護理病歷與護理記錄管理制度

護理病歷與護理記錄管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院的護理病歷與護理記錄的管理，確保護理病歷和護理記錄的真實、準確、完整，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。本制度依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部從事護理工作的醫(yī)護人員，包含住院部、急診科、手術(shù)室等各個護理工作崗位。第三條術(shù)語定義護理病歷：指記錄患者護理過程、護理察看和評估結(jié)果等信息的文書。護理記錄：指護理人員對患者護理過程、護理察看和評估結(jié)果等內(nèi)容進行記錄的文書。第四條責任及管理醫(yī)院設(shè)立護理病歷與護理記錄管理部門，負責訂立護理病歷與護理記錄管理的具體工作方案，并監(jiān)督實施。醫(yī)院各科室設(shè)立護理病歷與護理記錄管理崗位，負責本科室護理病歷與護理記錄的管理工作。第二章護理病歷管理第五條編寫要求護理病歷應(yīng)當依照醫(yī)院訂立的格式編寫，包含患者基本情況、入院護理評估、護理計劃與實施、護理察看和評估結(jié)果等內(nèi)容。護理病歷應(yīng)當實名錄入，包含填寫護士姓名和日期，并用規(guī)范的書寫形式記錄。護理病歷應(yīng)當及時、準確、完整地反映患者的護理情況，包含護理操作、用藥情況、護理察看結(jié)果等內(nèi)容。護理病歷應(yīng)當符合醫(yī)學倫理和保密要求，禁止含有羞辱、鄙視、泄露患者隱私等欠妥內(nèi)容。第六條修改和增補護理病歷如需修改和增補，必需注明修改和增補的原因，并由護理人員本人親筆簽名和日期。護理病歷的修改和增補應(yīng)當及時進行，避開耽擱患者護理和醫(yī)療決策。修改和增補后的護理病歷應(yīng)當與原始記錄保持連續(xù)，不得遺漏。第七條病歷歸檔完成的護理病歷應(yīng)當依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔程序進行整理和歸檔。護理病歷的歸檔應(yīng)當依照時間次序排列，并注明歸檔日期和經(jīng)辦人員。歸檔的護理病歷應(yīng)當妥當保管，并定期進行備份和存檔。第三章護理記錄管理第八條記錄要求護理記錄應(yīng)當以醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)為重要形式，并可輔以紙質(zhì)記錄。護理記錄應(yīng)當實時進行，全面反映患者的護理過程、護理察看和評估結(jié)果等內(nèi)容。護理記錄應(yīng)當依照醫(yī)院的標準化術(shù)語和規(guī)范進行記錄，不得使用模糊籠統(tǒng)的描述或缺乏客觀依據(jù)的表述。第九條整理和歸檔完成的護理記錄應(yīng)當及時整理，確保記錄的次序、完整和準確。護理記錄的歸檔應(yīng)當依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔程序進行，包含整理、分類、蓋章等環(huán)節(jié)。歸檔的護理記錄應(yīng)當妥當保管，并定期進行備份和存檔。第十條記錄的查閱與授權(quán)護理記錄只能由授權(quán)人員進行查閱，未經(jīng)授權(quán)人員允許，任何人不得隨便查閱或泄露記錄內(nèi)容。授權(quán)查閱護理記錄的人員應(yīng)當簽署相關(guān)文件，明確記錄目的和使用范圍，并承當對記錄內(nèi)容的保密責任?；颊哂袡?quán)要求查閱本身的護理記錄，醫(yī)院應(yīng)當依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以患者合理的回應(yīng)。第四章監(jiān)督與管理第十一條日常監(jiān)督醫(yī)院護理病歷與護理記錄管理部門應(yīng)當定期對各科室的護理病歷與護理記錄進行檢查與評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改?？剖易o理病歷與護理記錄管理崗位應(yīng)當加強對本科室的護理病歷與護理記錄的監(jiān)督和管理，保證質(zhì)量。第十二條違規(guī)處理對于有意竄改、虛假記錄護理病歷和護理記錄的護理人員，將予以相應(yīng)的紀律處分，包含但不限于警告、記過、記大過、辭職和解雇等。對于因管理不善導致護理病歷和護理記錄丟失、損壞或泄露的責任人員，應(yīng)當追究其相應(yīng)的管理責任。第十三條報告與督導醫(yī)院護理病歷與護理記錄管理部門應(yīng)當定期向醫(yī)務(wù)部門、護理部門以及上級主管部門報告護理病歷與護理記錄的管理情況。醫(yī)院護理病歷與護理記錄管理部門應(yīng)當定期組織督導檢查，對護理病歷與護理記錄的管理進行評估。第五章附則第十四條本制度解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院護理病歷與護理記錄管理部門全部。第十五條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，同時廢止之前的相關(guān)制度和規(guī)定。第十六條修訂程序本制度的修訂由醫(yī)院護理病歷與護理記錄管理部門進行，修訂后應(yīng)重新發(fā)布并通知全體醫(yī)護人員。修訂的內(nèi)容應(yīng)當依照規(guī)章