)施方案；沒有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過程檢測指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸血；許多醫(yī)院輸血過程中、輸血后不做監(jiān)測，數(shù)據(jù)不完整；憑醫(yī)生個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行；臨床醫(yī)生在大失血(shīxuè)治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥；臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象。目前(mùqián)我國大量輸血的現(xiàn)狀共五十二頁

我國:2000年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南：

規(guī)定了紅細(xì)胞(Hb＜60g/L或Hct＜0.2時(shí)可考慮(kǎolǜ)輸注）；血小板（血小板計(jì)數(shù)＜5x109/L時(shí)立即輸注）；新鮮冰凍血漿（用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注）；全血（內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀）；其他：洗滌紅細(xì)胞、普通血漿、冷沉淀等；沒有大量輸血的指導(dǎo)方案。共五十二頁

國內(nèi)外在大量輸血過程(guòchéng)中采取的方案1.英國的方案：2000年英國已建立了大量輸血指導(dǎo)方案，2006年進(jìn)行了修訂。Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss（BritishJournalofHaematology,135,634–641）大量輸血定義：24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個循環(huán)量。對嚴(yán)重情況，3小時(shí)內(nèi)失血50%或失血速度150ml/min。從指南(zhǐnán)制定的背景（定義、目標(biāo)、組織管理）、復(fù)容、科學(xué)研究、血液成分治療（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、藥物治療、DIC、大量輸血危險(xiǎn)、病人生存等方面進(jìn)行規(guī)定。提出了：Hb和Hct、血小板、凝血因子要頻繁檢測，決定血液成份的輸注。共五十二頁

美國制訂了圍手術(shù)期的輸血方案PracticeGuidelinesforPerioperativeBloodTransfusionandAdjuvantTherapies（Anesthesiology2006;105:198–208）美國麻醉協(xié)會制定，沒有對大量失血病人的輸血指征進(jìn)行充分的界定。此指南的焦點(diǎn)(jiāodiǎn)：主要應(yīng)用外科手術(shù)病人和因有創(chuàng)操作而有失血預(yù)期發(fā)生的情況，排出了冠脈搭橋和心臟手術(shù)、產(chǎn)科情況、器官移植、較大非心臟手術(shù)、有預(yù)知的血凝障礙病人手術(shù)、危急病人和不需輸血病人）共五十二頁大量輸血指導(dǎo)方案(fāngàn)形成現(xiàn)狀分析（迫切性）國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索與復(fù)習(xí)我國臨床用血相關(guān)法律文件草擬方案初稿-供討論（詢證了各醫(yī)院臨床麻醉(mázuì)醫(yī)生的建議）初稿達(dá)成一致：定稿推薦給醫(yī)院、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部，能否作為制定國家指導(dǎo)方案的基礎(chǔ)。共五十二頁共五十二頁Guangxi

6MacauHongKong711133.4.198161.2.9.10.14.15.17.1812205共五十二頁共五十二頁共五十二頁

大量輸血(shūxuè)指導(dǎo)方案內(nèi)容前言大量輸血定義大量輸血術(shù)前準(zhǔn)備與評估實(shí)驗(yàn)室檢查血液成分治療大量輸血不良事件(shìjiàn)及風(fēng)險(xiǎn)其他附表說明共五十二頁

大量輸血(shūxuè)定義大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18單位（成人）;或24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重。大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸血量大于或等于患者血容量(róngliàng)，正常成人血容量(róngliàng)約占體重的7%（兒童約占體重的8-9%）；共五十二頁通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和氧供；通過治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病、阻止出血；合理應(yīng)用(yìngyòng)血液成分糾正凝血障礙。

大量輸血(shūxuè)治療目標(biāo)共五十二頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)檢測項(xiàng)目輸血科：ABO血型鑒定(jiàndìng)、Rh（D）定型、抗體篩查、交叉配血，TEG.檢驗(yàn)科：血常規(guī)（RBC、Hct、Plts）,常規(guī)血凝實(shí)驗(yàn)（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血?dú)?，必要時(shí)檢測FDP、D–dimer。共五十二頁實(shí)驗(yàn)檢測頻率輸血紅細(xì)胞15單位后開始檢查血常規(guī)，注意血小板計(jì)數(shù)(jìshù)變化。手術(shù)過程中，每輸液輸血更換一個血容量時(shí)監(jiān)測一次血常規(guī)、血凝指標(biāo)?？鼓委熁蛎恳淮胃深A(yù)治療后監(jiān)測血凝指標(biāo)，指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效血液成分輸注。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)共五十二頁當(dāng)輸血量大于等于1-1.5個血容量后，對傳統(tǒng)的血凝實(shí)驗(yàn)及血?dú)庖鶕?jù)患者病情每隔1-2小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)情況，隨時(shí)修正治療方案。有條件的醫(yī)院應(yīng)用(yìngyòng)血栓彈力圖（TEG）能更迅速的提供凝血分析結(jié)果和血小板計(jì)數(shù)，指導(dǎo)成分治療。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)共五十二頁血容量(róngliàng)恢復(fù)維持組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要務(wù)，防止發(fā)生因血容量不足(bùzú)而進(jìn)一步導(dǎo)致的致命性的多器官衰竭。液體復(fù)蘇時(shí)推薦建立快速有效的靜脈通路。共五十二頁在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要，在出血控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇（血壓保持(bǎochí)在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因?yàn)槌鲅恢沟幕颊咻斎脒^多的晶體液會進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率。低體溫增加了器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，因此患者復(fù)蘇的同時(shí)注意患者保溫及液體血液加溫后輸入.血容量(róngliàng)恢復(fù)共五十二頁血液(xuèyè)成分治療創(chuàng)傷患者(huànzhě)接受大量輸血，早期高比例的FFP、血小板輸注已經(jīng)顯示可以提高患者(huànzhě)的生存率，且降低RBC的輸注量。激進(jìn)的成分輸血比例甚至達(dá)到RBCs：FFP：platelets為1:1:1，并且在患者大量失血時(shí)盡早給予，無需等待實(shí)驗(yàn)室檢查和輸入超過人體一個血容量時(shí)再輸注血漿和血小板。共五十二頁大量輸血提供的血液制品為：紅細(xì)胞懸液（RBCs）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板懸液和凝血因子懸液（纖維蛋白(xiānwéidànbái)原制劑、冷沉淀、rFⅦ）和輔助藥物。輸血器的使用，至少應(yīng)在紅細(xì)胞輸注12小時(shí)內(nèi)更換輸血器及輸血小板之前更換（血小板輸注采用新的輸血器）。血液(xuèyè)成分治療共五十二頁

懸浮紅細(xì)胞（pRBC）作用：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，但它不用于擴(kuò)容(kuòrónɡ)。紅細(xì)胞也可以通過血小板邊緣化促成止血，因此大失血時(shí)紅細(xì)胞及時(shí)輸注至關(guān)重要。共五十二頁輸注時(shí)機(jī)：紅細(xì)胞輸注多在失血30%時(shí)進(jìn)行，失血量超過40%要立即輸血，否則生命受到威脅。Hb>100g/L時(shí)很少輸入紅細(xì)胞，但當(dāng)<70g/L時(shí)幾乎常常用，Hb中間水平的是否用紅細(xì)胞應(yīng)根據(jù)病人的危險(xiǎn)程度及并發(fā)癥決定。我們的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)數(shù)據(jù)表明，大量輸血時(shí)，Hb基本維持在70g/L左右,Hct在0.28-0.3左右

懸浮(xuánfú)紅細(xì)胞（pRBC）共五十二頁紅細(xì)胞輸注量：大量輸血時(shí)，對心肺功能良好者，Hb維持在80g/L-100g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。實(shí)驗(yàn)室檢測：血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積應(yīng)頻繁測定，但是在緊急狀態(tài)紅細(xì)胞血紅蛋白水平是難以反應(yīng)(fǎnyìng)失血狀態(tài)的。通常情況下失血常常估計(jì)不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血。

懸浮(xuánfú)紅細(xì)胞（pRBC）共五十二頁

新鮮冰凍(bīngdòng)血漿（FFP）作用

新鮮冰凍血漿主要用于：多種凝血因子缺乏，急性活動性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷；大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋；抗華法令治療；糾正已知的凝血因子缺乏。應(yīng)用時(shí)機(jī)

大量輸血時(shí)，為降低患者(huànzhě)死亡率，對輸血超過3-5個單位紅細(xì)胞懸液時(shí)早期應(yīng)用。輸注紅細(xì)胞懸液4u~10u，加輸注新鮮冰凍血漿，

且RBCs:FFP比值為1：1;輸注RBCs10u以后，RBCs:FFP比值為1.5:1；24小時(shí)內(nèi)，輸注紅細(xì)胞總量：血漿總量為1:1~2:1。共五十二頁血漿的用量美國麻醉學(xué)會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨(dú)FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足(bùzú)，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。

新鮮(xīnxiān)冰凍血漿（FFP）共五十二頁實(shí)驗(yàn)室檢測：凝血功能的頻繁檢測至關(guān)重要。大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低，臨界點(diǎn)是1.0g/L大約失血150%。接著其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%。當(dāng)APTT和PT延長至正常值1.5倍時(shí)增加了臨床凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)。血栓彈力圖與傳統(tǒng)(chuántǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估凝血狀態(tài)，因此TEG的應(yīng)用已被最近的國際方案優(yōu)先推薦。

新鮮冰凍(bīngdòng)血漿（FFP）共五十二頁血小板懸液（PCs）作用：止血。應(yīng)用時(shí)機(jī)：預(yù)防性的血小板輸注：專家一致意見，血小板的數(shù)量(shùliàng)在急性出血的病人不能低于50×109/L。50×109/L這一血小板數(shù)值也可以預(yù)期大約2倍的血容量通過液體或者紅細(xì)胞進(jìn)行了置換。但存在明顯的個體差異，有些患者血小板數(shù)量在75×109/L時(shí)出現(xiàn)持續(xù)出血，因此應(yīng)該規(guī)定一個安全邊界以確保血小板水平不低于這個關(guān)鍵性的止血點(diǎn)（中樞神經(jīng)損傷建議維持在100×109/L以上）；治療性的血小板輸注：活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者。共五十二頁血小板計(jì)數(shù)為75×109/L時(shí)作為血小板安全邊界關(guān)鍵性的止血點(diǎn)。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)提示血小板計(jì)數(shù)＜75×109/L時(shí)，如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，必須血小板干預(yù)輸注。大量輸血(shūxuè)，紅細(xì)胞輸注大于18單位時(shí)應(yīng)該輸注血小板懸液以維持血小板的安全邊界止血點(diǎn)（實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)未提供）血小板懸液（PCs）共五十二頁血小板用量：現(xiàn)代(xiàndài)止血復(fù)蘇程序，它著眼于早期凝血功能障礙的糾正與改善患者生存率，早期高比例的FFP、血小板可以提高患者的生存率，且降低RBCs的輸注量。目前推薦使用RBCs:FFP:血小板的比例為1:1:1（紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，1u血漿為100ml,1u手工分濃縮血小板懸液為200ml全血制備，而機(jī)采血小板懸液為10u)。血小板懸液（PCs）共五十二頁實(shí)驗(yàn)室檢測：

血小板稀釋性減少為大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，頻繁檢測血常規(guī)血小板數(shù)值，同時(shí)要求（請求）血液(xuèyè)中心能提供足量的血小板以達(dá)到有效的數(shù)量。血小板懸液（PCs）共五十二頁冷沉淀(Cryoprecipitate)

重組(zhònɡzǔ)活化VII因子（rFVIIa）主要作用：糾正纖維蛋白原和Ⅷ因子缺乏，如纖維蛋白原濃度＞150mg/dl時(shí)不必輸注冷沉淀。應(yīng)用時(shí)機(jī)(shíjī)：有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度＜80-100mg/dl者；大量輸血發(fā)生微血管出血病人；先天性纖維蛋白原缺乏者；血友病A及血管性血友?。╲onWillebrand）出血的病人。用量：每單位冷沉淀含150-250mg纖維蛋白原及Ⅷ因子80-100u，可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充冷沉淀。共五十二頁大量(dàliàng)輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn)凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血低體溫酸堿代謝紊亂輸血相關(guān)急性肺損傷其他大量(dàliàng)輸血不良事件共五十二頁部分(bùfen)研究結(jié)果共五十二頁共五十二頁共五十二頁共五十二頁共五十二頁共五十二頁共五十二頁共五十二頁Log-rankp=0.000days302520151050Survival1.00.80.60.40.20.040-30-3925-2920-2415-1910-145-90-4RBCtransfusiontimepoints共五十二頁共五十二頁體外延伸研究（體外血液(xuèyè)稀釋，三種血液(xuèyè)成分補(bǔ)充）共五十二頁共五十二頁共五十二頁紅細(xì)胞止血功能(gōngnéng)研究（TEG、涂片，流式細(xì)胞）懸浮紅細(xì)胞冷藏保存血小板功能損傷其他(qítā)共五十二頁西北地區(qū)：陜西省人民醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院西安交大第二(dìèr)附屬醫(yī)院延安大學(xué)附屬醫(yī)院

西安市紅會醫(yī)院華南地區(qū)：深圳市人民醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院華東地區(qū)：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院研究(yánjiū)團(tuán)隊(duì)共五十二頁華北地區(qū)：山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

河北醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院華中地區(qū)：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院