婦幼保健院病歷質量管理措施

婦幼保健院病歷質量管理措施婦幼保健院病歷質量管理制度第一章總則為提高婦幼保健院病歷的質量，保障患者的權益，促進醫(yī)療質量的提升，依據相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要文書，反映醫(yī)療活動的真實情況，對患者的診療、管理及醫(yī)療糾紛的處理具有重要意義。第二章目標與適用范圍本制度的目標在于規(guī)范病歷書寫，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。適用于本院所有醫(yī)療工作者，包括醫(yī)生、護士及其他相關工作人員。所有涉及病歷書寫和管理的環(huán)節(jié)均應遵循本制度。第三章病歷書寫規(guī)范病歷書寫應遵循以下原則：1.準確性：病歷內容必須真實、準確地反映患者的病情和治療過程，記錄應客觀、不偏不倚。2.完整性：病歷應包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療計劃等重要內容，缺一不可。3.及時性：病歷應在醫(yī)療活動結束后及時完成，原則上應在24小時內完成書寫，確保信息的時效性。4.規(guī)范性：書寫應使用統(tǒng)一的規(guī)范化術語，避免使用模糊不清的語言。病歷記錄應采用藍、黑色墨水書寫，字跡工整、清晰，避免涂改和涂抹。第四章病歷管理流程病歷管理工作包括以下幾個環(huán)節(jié)：1.病歷的收集與整理：各科室應指定專人負責病歷的收集與整理，確保病歷的完整性與及時歸檔。2.病歷的審核：病歷書寫完成后，需由科室主任或指定醫(yī)生進行審核，審核內容包括病歷的完整性、準確性及書寫規(guī)范性。3.病歷的歸檔：審核合格的病歷應按規(guī)定時間整理歸檔，歸檔過程中應確保病歷的安全和完整，避免遺失和損毀。4.病歷的保存：病歷應妥善保存，保存期限應符合國家和地方的相關規(guī)定，確保在保存期內能夠隨時查閱。第五章病歷的查閱與使用病歷查閱應遵循以下原則：1.權限管理：病歷查閱僅限于與患者診療相關的醫(yī)務人員，其他人員需經患者同意或醫(yī)院批準方可查閱。2.保密制度：查閱病歷時應嚴格遵循患者隱私保護原則，嚴禁泄露病歷內容。3.記錄與反饋：查閱病歷的人員需在查閱記錄本上簽名，記錄查閱時間和目的，以備后續(xù)追溯。第六章病歷質量的監(jiān)督與評估病歷質量的監(jiān)督與評估包括以下幾個方面：1.定期檢查：醫(yī)院質量管理部門應定期對病歷進行抽查，檢查內容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性及及時性。2.質量反饋：檢查結果應及時反饋給相關科室，并提出整改意見，確保問題得到有效解決。3.考核機制：將病歷質量納入科室及個人的績效考核，激勵醫(yī)務人員重視病歷書寫，提高病歷質量。第七章病歷的整改與改進針對病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室應制定整改措施，具體包括：1.問題匯總：對檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷問題進行匯總，分析問題產生的原因。2.整改計劃：制定針對性的整改計劃，明確責任人和整改時限，確保整改措施落實到位。3.效果評估：整改完成后，醫(yī)院質量管理部門應對整改效果進行評估，確保問題得到有效解決。附則本制度由醫(yī)院質量管理部門負責解釋，自頒布之日起實施。醫(yī)院應定期對本制度進行評估和修訂，以適應