護理記錄和交接規(guī)范制度

護理記錄和交接規(guī)范制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本規(guī)章制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院護理記錄和交接的工作流程，保證患者的安全和質量，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。本規(guī)章制度依據(jù)國家有關法律法規(guī)和醫(yī)院制度進行訂立。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部科室的護理部門。第三條定義護理記錄：指護士對患者護理過程、察看結果和護理措施進行書面記錄的活動。交接：指護士之間在不同班次之間進行患者護理情況溝通與交接的過程。第二章護理記錄規(guī)范第四條護理記錄要求護理記錄應依據(jù)患者的具體情況進行全面、準確及時的記錄。護理記錄應依照規(guī)定的格式進行填寫，包含患者信息、護理日期和時間、護士簽名等。護理記錄內容應包含但不限于：患者基本情況、診斷情況、生命體征、護理察看結果、護理措施和效果、藥物使用情況等。護理記錄中禁止使用庸俗、羞辱性語言，嚴禁編造、隱瞞護理情況。病例中敏感信息的記錄應遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和政策。第五條護理記錄書寫要求護理記錄應使用工作臺供應的規(guī)定格式的紙質病歷本，書寫應工整、清楚、不得使用涂改液。單獨一張護理記錄紙只能記錄一位患者的護理情況，不得混合多位患者的記錄。護理記錄應緊密貼合患者實際情況，不得濫用縮寫或術語，如有使用應標明解釋。第六條護理記錄查房要求護理查房應由負責的主治醫(yī)生或護士長負責，定期對護理記錄進行檢查和審核。查房應及時發(fā)現(xiàn)和矯正護理記錄中存在的問題，進行必需的增補和改正。查房結果應及時反饋給護士，以便及時整改。第七條護理記錄保密要求全部的護理記錄都應依照有關保密的法律法規(guī)進行保密，不得隨便透露患者的個人信息。未經(jīng)患者或患者家屬同意，護理記錄不得供應給除醫(yī)院內部相關人員外的任何其他人員查閱。第三章交接規(guī)范第八條交接范圍交接內容包含但不限于：患者的基本情況、診斷情況、生命體征、護理察看結果、護理措施和效果、藥物使用情況等。交接還應包含病情變動、緊要醫(yī)囑、特殊工作布置等緊要信息的傳遞。第九條交接時間和方式交接應在每個班次開始和結束時進行，確保信息的順利傳遞。交接可以采用面對面、書面、電子等方式進行。第十條交接要求交接時，應核對患者的身份信息，確保信息傳遞的準確性。交接時，應認真、準確地描述患者的病情變動和護理措施效果，不得隨便省略或虛假。交接時，應重點強調患者的安全事項和護理重點，明確交接責任。交接時，應記錄下接班護士的姓名、時間，以便追溯和問題解決。第十一條交接記錄交接應依照規(guī)定的格式進行書面記錄，包含接班和交班時間、護士的姓名、交接內容等。交接記錄應及時準確，書寫規(guī)范，不得隨便涂改或竄改。第十二條交接時限對于病情穩(wěn)定的患者，交接應在30分鐘內完成。對于病情較為多而雜或臨床變動較大的患者，交接應在60分鐘內完成。第四章督導和考核第十三條督導機制護理部門應設立定期督導機制，對護理記錄和交接情況進行監(jiān)督和引導。督導人員應及時發(fā)現(xiàn)和矯正護理過程中的問題，提出改進建議。第十四條考核內容護理記錄和交接情況應成為護士績效考核的緊要內容之一、護士的護理記錄和交接情況應作為醫(yī)院質量考核的緊要依據(jù)。第十五條考核結果考核結果將納入護士個人檔案，作為晉升、聘用和獎懲的緊要參考依據(jù)。對于考核不合格或存在違規(guī)行為的護士，將進行相應的矯正和處理。第五章附則第十六條相關制度本規(guī)章制度與醫(yī)院的其他相關規(guī)章制度相全都，并有必需的增補和解釋。凡涉及本規(guī)章制度未能解決的事項，將依據(jù)